葉文君　李勇

摘要：通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外研究醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的理論框架和影響因素進(jìn)行綜述，并概括闡述醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，全面提高國(guó)民健康水平有著重要意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)利用；影響

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對(duì)健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對(duì)于健康追求的無(wú)限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的要求后，我國(guó)分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國(guó)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國(guó)家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國(guó)家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的空洞，至此，我國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2015年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對(duì)于健康的需求會(huì)引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對(duì)于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時(shí)，基本以社會(huì)學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來(lái)進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會(huì)特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成?！吧锾卣鳌敝饕笜颖镜男詣e、年齡等人口學(xué)因素，“社會(huì)特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會(huì)構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價(jià)值觀、文化觀。第二類使能因素主要指?jìng)€(gè)人使用收入和財(cái)富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評(píng)價(jià)的需要，即人們對(duì)自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無(wú)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來(lái)研究其對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過(guò)直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長(zhǎng)會(huì)促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費(fèi)用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國(guó)恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時(shí)結(jié)算節(jié)約了患者的時(shí)間成本，讓患者及時(shí)感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對(duì)于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國(guó)恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計(jì)下，個(gè)人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無(wú)法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實(shí)時(shí)結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，因此作為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點(diǎn)，一是醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國(guó)恩，2015；張麗和童星，2014；劉國(guó)恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個(gè)方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著降低相對(duì)貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時(shí)，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對(duì)其住院支出無(wú)顯著影響。劉國(guó)恩等（2011）采用2005年中國(guó)老年健康長(zhǎng)壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅提高了老年人及時(shí)就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對(duì)其就醫(yī)選擇行為無(wú)顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的作用較其他保險(xiǎn)類型更為顯著。

擁有醫(yī)療保險(xiǎn)有利于滿足醫(yī)療服務(wù)需求，從而促進(jìn)健康，反之，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)不足，進(jìn)而導(dǎo)致健康水平的下降。Baker et al.（2001）發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)妨礙了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲取，相對(duì)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更容易接受醫(yī)生推薦的治療方案，即使疾病較為嚴(yán)重也是如此。沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群進(jìn)行體檢，或者使用一些預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)如癌癥篩查、注射疫苗等的概率更低（Aya-nian et al，2000）；往往更可能忽視自己的高血壓和高膽固醇等癥狀，使得慢性病的確診率更低（Wilper et al.，2009b）；由于治療不及時(shí)、較差的健康素養(yǎng)等導(dǎo)致在創(chuàng)傷后的死亡率更高（Rosen et al，2009）；接受住院的概率更低，一旦住院后的醫(yī)療服務(wù)支出更高（趙紹陽(yáng)等，2013）。

4結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，分擔(dān)了疾病發(fā)生時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，降低了人們使用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)門檻，減輕了人們的醫(yī)療服務(wù)支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)利用的可及性。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)也可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療服務(wù)利用，但其對(duì)釋放醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用行為從而促進(jìn)健康的作用已得到國(guó)內(nèi)外大部分研究的證實(shí)。中國(guó)目前已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，研究醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系，對(duì)完善醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，全面提高國(guó)民健康水平有著重要意義。