張潔　仇盛蕾

[摘要] 目的 運用回顧性研究方法研究慢性心衰患者的中醫(yī)證候要素分布特征。 方法 采用回顧性調(diào)查的方式，提取慢性心衰患者的證侯要素，采集心衰患者的性別、年齡及心功能等相關信息，對各證侯要素分布規(guī)律及其在不同性別、年齡及心功能中分布的差異進行統(tǒng)計學分析。 結果 研究共提取病位類證素5種，分別為心、肺、腎、脾、肝，出現(xiàn)頻次合計576次，構成比39.61%，在各級心功能中出現(xiàn)頻次構成比由大到小排列均為心>肺>腎>脾>肝，其分布構成比均具有顯著性差異；病性類證素12種，其中氣虛、陽虛、陰虛、痰濁、水飲、血瘀是心衰的基本病性要素，按各證素出現(xiàn)頻次所占百分比由高到低排列為氣虛234次（26.65%）、痰濁159次（18.10%）、血瘀131次（14.92%）、水飲106次（12.07%）、陰虛105次（11.96%）、陽虛69次（7.86%），6種基本證素在不同性別和不同心功能心衰患者中的分布均具有顯著性差異。 結論 隨著心衰病情的發(fā)展，心衰的病位是動態(tài)變化的，其由心→心肺→心肺脾腎。心衰的證候多為虛實夾雜，出現(xiàn)以痰濁、水飲、血瘀等實證類證素占比例增大時，病情相對較輕；而以氣虛、陰虛或陽虛等虛證類證素占比例加大時，病情多較重。通過分析慢性心衰中醫(yī)證候要素分布特征，可為慢性心衰證候的標準化研究提供依據(jù)及參考。

[關鍵詞] 慢性心力衰竭；中醫(yī)證候；證候要素；分布特征

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）07-0103-04

[Abstract] Objective To study the distribution characteristics of TCM syndromes in patients with chronic heart failure by retrospective study. Methods A retrospective survey， in patients with chronic heart failure syndrome factor extraction collected information related to heart failure patients gender， age and cardiac function， of each syndrome factor distribution and difference in different gender， age and heart function in the distribution of statistical analysis. Results A total of extraction disease syndromes（5， heart， lung， kidney， spleen， liver， respectively， frequency of occurrence of a total 576 times， constituent ratio 39.61%； in all levels of cardiac function in frequency than arranged in order from big to small are heart>lung>kidney>spleen>liver. The distribution of constituent ratio were significant differences. Disease of syndrome elements in 12 kinds， including Qi deficiency， Yang deficiency， yin deficiency， phlegm， drink water， blood stasis is basic disease factor for heart failure， according to the prime frequency percentage from high to low order to Qi deficiency and 234（26.65%）， phlegm 159（18.10%）， blood stasis 131（14.92%）， drinking water， 106（12.07%）， yin deficiency with 105 times （11.96%）， deficiency of Yang 69 （7.86%）， 6 kinds of basic card prime distribution in different gender and cardiac function of heart failure patients has significant difference. Conclusion With the development of heart failure， the position of heart failure is dynamic， and it is composed of heart， heart， lung， heart， lung， spleen and kidney. Heart failure syndrome multi for the actual situation inclusions， appear to phlegm， water retention， blood stasis and other empirical evidence） proportion increased， the condition is relatively light； and with Qi deficiency， yin deficiency or yang deficiency syndrome element proportion is increasing， the condition is serious. By analyzing the distribution characteristics of TCM Syndromes of chronic heart failure， this study can provide the basis and reference for the standardization of chronic heart failure syndrome.

[Key words] Chronic heart failure； TCM syndrome； Syndrome element； Distribution characteristics

心力衰竭（簡稱心衰）是在原有心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征，其臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限）及液體潴留（肺淤血和外周水腫），也是各種心臟疾病嚴重的終末階段[1]。目前我國正在邁入老年社會的過程中，心衰作為一種嚴重影響老年人壽命和生活質(zhì)量的常見疾病，有相當高的發(fā)病率和病死率[2]，是我國心血管病領域重要的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)文獻古代中無心力衰竭的病名，其中“心水”、“喘證”、“水腫”、“心痹”等與心力衰竭有關。《素問·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者，循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也[3]?！逼渲姓撌稣J為心衰的喘咳、水腫，不能平臥多因腎虛不能制水所致，后世醫(yī)家多宗此說。近年來中醫(yī)辨證論治心衰，包括頑固性心衰已取得很好的療效。但是中醫(yī)對心衰的辨證方法和證候分類方法比較復雜，臨床研究中缺乏統(tǒng)一的標準與依據(jù)，使臨床醫(yī)生難以很好地學習與掌握，限制了中醫(yī)辨證治療心衰的進一步發(fā)展。本研究采用回顧性調(diào)查的方式對慢性心衰患者證候要素分布規(guī)律進行分析，從不同角度揭示慢性心衰患者證候要素特征，從而擴展臨床辨證思路，并可為慢性心衰中醫(yī)證候標準化研究提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年l月～2015年1月間在我院心內(nèi)科住院、臨床確診為慢性心衰的314例患者。其中男143例，女171例；年齡最大90歲，年齡最小28歲，平均（72.8±8.9）歲；其中男性平均（72.8±8.9）歲，女性平均（72.9±8.9）歲；心功能Ⅱ級76例，Ⅲ級111例，Ⅳ級127例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]心衰的定性與定量診斷標準；心功能分級參照美國紐約心臟病學會（NYHA）1982年標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)證候類型診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》2002年版，對于病例中出現(xiàn)的但《中藥新藥臨床研究指導原則》中未涉及到的證候類型，參考國家技術監(jiān)督局1997年發(fā)布的《中華人民共和國國家標準》的《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[5]中氣虛證、陽虛證、血瘀證、痰濁證、水飲證、陰虛證、寒凝證、血虛證、火熱證、濕困證、水停證、氣滯證的診斷標準。

1.2.3 納入標準 心功能Ⅱ～Ⅳ級的輕、中、重度慢性心衰患者為研究對象；符合心衰診斷者，納入研究病例；年齡>18周歲的成年人；選擇患者入院時的證候作為證候要素提取節(jié)點。

1.2.4 排除標準 合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及惡性腫瘤等嚴重原發(fā)性疾??；病歷資料中醫(yī)癥狀記載不詳細，無法進行中醫(yī)證候再判定。

1.3 研究方法

1.3.1 信息采集 采用回顧性的調(diào)查方式進行信息采集，調(diào)查工具使用《心衰病人病例回顧性調(diào)查表》（CRF表），搜集心衰患者的中醫(yī)證候、四診及其他相關信息。

1.3.2 中醫(yī)證候的再判定及名稱的規(guī)范 根據(jù)調(diào)查表資料，依據(jù)心衰中西醫(yī)診斷標準進行證候的再判定，并對證侯名稱進行規(guī)范，如將心絡瘀阻、瘀阻心脈規(guī)范為心脈瘀阻，將痰瘀阻絡、痰瘀互阻規(guī)范名稱為痰瘀互結。

1.3.3 中醫(yī)證候要素的提取 根據(jù)第7版教材《中醫(yī)診斷學》[6]中證候定義，依據(jù)《國標——中醫(yī)臨床診療術語證候部分》，并參考《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[7]及張志斌等[8]對證候要素的研究，將證侯類型分解為證侯要素，如將心腎陽虛分解為病位類證素“心、腎”和病性類證素“陽虛”。

1.4 統(tǒng)計學方法

構建《心衰病人病例回顧性調(diào)查表》的Access數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，將數(shù)據(jù)庫導出為SPSS格式，應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對患者的一般情況、中醫(yī)證候的分布采用描述性分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究共提取出17種證素，總頻次為1454次。

2.1 病位類證素分布

研究共提取病位類證素5種，合計頻次576次，按各證素出現(xiàn)頻次所占百分比由高到低排列為心>肺>腎>脾>肝。各證素在不同性別及年齡段患者中分布無顯著性差異（P>0.05）。

2.1.1 組合分布 心衰的病位主要在心，可涉及其他臟腑，其分布特點可由證素的組合來體現(xiàn)。研究共得出10種心衰病位證素組合，其中單病位1種，兩病位組合3種，三病位組合4種，四病位組合2種。其中心、心+肺病位組合構成比最高。

2.1.2 各級心功能中分布 構成比由大到小排列均為心>肺>腎>脾，在不同心功能分級之間的分布均有顯著性差異（P<0.05）。在所有心功能分級中，心和肺出現(xiàn)頻次均較其他臟器多；在心功能Ⅱ級和Ⅲ級中，脾和腎出現(xiàn)頻次偏少，在心功能Ⅳ級時出現(xiàn)頻次增多；隨著心衰惡化，也就是隨著心功能分級增高，腎的出現(xiàn)頻次是逐漸增加的，而心和脾是先減少后增加，肺是先增加后減少。

2.2 病性類證素分布

本研究共提取病性類證候要素12種，合計頻次878次。其中氣虛、痰濁、血瘀、水飲、陰虛、陽虛6種證素出現(xiàn)頻次百分比均在5%以上，此6種證素合計頻次804次，百分比達91.4%，為心衰的基本病性類證素。

2.2.1 組合分布 本研究共得出44種證素組合，其分布為：單證素1種，兩證素組合14種，三證素組合22種，四證素組合7種；各證素組合中均有氣虛、痰濁、血瘀、水飲、陰虛、陽虛6種證素分布。

2.2.2 不同性別及年齡中的分布 在男性患者，所有病性類證素合計頻次457次，6種證素出現(xiàn)頻次及構成比由多到少依次為氣虛132次（28.88%）>痰濁89次（19.47%）>血瘀79次（19.29%）>水飲75次（16.41%）>陰虛45次（9.85%）>陽虛37次（8.1%）；在女性患者，所有病性類證素合計頻次347次，6種證素分布由多到少依次為氣虛102次（29.39%）>痰濁70次（20.17%）>陰虛60次（17.29%）>血瘀52次（14.99%）>陽虛32次（9.22%）>水飲31次（8.93%）。6種基本證素在不同性別的心衰患者中分布總體具有顯著性差異（P=0.003）。各病性類證素在各年齡段心衰患者中分布無顯著性差異（P=0.081>0.05）。

2.2.3不同心功能分級中的分布 心功能Ⅱ級患者病性類證素合計頻次145次，6種證素出現(xiàn)頻次及構成比由多到少依次為痰濁53次（36.55%）>水飲38次（26.21%）>血瘀20次（13.79%）>氣虛19次（13.1%）>陰虛9次（6.21%）>陽虛6次（4.14%）；心功能Ⅲ級患者合計頻次298次，6種證素出現(xiàn)頻次及構成比由多到少依次為氣虛92次（30.87%）>痰濁69次（23.15%）>血瘀59次（19.8%）>水飲37次（12.42%）>陰虛31次（10.4%）>陽虛10次（3.36%）；心功能Ⅳ級患者合計頻次361次，6種證素出現(xiàn)頻次及構成比由多到少依次為氣虛123次（34.07%）>陰虛65次（18.01%）>陽虛53次（14.68%）>血瘀52次（14.4%）>痰濁37次（10.25%）>水飲31次（8.59%），各證素在心功能Ⅱ級和Ⅲ級之間（P=0.000）、Ⅲ級和Ⅳ級（P=0.000）、Ⅱ級和Ⅳ級（P=0.000）心衰患者中的分布均具有顯著性差異。隨著心功能的惡化，心衰的證候是由實證到虛證逐漸轉(zhuǎn)化的。

3 討論

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的核心。既往對心衰的辨證分型各家報道極不一致，多數(shù)報道分36個證型，最多達10個證型，紛雜不統(tǒng)一的辨證分型不利于臨床應用和研究[9]。多數(shù)研究缺乏對證候的分析及分布規(guī)律的總結，而證候?qū)嵸|(zhì)研究的最終目的是為了揭示中醫(yī)理論實質(zhì)，使中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學科學融為一體。因此既定的證型標準因?qū)嶋H臨床應用時的局限性而難以被普遍應用，期待既規(guī)范又能夠符合臨床實際、代表本病復雜病機的辨證標準體系。

證候要素（證素）主要指辨證所確定的病性與病位，是構成證名的要素。證素為基本的診斷單元而非疾病的分類綱領，證素可有一定的組合規(guī)則，某些證素間可有重疊涵蓋關系[10]。證候要素是組成證候的最小單元，而且每一個證候要素都有不同于其他要素的特異性癥狀[11]。證候要素能夠簡明扼要地反映疾病的病位和病性特征，便于醫(yī)生靈活地組合成符合患者實際情況的證候診斷，因此將證候要素的優(yōu)勢應用到慢性疾病的規(guī)范化診療探索當中，非常有意義[12]。

本研究提取出心衰的病位類證素5種，分別為心、肺、腎、脾、肝，隨著心功能的惡化，即隨著心衰病情的進一步發(fā)展，心衰的病位是動態(tài)變化的，其由心→心肺→心肺脾腎。研究結果體現(xiàn)“五臟相關”的特點，這與鄧鐵濤教授提出“五臟皆致心衰，非獨心也”相一致[13]。五臟的功能失調(diào)都可影響心衰的發(fā)生發(fā)展，心衰的主要病位在心，心為五臟六腑之大主，心的氣血陰陽衰竭，會危及其他臟器的氣血陰陽氣化升降出入失常，導致內(nèi)邪（痰、濕、飲、瘀）產(chǎn)生，內(nèi)邪會反過來影響心及其他臟器的功能活動，進一步加重心衰。研究提取了心衰的主要病性類證素6種，分別為氣虛、陰虛、陽虛、痰濁、水飲和血瘀，由提取出的證素可體現(xiàn)心衰病機為本虛標實，本虛主要是氣虛、陰虛、陽虛，標實主要是痰濁、水飲、血瘀。這結果與文獻報道相一致[14，15]。心衰早期的主要表現(xiàn)為心氣不足，進而導致氣虛，運行無力則會導致血液瘀滯不暢通，形成氣虛血瘀，進而導致血液流通不暢，反之則會阻滯患者的氣機，使氣機發(fā)生郁滯，進而形成氣滯血瘀，不僅加重患者的血瘀狀況，還會損傷患者的心氣，使心氣更加虛弱，加劇血瘀狀況。在血瘀形成之后，如若不能及時進行化解，則易產(chǎn)生痰濁水飲，在《血證論》中有明確說明：血積既久則亦化為痰水。若痰濁水飲的發(fā)生建立在氣虛陽虛血瘀上時，則會產(chǎn)生痰瘀互結的癥狀，加重心力衰竭的發(fā)展，使其形成痼疾，并且會反復纏綿，難以消除其病勢[16]。

從病性類證素在不同心功能分級中的分布可以看出，心衰的證候是動態(tài)變化的，心功能Ⅱ級患者痰濁、水飲、血瘀等實證類證素占比例較大，心功能Ⅲ級實證類證素與虛證類證素所占比例相當，而在心功能Ⅳ級患者中，氣虛、陰虛或陽虛等虛證類證素占比例較大。心衰患者氣虛日久，耗傷人體精血津液，出現(xiàn)陰虛的癥狀，隨著疾病的發(fā)展，累及心陽，出現(xiàn)心陽生化不足或耗散過度，進而在心衰的后期，陽虛的癥狀體征較明顯[17，18]。

以“證素辨證”的新體系，目的在于揭示辨證的普遍規(guī)律、實質(zhì)與特點，為把握靈活復雜的辨證方法找到執(zhí)簡馭繁的要領。這一新體系可涵蓋以往諸種辨證方法的實質(zhì)內(nèi)容，更符合臨床辨證的思維原理。本研究發(fā)現(xiàn)17種證候要素即可覆蓋與上述72種證型相同的314例心衰患者的全部證候信息。所以對于較繁雜的證候系統(tǒng)而言，證素不僅分類簡單，容易掌握，而且較少的證素可提供疾病大部分證候信息，令使用者有很大的自由掌握空間，并符合患者個體差異，我們將進一步對證候要素進行系統(tǒng)及規(guī)范化的研究，期待早日建立以證候要素為基本單位的辯證方法新體系。

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（收稿日期：2015-12-15）