口服胃腸超聲造影在胃十二指腸疾病診斷中的應用與進展

孟春紅　江峰

摘要：近年來，隨著影像技術的提高，超聲造影助顯劑的開發(fā)和使用，并且已有很多針對口服胃腸超聲造影檢查和臨床應用的報道，使口服胃腸超聲造影檢查方面有了相對統(tǒng)一與規(guī)范化的標準。本文就超聲對于胃十二指腸各種主要疾病的診斷予以概述，并簡要介紹其在腹部其它疾病診斷中的進展。

關鍵詞：胃腸超聲造影；診斷；超聲造影助顯劑；進展

1 胃腸超聲造影助顯劑的發(fā)展以及胃腸超聲造影法

1.1胃腸超聲助顯劑的發(fā)展 許多年來， 由于氣體等因素干擾， 胃腸超聲檢查的臨床應用一直是盲區(qū)。通常胃和十二指腸超聲檢查是通過飲用水或者其他液體來降低甚至消除這種干擾[1]。在臨床及實驗研究中，經(jīng)常應用的充盈劑有水、橙汁、二甲硅油等，一般用量為500～1000ml。消除了胃和十二指腸氣體的干擾，一方面可以更清晰全面地觀察腹部實質(zhì)器官，另一方面應用于胃和十二指腸壁的觀察[2]。富含纖維素的混懸液被認為能增加觀察效果，因為它能產(chǎn)生均勻一致的低回聲圖像，而且比水容易潴留，并且有較大的表面張力，比水更能消除管腔及管壁附著的氣體[3，4]。

1.2胃腸超聲造影法 使用常規(guī)實時超聲診斷儀，一般首先選用凸陣或線陣探頭，頻率為3.5～5.0MHz，小兒或體型瘦弱者可選用頻率為5.0～7.5MHz，以便更清晰的顯示胃腸壁的層次及其蠕動?；颊邫z查前12h禁食禁水，排除禁忌證，如上消化道穿孔、上消化道活動性出血、急性胰腺炎、急性胃擴張、急性腸梗阻等。超聲助顯劑使用“天下牌”速溶胃腸超聲助顯劑，用開水一邊沖泡一邊充分攪拌形成均勻糊狀液體，冷卻為常溫后備用。小兒用量一般為200～400ml，成人用量一般為500～600ml，檢查前口服胃腸超聲助顯劑后接受超聲檢查。首先囑患者站立位動態(tài)觀察造影劑流入胃腔的情況，保持切面的連續(xù)性和圖像的完整性，避免跳躍式掃查和不規(guī)范掃查，以免產(chǎn)生遺漏。在腹主動脈的左前方以肝左葉作為良好的透聲窗觀察造影劑通過食管下段及賁門是否順暢、賁門處管壁是否增厚或狹窄；然后左側(cè)臥位探頭置于左側(cè)第9～10肋間做肋間斜切面掃查，觀察胃底部及周圍臟器（腎臟、脾臟），此位置可獲得完整的胃底部切面；右側(cè)臥位探頭在上腹部做縱橫掃查，可觀察胃體、胃竇、大彎、小彎及幽門十二指腸球部及周圍臟器（肝臟、膽囊、胰腺）。

2 口服胃腸超聲造影在胃十二指腸疾病診斷中的研究與應用

2.1正常胃腸 賁門形態(tài)規(guī)則，造影劑通過順利，胃腔充盈良好，胃壁5層結構清晰，厚度正常，胃蠕動正常，幽門孔開放正常，十二指腸充盈良好，壁光滑。

2.2胃炎 急性胃炎：胃壁層次基本清晰，胃壁呈彌散對稱性水腫增厚，回聲或增強或減弱，以胃竇部明顯，黏膜皺襞明顯粗大，表面回聲有連續(xù)有斷續(xù)，局部有斑點狀強回聲附著，胃蠕動減弱。慢性淺表性胃炎：胃壁5層尚能清晰可見，胃壁厚度尚正常，呈低回聲，黏膜表面可有淺小凹陷及強回聲斑附著。慢性萎縮性胃炎：胃壁5層結構不太清晰，胃壁薄，蠕動弱，皺襞小，張力低。

但對于胃炎的診斷，臨床存在較大爭議，因為胃炎患者常無明顯異于常人的表現(xiàn)，超聲檢查與胃鏡下所見不同之處較多。張蕊紅[5]等研究結果顯示，胃腸超聲造影對胃炎總的診斷率相對較低，而對胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、復合潰瘍及胃腫瘤的診斷率較高。

2.3胃、十二指腸潰瘍 胃、十二指腸潰瘍：病變處胃壁局限性增厚，隆起，呈低回聲，可測量增厚范圍大小、厚度，黏膜表面出現(xiàn)深淺不一的凹陷病變呈“火山口”征，凹陷表面附著點狀強回聲斑。周圍增厚胃壁層次較清晰，需同潰瘍型胃癌鑒別。

李志國[6]報道，超聲造影劑在潰瘍口與沉積的微小氣泡形成明顯的強回聲，可增加診斷效率，減少微型潰瘍的漏診、誤診率。而且超聲造影檢查的依從性、重復性、并發(fā)癥發(fā)生率及兒童耐受性等方面具有一定的優(yōu)勢。對于能夠顯示的潰瘍，超聲可以在臨床治療過程中重復檢查，以判斷潰瘍的大小變化，為臨床治療提供療效評判指標。并且在胃潰瘍術后隨訪中具有重要意義。但超聲造影檢查對較小、表淺性上消化道潰瘍敏感性較差。因此，對于臨床癥狀較典型，胃超聲無陽性發(fā)現(xiàn)者，仍需結合胃鏡檢查為佳。

2.4胃癌 胃癌超聲表現(xiàn)：胃壁層次紊亂、破壞，黏膜下層中斷，胃壁異常隆起、增厚，蠕動僵硬；胃壁增厚：①巨塊型胃癌，腫塊明顯突向胃腔。②潰瘍型胃癌，除壁增厚外，其黏膜面凹凸不平。③彌漫型胃癌，壁呈彌漫性增厚，僵硬，胃蠕動減弱或者消失；胃腔狹窄、變形。

胃腸超聲造影法，能穿透胃壁，清晰顯示胃壁形態(tài)、層次及胃壁內(nèi)外腫瘤的生長情況，并且可觀察周圍病變：有無外壓性腫塊、淋巴結腫大、惡性腫瘤的臟器轉(zhuǎn)移、腹水等，利于綜合判斷患者病情，受肥胖、氣體、儀器分辨力、操作技能影響。

以往研究表明，超聲造影對惡性腫瘤的檢出率遠高于良性病變。而且對部分胃十二指腸惡性腫瘤的診斷超聲造影要優(yōu)于胃鏡。一項研究顯示，超聲內(nèi)鏡診斷的胃黏膜下病變有69% 可以通過經(jīng)腹超聲造影作出診斷[7]，也有資料顯示為82.5%[8]。最近研究顯示，經(jīng)腹超聲造影對于直徑20 mm 以上的黏膜下腫物顯示率為95%，30 mm 以上的顯示率為97%[8]。經(jīng)腹超聲造影不僅可以準確地發(fā)現(xiàn)胃黏膜下腫瘤，并且對于腫瘤的分期以及容易遺漏的賁門癌也有較好的診斷。超聲的檢查簡便易行和對層次的分辨，還有利于發(fā)現(xiàn)早期胃癌。但無法進行病理切片，有賴于胃鏡對病灶取活檢確診。

2.5胃腸間質(zhì)瘤 胃腸間質(zhì)瘤為胃壁內(nèi)局限性腫物回聲，起始于黏膜下的固有肌層，呈圓形、單發(fā)；少數(shù)可有分葉和不規(guī)則外形；內(nèi)部回聲均勻，境界清晰，黏膜面可見完整的黏膜線回聲。

有學者認為GIST無論其風險度高低，均存在局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移可能性，腫瘤切除仍為其主要治療手段[9]。內(nèi)鏡檢查雖能發(fā)現(xiàn)部分胃腸道病灶，但往往因為病變表面的黏膜層完整，內(nèi)鏡下活檢難以取得病變組織。胃腸超聲造影檢查法具有無需麻醉、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，可對GIST進行準確檢出并定位，并且在胃腸充盈的狀態(tài)下，可將GIST形態(tài)學特點清楚顯示出來，明確了GIST以腔外生長型為主，為臨床的診斷提供可靠依據(jù)。

2.6胃食管反流病 胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）指食管腔因過度接觸胃液而引起的食管黏膜損傷的疾病，常出現(xiàn)在餐后1h，主要表現(xiàn)為胃灼熱、疼痛和反酸等。

黃艷等[10]認為B型超聲診斷小兒胃食管反流準確性高，能避免造影劑和放射線照射的危險，可反復多次檢查并在治療過程中觀察療效。李獻亮[11]等探討胃食管反流患者體位變換時胃食管反流的情況，認為左側(cè)臥位反流程度最輕，平臥位居中，而右側(cè)臥位反流程度最重。但是對于一些癥狀嚴重需要深層檢查的患者具有一定的局限性，臨床上不建議使用。

3 口服胃腸超聲造影在腹部其它疾病診斷中的研究與應用

3.1肝硬化胃底靜脈曲張 肝硬化胃底靜脈曲張是門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)之一， 任何原因?qū)е碌拈T靜脈高壓， 均可引起胃底靜脈曲張，其發(fā)生率高達80%～90%。其發(fā)生破裂則出現(xiàn)嘔血或黑便， 嚴重者引起失血性休克，常常是導致門脈高壓癥患者死亡的主要原因之一。

朱秀玲[12]等分析37例口服胃腸超聲造影檢查陽性病例，其病變主要集中于胃底賁門附近，在胃腔高回聲造影劑形成的對比界面下病變部位聲像圖特征明顯，表現(xiàn)為粘膜層向胃腔隆起，表面呈波浪狀，胃壁增厚、回聲減低，粘膜下可見迂曲的管狀、蜂窩樣或小囊狀無回聲，為擴張的胃底靜脈，超聲測量內(nèi)徑3.8～20.1mm，平均（10.6±3.7）mm。

胃鏡檢查作為胃腸病變診斷的金標準，可直觀觀察胃黏膜改變，胃底及食管下段靜脈曲張的范圍及程度，且可同時進行治療，具有較高的臨床應用價值。但胃鏡檢查無法顯示胃壁深層結構，尤其對曲張靜脈粗大者有一定風險，且不適宜反復檢查。

3.2胃腸超聲造影對膽總管梗阻、胰腺癌等的應用 影像學檢查是膽道系統(tǒng)病變的首選方法，近年來，隨著超聲檢查、CT、磁共振膽管造影（MRCP）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EPCP）等技術的提高，膽總管梗阻病變的檢出率明顯提高，如何尋找更安全、簡便、實用的檢查手段仍然是臨床關注的重點。超聲是目前膽總管檢查的首選方法，但由于受胃、十二指腸氣體的干擾，膽總管中下段往往顯像欠佳。

李加平[13]等研究應用口服胃腸超聲助顯劑超聲檢查能明顯提高膽總管及病灶的顯示率（96.19%），比常規(guī)超聲檢查具有明顯的優(yōu)勢，是一種切實可行、簡單而可靠的方法。陳明艷[14]等研究認為，胃腸超聲造影在胰腺占位性疾病的總檢出率并不亞于CT，胃腸超聲造影可成為胰腺癌影像學診斷的一種重要無創(chuàng)方法。

然而口服胃腸超聲助顯劑后超聲造影對于肥胖患者，身體狀態(tài)差、難以耐受足夠量口服超聲助顯劑者，進食困難及胃腸道梗阻患者顯示效果不佳。

3.3胃腸超聲造影在腎動脈狹窄中的應用 常規(guī)經(jīng)腹超聲對腎動脈進行探測時，易受胃腸氣體、呼吸的干擾，右腎動脈利用肝臟做透聲窗顯示率較左腎動脈顯示率高，左腎動脈更易受胃腸氣體遮擋，降低了探測成功率。王開權[15]等研究顯示，口服胃腸超聲造影劑可改善彩色多普勒超聲對腎動脈的顯示，腎動脈主干的顯示率較常規(guī)超聲有明顯提高。聯(lián)合灰階超聲造影能顯著提高腎動脈狹窄的準確率。故可以認為胃腸超聲造影聯(lián)合灰階超聲造影作為一種無創(chuàng)診斷腎動脈狹窄的新方法，具有高效、安全、無創(chuàng)、可重復及胃腸造影劑成本低等特點，具有廣泛的應用前景。

4 展望

綜上所述，口服胃十二指腸超聲造影檢查已在胃腸疾病以及腹部其它疾病的診斷中發(fā)揮重要作用。有學者在經(jīng)口服胃窗超聲造影的基礎上，同時應用經(jīng)靜脈注射超聲造影劑進行胃十二指腸壁病變的灰階造影檢查，并將其稱之為雙重超聲造影（double contrast enhanced ultrasonography，DCUS）。兩種方法的結合可以同時獲得病變的解剖形態(tài)與病變組織的血流灌注信息。初步的研究結果表明，這種方法可清晰的顯示胃壁不同層次間的血流灌注差別，從而幫助進一步判斷病變的性質(zhì)，還可根據(jù)病灶血流灌注的特點及時間-強度曲線， 有助于判別其良惡性[16]。惡性腫瘤的微血管灌注顯著增加，對于病變大小和浸潤范圍顯示更為清晰，其臨床意義值得今后進一步研究。

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編輯/趙恒德