• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看

      ?

      外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤導致外展神經(jīng)麻痹1例并文獻復習

      2016-05-15 03:08:39黃玲王磊尹世敏王佳楠陳紅李秋俐
      神經(jīng)損傷與功能重建 2016年2期
      關(guān)鍵詞:假性外傷性頭顱

      黃玲,王磊,尹世敏,王佳楠,陳紅,李秋俐

      外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤導致外展神經(jīng)麻痹1例并文獻復習

      黃玲,王磊,尹世敏,王佳楠,陳紅,李秋俐

      頸內(nèi)動脈瘤;外展神經(jīng)麻痹;外傷性

      外傷性顱內(nèi)動脈瘤非常少見,而外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤導致單一外展神經(jīng)麻痹國內(nèi)未見報道。這類疾病容易誤診、漏診,而且病情兇險,一旦破裂常出現(xiàn)鼻腔大出血或顱內(nèi)出血,死亡率高?,F(xiàn)報道1例外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇動脈瘤導致外展神經(jīng)麻痹病例并進行相關(guān)的文獻復習。

      1 臨床資料

      患者,男,32歲,因“頭外傷后頭痛3 d,復視1 d”于2014年3月8日入院。2014年3月6日中午患者在搬運物品時不慎踩空,跌下7級臺階后摔傷頭部,摔傷后很快清醒,對摔傷過程不能回憶,當即感頭痛、頭昏,右眼周淤青,無耳鼻流血、惡心嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁等,就診于我院行頭顱CT檢查見右側(cè)額骨骨折并周圍軟組織腫脹,顱內(nèi)未見異常密度影,左側(cè)顱骨未見骨折(圖1),給予留觀對癥治療。3月7日晨起發(fā)現(xiàn)視物成雙,查體見左眼完全不能外展。3月8日行頭顱CT檢查,仍提示右側(cè)額骨骨折并周圍軟組織腫脹。3月10日行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)多處腦挫裂傷,未見雙側(cè)眼外肌損傷后改變(圖2)。入院后給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,頭痛明顯好轉(zhuǎn),復視無明顯改善,于3月17日出院。3月28日門診復查時左眼仍完全不能外展,但自覺復視較前減輕,收入我院神經(jīng)內(nèi)科進一步檢查。既往身體健康。查體:生命體征穩(wěn)定。雙側(cè)鼻腔、外耳道通暢,無異常分泌物及出血。神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識清楚,言語流利。無瞼下垂。雙瞳孔等大等圓,直徑3 mm,直接、間接對光反應正常,右眼球活動正常,左眼球不能外展,向左側(cè)均有復視,無眼震。視力、眼底正常。其余顱神經(jīng)未見異常。四肢肌力、肌張力正常。深、淺感覺正常。雙側(cè)腱反射(++)。雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征陰性。頸無抵抗。入院后繼續(xù)給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,患者復視緩解不明顯。4月8日行頭顱MRI(1.5T)見左顳葉Flair像高信號病灶明顯縮小,余未見異常信號(圖3)。頭頸CTA顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段局部瘤樣凸起,大小約4.5 mm×6.6 mm(圖4)。4月16日行頭顱MRI(3.0T)示:左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段起始處局限性外凸,大小約4.5 mm×5.1 mm,考慮動脈瘤,瘤壁不規(guī)則,瘤內(nèi)血栓形成(圖5)。4月17日行頭部DSA,可見左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段近端動脈瘤,形狀不規(guī)則(圖6A)。4月23日患者全身麻醉后,采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,成功置入6F動脈鞘,再次行造影檢查確認左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤,左側(cè)頸內(nèi)動脈植入顱內(nèi)動脈專用覆膜支架微創(chuàng)Willis(4.5 mm×13 mm)行假性動脈瘤支架隔絕術(shù),支架成功置入假性動脈瘤頸處,支架術(shù)后再次造影顯示動脈瘤完全不顯影(圖6B)。術(shù)后給予抗凝治療3 d,其后給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、強化降脂等治療。術(shù)后左側(cè)眼球即能外展,復視較前好轉(zhuǎn);其后左側(cè)眼球外展逐漸進一步好轉(zhuǎn),隨訪4個月,復視消失,左眼球外展露白1 mm,余各方向活動不受限。

      2 討論

      外傷性顱內(nèi)動脈瘤非常少見,發(fā)生率為3.01%[1-3],其發(fā)生機制多為顱骨骨折直接損傷,或顱腦外傷時動脈與顱內(nèi)鄰近堅硬結(jié)構(gòu)如大腦鐮或顱底骨突相撞損傷,而海綿竇段動脈瘤,幾乎均由于骨折直接損傷所致[4]。也有作者推測外傷后動脈瘤形成的原因可能與剪切或旋轉(zhuǎn)傷有關(guān),且病理學檢查常常發(fā)現(xiàn)外傷性動脈瘤的動脈壁三層均破裂,提示為假性動脈瘤[1]。外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤致單一外展神經(jīng)麻痹國內(nèi)未見報道,易誤診、漏診,且病情兇險,一旦破裂常出現(xiàn)鼻腔大出血或顱內(nèi)出血,死亡率可高達50%[5]。本例患者外傷后很快出現(xiàn)左眼完全不能外展,頭顱CT見骨折線位于右側(cè)額骨,左側(cè)顱骨未見明確骨折線,但是頭顱MRI見左側(cè)額葉、顳葉有明確腦挫裂傷,因而推測左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段可能受到對沖外力影響而形成外傷性假性動脈瘤。而我們通過使用3.0T MRI對海綿竇段頸內(nèi)動脈進行掃描,清楚顯示海綿竇外側(cè)壁有大小約4.5 mm×5.1 mm的動脈瘤,瘤壁不規(guī)則,瘤內(nèi)血栓形成,進而明確診斷為外傷性海綿竇段假性動脈瘤導致左側(cè)外展神經(jīng)損傷。

      隨著對外傷性顱內(nèi)動脈瘤認識的提高,近年國內(nèi)外陸續(xù)有少量病例報道。Miley等[1]對74例閉合性顱腦損傷患者進行了DSA檢查,發(fā)現(xiàn)4例顱內(nèi)假性動脈瘤,2例位于頸內(nèi)動脈床突上段,1例位于床突段,僅1例位于海綿竇段。國內(nèi)王憲榮等[4]對262例顱腦損傷進行頸動脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)外傷性顱內(nèi)動脈瘤7例,均由閉合性顱腦損傷所致,其中3例死亡。樂建新等[5]報道了10年中發(fā)現(xiàn)的6例外傷性蝶竇內(nèi)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤,都有不同程度反復鼻出血,3例多次發(fā)生失血性休克,1例鼻出血不能控制緊急行一側(cè)頸總動脈結(jié)扎,3例用可脫性球囊、1例用微彈簧圈閉塞頸內(nèi)動脈而治愈,1例未行血管治療,因難以控制的鼻腔大出血而死亡。李則群等[6]報道了6年中發(fā)現(xiàn)的6例外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤,均有相應部位骨折,5例位于海綿竇段。游潮等[7]報道1例外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤引發(fā)致命性鼻衄。闕鎮(zhèn)如等[8]也報道1例外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤,患者車禍后反復左鼻腔出血半年余,鼻腔出血大,每次出血量約100~500 mL不等,伴頭痛、左眼視物不清。何軍等[9]10年中救治3例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤,使用可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療鼻腔大出血獲得成功。綜上所述,頭部外傷、顱底骨折、反復鼻出血、單眼失明等為診斷外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的主要依據(jù)[5]。如果顱腦外傷后顱底骨折累及蝶竇或頸動脈管,同時出現(xiàn)反復鼻出血、海綿竇綜合征等系列臨床表現(xiàn),此時應該及時行CTA、DSA等腦血管檢查除外本病。本例患者未發(fā)現(xiàn)同側(cè)顱底骨折,無反復鼻出血、單眼失明、面部麻木等表現(xiàn),僅僅有左側(cè)外展神經(jīng)麻痹,完全不符合上述診斷標準,推測與動脈瘤體積相對較小且位于海綿竇外側(cè)壁、蝶竇壁可能未破裂有關(guān)。本例經(jīng)驗提示,顱腦外傷后即使沒有以上諸多表現(xiàn),凡癥狀體征提示顱腦外傷后海綿竇結(jié)構(gòu)受損,有時甚至僅僅是單一的外展神經(jīng)麻痹,也應該行相應檢查除外本病。

      圖1 患者3月6日行頭顱CT檢查影像

      圖2 患者3月10日頭顱MRI(1.5T)檢查影像

      圖3 患者4月8日頭顱MRI (1.5T)檢查影像,箭頭示左顳葉Flair像高信號病灶明顯縮小

      圖4 患者頭頸CTA檢查影像,箭頭示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段局部瘤樣凸起,大小約4.5 mm×6.6 mm

      圖5 患者4月16日頭顱MRI(3.0T)檢查影像,箭頭示左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤

      圖6 患者頭部DSA檢查影像

      外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的治療包括直接手術(shù)(包括縫合、夾閉、包裹、孤立等)、頸總或頸內(nèi)動脈結(jié)扎、血管內(nèi)治療等[10]。由于頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤位置特殊,附近結(jié)構(gòu)復雜,瘤壁脆弱,手術(shù)難度高,直接手術(shù)風險大。動脈結(jié)扎僅適合于需要緊急止血且Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)良好者。血管內(nèi)介入治療具有操作相對簡便、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低等優(yōu)點[11],因而成為治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤的首選。本例使用覆膜支架行假性動脈瘤隔絕術(shù),支架成功置入動脈瘤頸處,術(shù)后再次造影提示動脈瘤立即完全不顯影,外展神經(jīng)麻痹迅速好轉(zhuǎn),證明覆膜支架治療頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤安全有效[12-14]。

      總之,外傷引起的外展神經(jīng)麻痹多合并有其他顱神經(jīng)麻痹,顱腦外傷引起頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤導致單獨的外展神經(jīng)麻痹罕見。外傷性動脈瘤缺乏特征性的臨床表現(xiàn),外傷后又很容易被原有的不同程度的外傷性顱腦損害癥狀、體征所掩蓋,如果警惕性不夠,早期診斷困難,容易漏診、誤診。因此,如果顱腦外傷后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹,盡管相應部位未見顱骨骨折或者發(fā)現(xiàn)對側(cè)骨折,也需要警惕外傷性海綿竇段動脈瘤的可能,及時行頭頸CTA、DSA等針對性檢查并明確診斷。由于外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤自愈的可能性極小,可能隨時發(fā)生難以控制的大出血,一旦動脈瘤破裂死亡率非常高,因而應引起醫(yī)護人員的高度重視,盡早確診并及時給予覆膜支架等有效治療,防止發(fā)生致命性的嚴重后果。

      [1]Miley JT,Rodriguez GJ,Qureshi AI.Traumatic Intracranial Aneurysm Formation following Closed Head Injury[J].J Vasc Interv Neurol,2008,1: 79-82.

      [2]楊運俊,程敬亮,陳偉建,等.頸內(nèi)動脈海綿竇段創(chuàng)傷性假性動脈瘤破入蝶竇的CT和MRI診斷[J].中華放射學雜志,2006,40:585-589.

      [3]Kang Z,Li JJ,Zou Y,et al.Diagnosis and treatment of traumatic optic neuropathy with carotid artery cavernous segment pseudoaneurysm[J]. Laryngoscope,2013,123:2591-2597.

      [4]王憲榮,林秋泉,張保民,等.外傷性顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈瘺 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1990,6:237-239.

      [5]樂建新,孔維佳,楊成章,等.外傷性蝶竇內(nèi)頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的診斷及治療探討 (附6例報告)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23: 843-845.

      [6]李則群,劉斌,趙建廷,等.創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27:320-323.

      [7]游潮,黃思慶.創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤引發(fā)致命性鼻衄[J].中華外科雜志,1999,37:256.

      [8]闕鎮(zhèn)如,冉騫,謝允平,等.突入蝶竇內(nèi)的外傷性頸內(nèi)動脈假性動脈瘤一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,55:872-872.

      [9]何軍,何奇元,姚元章,等.可脫性球囊閉塞治療3例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤[J].重慶醫(yī)學,2012,41:174-176.

      [10]葉偉,趙均峰,劉波,等.手術(shù)夾閉頸內(nèi)動脈床突上段外傷性動脈瘤1例[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12:467-468.

      [11]湯蕩,龍江.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)方法的選擇及展望[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:61-62.

      [12]秦欣,石向陽,王亞冰.覆膜支架在治療頸內(nèi)動脈海綿竇段假性動脈瘤的應用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15:381-382.

      [13]齊鐵偉,石忠松,郭少雷,等.帶膜支架治療頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤二例[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2005,4:1049-1050.

      [14]張思迅,李放,袁越,等.覆膜支架治療頸內(nèi)動脈假性動脈瘤合并海綿竇瘺一例報告并文獻復習[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26:416-418.

      (本文編輯:雷琪)

      R741;R745.1

      A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.031

      中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100088

      2015-06-11

      尹世敏smyin@126.com

      猜你喜歡
      假性外傷性頭顱
      郭亮:“甘愿為黨獻頭顱”
      胰十二指腸上動脈前支假性動脈瘤1例
      超聲引導下壓迫聯(lián)合瘤腔注射凝血酶治療醫(yī)源性假性動脈瘤的臨床觀察
      油菜花
      大觀(2018年8期)2018-01-23 18:02:37
      嵇康·絕響
      揚子江(2016年1期)2016-05-19 23:29:21
      8例血小板假性減少結(jié)果分析
      管電流對腎囊腫假性強化的影響
      外傷性歪鼻的手術(shù)矯治
      部分切除術(shù)治療外傷性脾破裂療效觀察
      外傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的臨床診治分析
      新兴县| 武鸣县| 阿图什市| 镇赉县| 萨迦县| 苗栗县| 大同县| 大足县| 黄冈市| 股票| 宣汉县| 长岭县| 天气| 天津市| 扎鲁特旗| 宁化县| 揭东县| 黑龙江省| 西吉县| 行唐县| 博乐市| 凭祥市| 长沙县| 宜黄县| 鱼台县| 桃园县| 交口县| 吴堡县| 白朗县| 弥勒县| 宁安市| 淳化县| 广汉市| 高碑店市| 陆丰市| 怀集县| 渝中区| 肇州县| 垦利县| 班戈县| 怀远县|