范凌玲

【摘要】 目的 探討多發(fā)開放性骨折病例的整體護理。方法 對32例多發(fā)性開放性骨折病例實施整體護理對傷時全身情況進行分析、及時治療及處理并發(fā)癥。結(jié)果 本組32例出院時優(yōu)良率91%，搶救成功率97%。結(jié)論 多發(fā)開放性骨折病例經(jīng)過實施系統(tǒng)的整體護理，把高超的護理技術(shù)與人文關(guān)懷完美的結(jié)合起來，推進整體護理的發(fā)展，達到真正滿足患者要求讓患者受益的最終目的。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性；骨折；整理護理

高能量創(chuàng)傷引起多發(fā)開放性骨折常合并其他器官損傷及嚴重并發(fā)癥，目前仍是骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷。我們對32例多發(fā)開放性骨折病例中實施了整體護理，取得了滿意的效果，總結(jié)如下。

1、臨床資料

本組32例為我院2012～2015年收治的多發(fā)開放性骨折病例。其中，男21例，女11例。年齡最小15歲，最大65歲。受傷原因：機動車車禍傷20例，墜落傷7例，碾壓傷3例，其他2例。32例均存在開放性骨折，12例股骨、脛骨同時為開放性骨折，7例存在多段骨折，5例為多段粉碎性骨折，存在骨盆骨折者9例，存在上肢骨折18例，肋骨骨折4例，伴腰椎骨折5例，伴有腦外傷者10例，伴胸外傷者4例，伴腹部外傷者3例。29例入院時已出現(xiàn)創(chuàng)傷性失血性休克。

2、搶救及護理

本組32例多發(fā)開放性骨折病例實施整體護理，對傷后患者全身情況進行詳細的分析、處理主要問題，密切觀察病情變化，及時治療及處理并發(fā)癥。術(shù)后系統(tǒng)的指導(dǎo)功能練習，與病人溝通給病人以人文關(guān)懷。

本組病例顯示，患者嚴重創(chuàng)傷出現(xiàn)不同程度的合并癥，我們接診病人后，迅速評估病人情況，了解病人的全身情況，及時查清患者的神志、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔變化。按時測量生命體征；對有貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血功能差，均應(yīng)糾正。迅速建立有效的靜脈通道，行鎖骨下靜脈穿刺，估計失血量（如：骨盆骨折失血約1000～5000ml，股骨干骨折失血約500～2000ml，脛腓骨骨折失血約500～2000ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約1000～4000ml，肱骨干骨折失血約300～1000ml），擴容、快速輸血，同時給予心電監(jiān)護、吸氧、CVP、保留尿管記錄每小時尿量，全面評估病人全身情況，制定出有效的搶救和護理措施。

2.1、止血、快速容量復(fù)蘇。四肢血管損傷主要指征：如肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、股骨雙骨折、脛骨平臺骨折、膝關(guān)節(jié)脫位和骨盆骨折、脫位等。這些部位的骨折和脫位易造成血管損傷的原因為骨折部位與血管臨近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且斷端往往能直接損傷這些伴行血管。另一原因這些部位的血管比較固定，受傷時容易被拉斷或撕裂。大動脈走行部位的開放性損傷，傷口有搏動出血或活動性出血。動脈損傷后遠端皮膚蒼白、發(fā)涼、毛細血管充盈減慢或消失，遠端動脈搏動明顯減弱或消失；靜脈損傷，遠端肢體腫脹、青紫、動脈搏動減弱，毛細血管充盈快。局部有大血腫或逐漸增大的血腫，張力高或伴有休克。局部止血的方法有：指壓與包扎止血、局部壓迫止血、填塞止血、止血帶止血及穿抗休克褲。骨折給予簡單外固定。局部止血同時給予擴容治療、快速輸血補液可選平衡液，其特點是成分接近細胞外液、大量輸入不會導(dǎo)致電解質(zhì)的紊亂，可有效補充功能性細胞外液，含乳酸鈉或碳酸氫鈉有緩解酸中毒的作用，粘滯度低能沖釋毛細血管內(nèi)的血球凝集，疏通微循環(huán)，含鈉離子，對休克時的腎小管功能有一定的保護作用，減少腎功能的衰竭。經(jīng)過以上處理有效地糾正血容量，血壓平穩(wěn)。

2.2、監(jiān)測代謝指標，預(yù)防肺、腦水腫的發(fā)生。1例傷后68h出現(xiàn)脂肪栓塞昏迷，嚴重的多發(fā)性、粉碎性、開放性骨折。脂肪栓塞的發(fā)生率達9.4%～20%，有5%～15%的死亡率 [1] 。行氣管插管呼吸機正壓給氧，加用血漿、白蛋白、速尿、甘露醇脫水減輕肺水腫，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境酸堿平衡、補液、支持等治療，整體的護理，患者昏迷8天后逐漸蘇醒。

2.3、加強危重病人整體護理。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有 效的措施，提高搶救成功率。機體遭受嚴重創(chuàng)傷后首先是血液動力學(xué)紊亂，發(fā)生組織的低灌流及缺氧，繼而出現(xiàn)代謝紊亂、凝血功能紊亂及重要器官功能衰竭。因而，對這些病理環(huán)節(jié)的監(jiān)測，可以判斷病人的病情嚴重程度及對治療的反映情況，從而對予后作出估計，對護理、治療措施作出調(diào)整。1例休克病人，輸同型紅細胞2000ml，血漿800ml，病情無改善，全面評估病人煩躁不安，尿量每小時少于25ml，心電監(jiān)護顯示P130次/min，R28次/min，即查BCA結(jié)果血小板6.0g/L，考慮凝血功能差仍有隱性出血存在，即按醫(yī)囑輸血小板2U，經(jīng)處理后出血得到控制，血壓漸平穩(wěn)，休克得到改善。經(jīng)過精心治療和整體護理，患者康復(fù)出院。

2.4、運用護理程序全面評估病人心理狀態(tài)。發(fā)生骨折時，不但引起皮內(nèi)、筋骨、臟腑的創(chuàng)傷，而且還會導(dǎo)致精神及心理上的創(chuàng)傷 [2] 。如果不能及時地發(fā)現(xiàn)和處理好這種精神、心理上的負擔，將會影響骨折的愈合。護士要針對病人的復(fù)雜心理，及時做好解釋、安慰工作。解除病人思想負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)配合治療。全身多發(fā)性骨折患者，失血性休克改善后，為確保病人有效地翻身預(yù)防褥瘡，我們做每一項護理操作，包括基礎(chǔ)護理，均作詳細的解釋和安慰病人，取得病人的合作。鼓勵傷者要正視現(xiàn)實，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時展示既往成功救治病例的圖片資料、實物模型等，消除其緊張焦慮忐忑不安的心理，主動積極配合治療與護理。經(jīng)過精心的治療和護理，4例病人均康復(fù)出院。

3、結(jié)果

32例患者經(jīng)積極搶救治療均治愈出院，出院時有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限20°～40°，1例踝關(guān)節(jié)活動受限15°，按Katlstrom和Olerud標準：優(yōu)良率91%。搶救成功率97%，并且對我們的整體護理滿意度達95%以上。

4、討論

多發(fā)性開放性骨折病人的處理概括起來就是搶救生命、防殘、恢復(fù)受傷器官的功能。對受傷部位的局部處理主要是：（1）止血，減少血容量的丟失。（2）清創(chuàng)，清除異物及失活或?qū)⒁Щ罱M織，減少毒素吸收和感染的發(fā)生。（3）復(fù)位和固定骨折，恢復(fù)解剖關(guān)系，最大限度保留功能。（4）修復(fù)和閉合傷口，恢復(fù)軟組織及皮膚的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。（初期急救處理后的觀察與連續(xù)性的進一步處理。使整個處理過程成為一個完整的“藝術(shù)”創(chuàng)造過程為病人提供最高質(zhì)量的服務(wù)。多發(fā)開放性骨折不是幾種骨折的疊加，而是一種對全身影響大，病理生理變化極為顯著的合并傷，可以是一種直接威脅生命的創(chuàng)傷，早期對病情正確評估及選擇最佳治療方法是治療骨折的關(guān)鍵[3]。在緊急搶救中往往需要醫(yī)護人員的緊密合作，多發(fā)開放性骨折病人的護理工作顯得尤其重要。

通過整體護理全面評估多發(fā)開放性骨折病人的病情，及時采取有效的搶救及護理措施，及以患者為中心，有目標、有計劃、有分工，系統(tǒng)地進行護理工作，也就是設(shè)有專人負責對患者的身心健康實施全面地、系統(tǒng)地、整體地護理，提高了護理人員的專業(yè)水平，同時提高搶救成功率及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。把高超的護理技術(shù)與人文關(guān)懷完美的結(jié)合起來，推進整體護理的發(fā)展，達到真正滿足患者要求，讓患者受益的最終目的。

【參考文獻】

[1]Karlstrom G，Olerud S，Sweden U. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Am，2014，59（2）：240-243；

[2]曾杰鴻.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2014，1（2）：189。