朝浩，尹曉新，劉煜敏

不同頻率電刺激聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙的療效分析

朝浩1，尹曉新1，劉煜敏2

目的：探討不同頻率電刺激聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效。方法：急性腦卒中合并吞咽障礙患者90例，隨機(jī)分為20、40、80 Hz組各30例，分別在基礎(chǔ)治療上還予以20、40、80 Hz電刺激吞咽肌。治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能。結(jié)果：治療后3組之間洼田飲水試驗(yàn)分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039），且與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。80 Hz組的總有效率高于20 Hz組和40 Hz組（均P＜0.05），40 Hz組的總有效率高于20 Hz組（P＜0.05）。結(jié)論：80 Hz電刺激聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者具有較好的臨床療效。

腦卒中；吞咽障礙；80 Hz電刺激

吞咽障礙是指由多種因素所致吞咽過程所涉及的器官、組織生理功能異常，吞咽動作無法順利進(jìn)行，影響攝食、飲水等日常生理需求的病癥[1]。長期吞咽障礙不僅會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，還可導(dǎo)致食物誤吸引起吸入性肺炎甚至危及生命安全。據(jù)研究，腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的概率為40%左右，其中因吞咽障礙導(dǎo)致誤吸占40%～70%[2]。因此腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。目前關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的臨床治療主要有常規(guī)藥物治療、康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練、針灸治療及電刺激等，本研究觀察電刺激聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2014年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦卒中并吞咽障礙患者90例，男53例，女37例；年齡50～75歲，平均（64.2±4.7）歲；腦出血41例，腦梗死49例；平均病程（5.1±2.7）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國第四屆腦血管疾病會議確定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT和（或）MRI確診為初次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間＜10 d；均有不同程度吞咽障礙表現(xiàn)，如進(jìn)食時(shí)間延長、飲水嗆咳等；經(jīng)臨床檢查確定無嚴(yán)重意識、認(rèn)知及視聽障礙，神清；年齡50～75歲，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要器官損害及惡性腫瘤；重癥肌無力、咽喉部疾患以及藥物不良反應(yīng)所致吞咽功能障礙；因各類原因所致無法耐受20～80 Hz電刺激治療者。90例患者隨機(jī)分為3組各30例：①20 Hz組，男18例，女12例；年齡（63.7±5.1）歲；病程（4.9±3.1）d；腦出血14例，腦梗死16例；②40 Hz組，男17例，女13例；年齡（63.9± 4.8）歲；病程（5.2±3.0）d；腦出血14例，腦梗死16例；③80 Hz組，男18例，女12例；年齡（64.3±3.7）歲；病程（5.0±2.8）d；腦出血13例，腦梗死17例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持等常規(guī)藥物治療，及基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練；20 Hz、40 Hz、80 Hz組分別還予以20、40、80 Hz電刺激吞咽肌，連續(xù)治療1月。

1.2.1 基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練[4,5]①發(fā)聲練習(xí)，指導(dǎo)患者依次發(fā)“a”、“yi”及“wu”音，每種發(fā)音持續(xù)時(shí)間約4 s，8輪回/次、2次/d；②局部肌肉運(yùn)動練習(xí)，指導(dǎo)患者張口向前伸出舌尖，然后舌尖依次做上下左右四個方向的擺動（必要時(shí)可用壓舌板輔助完成），接著做吸吮、張口閉口以及鼓腮吐氣動作，以上動作依次間歇進(jìn)行，15 min/次，2次/天；③局部冷刺激與吞咽練習(xí)，用無菌棉拭子蘸少量冰水依次刺激患者的腭弓、懸雍垂、舌根及咽喉壁，然后指導(dǎo)患者做吞咽動作，10 min/次，2次/d。

1.2.2 電刺激治療 采用費(fèi)茲曼吞咽言語治療儀Vocastim-Master型（德國進(jìn)口，上海博鈺醫(yī)療器械有限公司提供）進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，先用75%醫(yī)用酒精消毒局部，然后將治療儀電極置于雙側(cè)咬肌，通過輸出電流刺激喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，并加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動，調(diào)整電刺激強(qiáng)度分別為20、40、80 Hz，持續(xù)3 s、間歇5 s，20 min/次、2次/d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3組治療前、后分別采取洼田飲水試驗(yàn)[6]評估吞咽功能：患者端坐位，囑其喝下30 mL溫開水，根據(jù)飲完的時(shí)間及嗆咳次數(shù)進(jìn)行分級，Ⅰ級為能在5 s內(nèi)將水1次飲完且不發(fā)生嗆咳；Ⅱ級為5 s以上將水2次飲完且不發(fā)生嗆咳或5 s內(nèi)將水1次飲完并有嗆咳；Ⅲ級為5 s以上將水1次飲完并有嗆咳；Ⅳ級為5 s以上將水分2次飲完并有嗆咳；Ⅴ級為飲水過程中頻繁嗆咳且不能在10 s內(nèi)將水全部飲完。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：治愈為吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；有效為吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；無效為吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前、后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

治療前3組間洼田飲水試驗(yàn)分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.92，P=0.138），治療后3組之間洼田飲水試驗(yàn)分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.39，P=0.039），且與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組治療前、后洼田飲水試驗(yàn)分級比較（例，n）

2.2 3組治療后臨床療效比較

20、40、80 Hz組的總有效率分別為 60.00%、76.67%、93.33%，80 Hz組的總有效率高于20 Hz組和40 Hz組（均P＜0.05），40 Hz組的總有效率高于20 Hz組（P＜0.05），見表2。

表2 3組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

腦卒中是指各類原因所致腦部血管突然發(fā)生破裂或阻塞造成局部血液循環(huán)障礙并引起腦組織損傷的一類疾患[7]。由于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)等與吞咽生理功能相關(guān)的神經(jīng)受皮質(zhì)腦干束支配，當(dāng)某一側(cè)運(yùn)動神經(jīng)元和（或）皮質(zhì)延髓束受到損害時(shí)，患者可出現(xiàn)中樞性舌肌癱瘓，導(dǎo)致吞咽障礙[8]。吞咽過程受多種運(yùn)動神經(jīng)及感覺神經(jīng)的支配。吞咽生理過程根據(jù)食團(tuán)到達(dá)的部位可分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期五個階段，其中準(zhǔn)備期是在大腦皮質(zhì)的調(diào)控以及運(yùn)動神經(jīng)的支配下，咀嚼肌、舌肌、口輪匝肌、頰肌等共同作用完成咀嚼過程；口腔期及咽期主要完成吞咽動作，受三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等多種運(yùn)動神經(jīng)和舌骨上肌群、口輪匝肌、上腭肌、食管括約肌等肌肉的共同支配[9]。腦卒中后吞咽障礙主要是指口腔期與咽期的生理功能障礙，因此恢復(fù)相關(guān)神經(jīng)和肌肉的生理功能是治療腦卒中吞咽障礙患者的關(guān)鍵。

方文兵等[10]認(rèn)為采用常規(guī)藥物聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練或神經(jīng)肌肉電刺激的治療方法較單一的治療方法療效更顯著。此外劉詩丹等[11]通過康復(fù)訓(xùn)練、針灸治療、低頻電刺激等治療方法的對比研究，發(fā)現(xiàn)低頻電治療可顯著改善患者的吞咽功能及進(jìn)食能力。本研究進(jìn)一步探究不同強(qiáng)度神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效，結(jié)果顯示，3組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分均優(yōu)于治療前（P＜0.05），證實(shí)低頻電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽困難患者具有較好的臨床療效?？赡苁且?yàn)椋皖l電兩極連接處的運(yùn)動終板或神經(jīng)肌肉接頭當(dāng)?shù)皖l電流通過時(shí)感應(yīng)的運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生去極化，深度刺激兩頰、口腔以及咽部的神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致局部肌肉的被動收縮，從而預(yù)防廢用性肌肉萎縮并改善局部肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性[12,13]；低頻電流的刺激還能加強(qiáng)局部肌肉組成的蛋白含量，相應(yīng)毛細(xì)血管的密度也會增加，該電流反映效應(yīng)能夠協(xié)助吞咽生理功能的恢復(fù)[14]。

本研究顯示，治療后80 Hz組的總有效率最高，可能是因?yàn)?0 Hz的電刺激強(qiáng)度更易達(dá)到肌肉興奮的有效刺激，使處于靜息電位的肌肉細(xì)胞更易產(chǎn)生一過性、迅速的膜電位變化，產(chǎn)生動作電位；電刺激還能提高局部受損腦神經(jīng)的活性，刺激相應(yīng)大腦皮質(zhì)高級神經(jīng)中樞，使正常的吞咽發(fā)射弧重新構(gòu)建[15]。綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療腦卒中吞咽功能障礙患者較單一吞咽康復(fù)訓(xùn)練具有更好的臨床療效，且80 Hz電刺激強(qiáng)度的臨床療效優(yōu)于20、40 Hz電刺激強(qiáng)度。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.027

1.武漢市漢陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科武漢430050

2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢430071

2015-10-16

尹曉新330445969@qq. com