范欣鑫 何長生 曹建民 劉寶晨 丁威威 吳性江 劉 凱

·論 著·(門靜脈高壓癥外科專題)

門靜脈置管在門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥中的作用

范欣鑫 何長生 曹建民 劉寶晨 丁威威 吳性江 劉 凱

目的 探討經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)途徑門靜脈置管對門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥療效的作用。方法 2011年3月至2015年5月，對60例門靜脈高壓癥病人行門奇靜脈斷流術(shù)治療，術(shù)前采用隨機方法分為研究組(門靜脈直接抗凝)和對照組，每組各30例。采用直接門靜脈造影和測壓、門靜脈CT血管造影(CTA)檢查，觀察斷流術(shù)的徹底性、門靜脈血栓發(fā)生率和門靜脈壓力的變化。結(jié)果 門奇靜脈斷流術(shù)后1周，門靜脈CTA顯示研究組和對照組門靜脈血栓發(fā)生率分別為6.7%(2/30)和26.7%(8/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；直接門靜脈測壓示門靜脈壓力較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，術(shù)后7 d稍有回升。直接門靜脈造影示研究組病人冠狀靜脈和食管靜脈曲張顯影4例，采用彈簧栓栓塞。兩組病人術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪，研究組和對照組出血復(fù)發(fā)率分別為3.3%(1/30)和16.7%(5/30)。門靜脈CTA復(fù)查示研究組病人冠狀靜脈無顯影，對照組病人顯示冠狀靜脈和食管靜脈曲張，TIPS治療成功4例，失敗1例。結(jié)論 經(jīng)TIPS途徑門靜脈置管，直接門靜脈造影、冠狀靜脈栓塞以及抗凝可以提高斷流術(shù)的徹底性、降低門靜脈血栓發(fā)生率，同時還能動態(tài)觀察門靜脈壓力變化。

門靜脈高壓癥；門奇靜脈斷流術(shù)；門靜脈血栓

門奇靜脈斷流術(shù)是我國常用治療門靜脈高壓癥的方法，然而，術(shù)后門靜脈血栓形成和高再出血率嚴重影響門靜脈高壓癥的臨床療效[1-2]。門奇靜脈斷流術(shù)后門靜脈壓力增加和門靜脈淤血加重是導(dǎo)致血栓形成和再出血的主要因素。為提高門奇靜脈斷流術(shù)的療效，我們采用術(shù)前經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑門靜脈置管、門靜脈直接造影和測壓、門靜脈直接抗凝和溶栓，探討門奇靜脈斷流術(shù)對門靜脈壓力、門靜脈血栓形成和斷流術(shù)徹底性的影響。

資料與方法

一、一般資料及分組

我院2011年3月至2016年1月采用門奇靜脈斷流術(shù)對210例門靜脈高壓病人實施治療，其中60例病人納入本研究。入選標準：肝硬化門靜脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張出血，經(jīng)CT或腹部超聲檢查門靜脈無血栓形成。排除標準：術(shù)后使用止血和降低門靜脈壓力藥物；肝功能Child-Pugh分級B、C級且合并凝血功能障礙者；合并心血管、腦、肺、腎嚴重器質(zhì)性疾病。入選后與病人或家屬簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會備案批準。

根據(jù)研究方案隨機分為研究組和對照組，每組各30例，兩組病人性別、年齡、術(shù)前肝功能Child-Pugh分級、外周血血紅蛋白(Hb)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，臨床特征相似(表1)。

二、處理方法

研究組病人術(shù)前1 d在局部麻醉下行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugular intrhepatic portal-systemic shunt,TIPS)途徑放置5F溶栓導(dǎo)管至門靜脈及脾靜脈主干，術(shù)后第1天開始經(jīng)門靜脈導(dǎo)管泵入低分子肝素鈉(4 000 U，安萬特)，持續(xù)7 d。對照組術(shù)后未行抗凝治療。

三、觀察指標

所有病人術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天查血常規(guī)、凝血功能及肝功能變化，包括Hb、紅細胞計數(shù)、PLT、PT、APTT、TT、INR、總膽紅素、白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。研究組經(jīng)門靜脈導(dǎo)管記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后第1、3、7天門靜脈壓力變化，術(shù)前和術(shù)后第7天行門靜脈直接造影及腹部CT檢查，觀察食管、胃底靜脈曲張變化和門靜脈血栓存在，記錄兩組術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后7 d內(nèi)門靜脈血栓發(fā)生率和嚴重度。術(shù)后出血復(fù)發(fā)者行胃鏡和CT檢查明確出血原因。

表1 術(shù)中病人資料

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS(13.0版)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，均數(shù)比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床療效和門靜脈血栓比較

研究組和對照組術(shù)中(手術(shù)時間、失血量)和術(shù)后Hb、PLT、肝功能、凝血功能和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為6.7%，血栓占門靜脈血管<50%；對照組術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率為26.7%，其中6例血栓占門靜脈血管>50%，血栓發(fā)生率顯著高于研究組(P<0.05)(表2，圖1～5)。兩組均無手術(shù)死亡病例，無腹腔出血和消化道出血。研究組未發(fā)生置管并發(fā)癥及門靜脈感染，術(shù)后左膈下感染1例；對照組左膈下感染2例，胰瘺1例(表2)，均經(jīng)保守治療后治愈。

表2 對照組和研究組臨床結(jié)果比較

術(shù)后隨訪1～5年，平均隨訪時間為(26.4±10.6)月。研究組出血復(fù)發(fā)1例，門靜脈CT血管造影(CTA)檢查未見冠狀靜脈顯示，藥物治療控制；對照組出血復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為16.7%，門靜脈CTA顯示冠狀靜脈和食管靜脈曲張，門靜脈血栓占門靜脈血管50%～75% 2例，>75% 2例，門靜脈海綿樣變性1例，采用TIPS治療成功4例，失敗1例。(表2)

二、門靜脈壓力變化和斷流徹底性評估

直接門靜脈測壓示斷流術(shù)后門靜脈壓力由術(shù)前(25.4±4.4) mmHg下降到(16.0±3.4) mmHg(P<0.05)，術(shù)后動態(tài)檢測示門靜脈壓力不斷回升，術(shù)后7 d門靜脈壓力為(20.1±3.4) mmHg。研究組病人術(shù)后7 d直接門靜脈造影，顯示冠狀靜脈和食管靜脈曲張4例，采用彈簧栓栓塞。門靜脈CTA復(fù)查，對照組冠狀靜脈殘留5例，研究組未見冠狀靜脈顯示。

圖1 術(shù)前CTA示門靜脈通暢 圖2 抗凝病人術(shù)后CTA示門靜脈通暢 圖3 抗凝病人術(shù)后數(shù)字減影血管造影示門靜脈通暢 圖4 未抗凝病人術(shù)前CTA示門靜脈通暢 圖5 未抗凝病人術(shù)后CTA示門靜脈阻塞

討 論

門奇靜脈斷流術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓癥的有效術(shù)式，通過阻斷門奇靜脈間反常血流控制食管、胃底靜脈曲張出血。但是，斷流術(shù)后再出血、門靜脈血栓形成以及門靜脈淤血加重仍是該術(shù)式臨床應(yīng)用值得關(guān)注的問題。

門奇靜脈斷流術(shù)后再出血發(fā)生率高(20%～30%)，斷流不徹底是再出血的主要原因。門靜脈高壓癥門奇靜脈間側(cè)支血管形成機制十分復(fù)雜，解剖差異極大，直接門靜脈造影顯示，食管胃底靜脈曲張可來源于門靜脈主干或門脾靜脈交匯部的胃左靜脈，也可來源于脾靜脈的胃后靜脈或脾上極的胃短靜脈，甚至來源于肝門部門靜脈左、右支，解剖復(fù)雜性顯著加大斷流徹底性的難度[3]。為提高斷流術(shù)的徹底性，術(shù)前了解食管胃底靜脈曲張解剖變異極為重要。CTA、MRA、間接和直接門靜脈造影是顯示食管胃底靜脈曲張解剖的重要方法，其中，直接門靜脈造影仍是顯示食管胃底靜脈曲張解剖變異的金標準[4]。研究組病人術(shù)前經(jīng)TIPS途徑門靜脈置管行直接門靜脈造影，清晰顯示食管胃底靜脈曲張流入和流出靜脈，有效地指導(dǎo)斷流術(shù)的進行，術(shù)后再行門靜脈造影復(fù)查，判斷斷流術(shù)的徹底性，如有冠狀靜脈顯示，采用彈簧栓選擇性栓塞。因而，術(shù)前和術(shù)后直接門靜脈造影對提高斷流術(shù)的徹底性有重要作用。

門奇靜脈斷流術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率高(18.9%～40.0%)[5]。斷流術(shù)后門靜脈血栓形成機制尚未闡明，可能與脾切除術(shù)后血小板急驟升高、門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變及血管內(nèi)膜損傷有關(guān)[6]。門靜脈血栓可使門靜脈入肝血流減少，加重肝硬化病人肝功能損害；血流減緩加重門靜脈高壓，進一步增加門靜脈高壓癥病人消化道出血和腹水形成的風(fēng)險；血栓延伸至腸系膜上靜脈可導(dǎo)致腸壞死危及病人生命[7]。急性門靜脈血栓一旦演變?yōu)槁匝ɑ蜷T靜脈海綿樣變性，增大肝移植手術(shù)的難度，甚至無法進行，縮短移植病人的生存預(yù)期[8]。慢性門靜脈血栓或海綿樣變性還可導(dǎo)致缺血性腸病。因而，預(yù)防門奇靜脈斷流術(shù)后門靜脈血栓具有重要的臨床意義[9]。

抗凝是預(yù)防門奇斷流術(shù)后門靜脈血栓常用措施，抗凝藥物包括華法林、阿司匹林、低分子肝素[10-11]?？诜A法林及阿司匹林受胃腸功能影響，存在使用時間晚、起效慢、作用時間長等問題，無法實現(xiàn)早期抗凝作用，術(shù)后門靜脈血栓仍有較高的發(fā)生率；皮下注射低分子肝素雖可早期應(yīng)用，給藥簡單，仍不能有效防止門靜脈血栓的發(fā)生。為提高抗凝效果，經(jīng)皮經(jīng)肝B超引導(dǎo)門靜脈穿刺置管或經(jīng)皮經(jīng)脾穿刺脾靜脈置管、術(shù)中胃網(wǎng)膜右靜脈或脾靜脈置管直接抗凝均有報道[12]，這些有創(chuàng)的門靜脈置管在大量腹水和凝血功能障礙病人存在禁忌，而術(shù)中胃網(wǎng)膜右或脾靜脈置管存在拔管后腹腔出血和血源感染的風(fēng)險，難以在臨床推廣應(yīng)用。我們首次報道經(jīng)TIPS途徑門靜脈置管，術(shù)后直接、持續(xù)泵入低分子肝素預(yù)防門靜脈血栓的研究結(jié)果。直接抗凝后門靜脈血栓發(fā)生率為6.7%，其發(fā)生率和嚴重性均低于對照組，門靜脈直接抗凝有效防止脾靜脈殘端血栓形成和蔓延，若有血栓形成，通過直接溶栓進一步減少血栓的發(fā)生[13-14]。

門奇靜脈斷流術(shù)對門靜脈血流動力學(xué)影響非常顯著。既往認為，斷流術(shù)后門靜脈壓力增加，加重門靜脈淤血，從而導(dǎo)致斷流術(shù)后再出血、血栓形成和門靜脈高壓胃黏膜病變[15]。本研究門靜脈直接測壓動態(tài)觀察術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后門靜脈壓力變化，證實斷流術(shù)降低門靜脈壓力。斷流術(shù)雖然阻斷了門奇靜脈間的逆肝血流，但是，切除巨大脾臟，減少了來自于脾靜脈血流，斷流術(shù)也是治療門靜脈高壓癥的減壓術(shù)。

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Effect of indwelling portal vein catheter via TIPS route for peri-esophagogastric devascularization in portal hypertension

FanXinxin,HeChangsheng,CaoJianmin,LiuBaocheng,DingWeiwei,WuXingjiang，LiuKai.

GeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,ChinesePeople'sLiberationArmy,Nanjing210002,China

WuXingjiang,Email:wxj_wxj@sohu.com

Objective To evaluate the effect of indwelling portal vein catheter via transjugular intrhepatic portal-systemic shunt (TIPS) route for peri-esophagogastric devascularization in portal hypertension. Methods A total of 60 patients with portal hypertension were subjected to peri-esophagogastric devascularization. They were randomly divided study group (30 cases) and control group (30 cases). The portal vein catheters were indwelled via TIPS route before operation in the study group. Direct portal angiography, portal pressure measure and direct anticoagulation treatment with low-molecular heparin were carried out in the study group. The completeness, portal vein thrombosis and changes of pressure measure were observed after peri-esophagogastric devascularization. Results CTA showed the incidence of portal vein thromboses was 6.7% in the study group and 26.7% in the control group one week after operation (P<0.05). The portal pressure was significantly reduced after operation (P<0.05) and increased slowly at 7th day after the operation. Esophagogastric varices and coronary vein were showed by direct portal angiography in 4 patients of the study group and occluded by coils. There was no significant difference in blood loss and operative complications between the study group and control group. During the follow-up periods, the rebleeding rate after peri-esophagogastric devascularization was 3.3% and 16.7% in the study group and control group respectively. Esophagogastric varices and coronary vein were showed by CTA in no patients of study group and in 5 patients of control group. Four patients with rebleeding in the control group were successfully treated by TIPS and one patient was failed. Conclusions Direct portal angiography, portal pressure measure and direct anticoagulation treatment by indwelling portal vein catheter can improve the completeness of peri-esophagogastric devascularization, decrease the incidence of portal vein thromboses and observe the change of portal pressure simultaneously.

Portal hypertension; Peri-esophagogastric devascularization; Portal vein thrombosis

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所

吳性江，Email：wxj_wxj@sohu.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.005

2016-04-02)