馬騰云　韓順昌　馮娟

110004　中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馬騰云　韓順昌　馮娟(通信作者)]

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帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的臨床特點

馬騰云韓順昌馮娟

110004中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馬騰云韓順昌馮娟(通信作者)]

【摘要】目的探討帕金森病患者輕度認(rèn)知功能障礙(PD-MCI)的臨床特點。方法納入85例非癡呆的帕金森病(PD)患者，并進(jìn)行臨床資料的采集及相關(guān)量表評估。結(jié)果PD-MCI組55例(64.7%)，PD-認(rèn)知正常組30例(35.3%)。PD-MCI組的年齡及發(fā)病時年齡顯著高于PD-認(rèn)知正常組(P<0.05)，PD-MCI組MoCA評分中的視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶得分顯著低于PD-認(rèn)知正常組(P<0.01)。PD-MCI組的MoCA評分與UPDRS Ⅲ評分及發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，與受教育水平呈正相關(guān)。結(jié)論與認(rèn)知功能正常的PD患者比較，PD-MCI患者在視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶等方面均有損害，且認(rèn)知損害程度與發(fā)病年齡、運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度及受教育水平有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙運(yùn)動癥狀

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.016

帕金森病(Parkinson disease, PD)的非運(yùn)動癥狀越來越受到神經(jīng)病學(xué)專家的重視[1]，認(rèn)知損害是其最常見和最重要的非運(yùn)動癥狀之一[2]。近二十年，關(guān)于PD認(rèn)知損害的研究焦點集中在帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙 (mild cognitive impairment, MCI)。MCI是指對日常生活功能影響很小且沒有發(fā)展為癡呆的認(rèn)知功能障礙，且認(rèn)知損害不能簡單歸因于老化[3]。由于PD-MCI患者發(fā)展為帕金森病癡呆(Parkinson disease dementia，PDD)的風(fēng)險會增加，從而嚴(yán)重影響患者的功能獨立性及生活質(zhì)量，增加PD患者的病死率[4]，明確PD-MCI的臨床特征有助于對其進(jìn)行早期識別、預(yù)測和干預(yù)，以阻止或延緩其進(jìn)展為PDD。本研究通過對PD-MCI患者從人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)、認(rèn)知功能及運(yùn)動癥狀等方面進(jìn)行分析與總結(jié)，為從非癡呆的PD患者中識別PD-MCI提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年3月～2015年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院的85例非癡呆帕金森病患者，診斷符合英國腦庫PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 盡管在處理復(fù)雜功能任務(wù)上可能稍有困難，但認(rèn)知功能障礙仍不足以顯著影響功能獨立性；(2) 未服用膽堿酯酶抑制劑等改善認(rèn)知功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 依據(jù)國際運(yùn)動障礙協(xié)會(Movement Disorder Society，MDS)工作組所擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為PDD；(2) 有其它可解釋認(rèn)知功能損害的原因( 如譫妄、腦卒中、重度抑郁、代謝異常、藥物副作用或腦外傷等)；(3) PD相關(guān)的伴隨癥狀可顯著影響認(rèn)知功能檢測( 如運(yùn)動損害、重度焦慮抑郁、日間過度嗜睡或精神疾病等)。根據(jù)MDS工作組制定的PD-MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將入選患者分為PD-認(rèn)知正常組(n=30)與PD-MCI組(n=55)。

1.2方法

1.2.1一般臨床資料的收集包括年齡、性別、發(fā)病年齡、教育程度、病程、起病側(cè)、首發(fā)癥狀、服藥史、其他疾病史等。

1．2.2神經(jīng)心理學(xué)評估對所有入選患者進(jìn)行簡易智能量表(mini- mental state examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D)評估。同時采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)對入選患者進(jìn)行日常生活能力的評估。

PD-認(rèn)知正常：MoCA評分≥26分，ADL量表<23(年齡<75)或ADL評分<25(年齡≥75)，HAM-D<7；PD-MCI：MoCA評分<26分，ADL量表≥23(年齡<75)或ADL評分≥25(年齡≥75)，HAM-D<7，且符合MDS工作組制定的PD-MCI一級診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]。

1.2.3運(yùn)動癥狀的評估(1)首發(fā)癥狀：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、姿勢步態(tài)異常；(2)UPDRS Ⅲ評分(共14項，每項0～4分)；(3)疾病嚴(yán)重程度 H&Y分級(0～5級)，對于癥狀有波動的患者，選在1d中癥狀最輕時評估。

2結(jié)果

2.12組患者的一般情況分析本研究共納入非癡呆的PD患者85例，其中PD-MCI組55例(64.7%)，PD-認(rèn)知正常組30例(35.3%)，PD-MCI組的年齡及發(fā)病年齡均顯著高于PD-認(rèn)知正常組(P<0.05)，而2組患者的病程、男性患者比例、教育程度及左旋多巴有效劑量無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

表1　PD-MCI組與PD-認(rèn)知正常組的一般臨床資料比較

注：與PD-認(rèn)知正常組比較，*P<0.05,△P<0.01

2.22組患者的認(rèn)知功能評估比較PD-MCI組的MMSE及MoCA評分均顯著低于PD-認(rèn)知功能正常組(P<0.01)。在MoCA單項評分中除“命名”外，PD-MCI組各單項評分值均顯著低于PD-認(rèn)知正常組(P<0.01)(見表2)。

2.32組患者的運(yùn)動癥狀特點分析 2組患者的UPDRS Ⅲ評分與H&Y分級無顯著差異(P>0.05)(表3)，2組患者在首發(fā)癥狀的構(gòu)成比例也無顯著差異(χ2=0.86，P=0.84)(表4)。

2.4PD-MCI組MoCA評分與其他因素的相關(guān)性分析

以PD-MCI患者的MoCA評分為應(yīng)變量，采用逐步多元線性回歸對相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析顯示，發(fā)病年齡、教育程度及UPDRSⅢ評分進(jìn)入回歸方程，MoCA評分與UPDRS Ⅲ評分(P<0.01)、發(fā)病年齡(P<0.01)呈負(fù)相關(guān)，與教育程度呈正相關(guān)(見表5)。

表2　PD-MCI組與PD-認(rèn)知正常組的

注：與PD-認(rèn)知正常組相比較，*P<0.05,△P<0.01

表3　2組的UPDRSⅢ評分及H&Y分級的比較±s分)

表4　2組各首發(fā)癥狀的例數(shù)及所占比例[n(%)]

表5　PD-MCI組MoCA評分與其他因素的相關(guān)性分析

3討論

PD-MCI是在PD早期即可出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，且有進(jìn)展為PDD的風(fēng)險。既往研究顯示PD-MCI的發(fā)病率為20%～57%[7]，2012年國際運(yùn)動障礙協(xié)會(MDS)根據(jù)近二十年的研究成果制定了PD-MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步展開關(guān)于PD-MCI的研究提供了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的依據(jù)[3]。一項根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的臨床研究顯示，PD患者中PD-MCI的患病率為42.5%[8]，另一項研究顯示，在123例新診斷為PD的患者中35%患有PD-MCI，3年后這一比例上升至53%，5年后之前診斷為PD-MCI的患者中有20例發(fā)展為PDD[9]。PD的認(rèn)知功能障礙主要為額葉皮質(zhì)下的注意力-執(zhí)行區(qū)域受累，也可有視空間能力和記憶的受損[10]。PD-MCI的發(fā)生及其認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)，一項多中心的匯總分析顯示，PD-MCI的發(fā)生與年齡及發(fā)病年齡、男性、焦慮、更嚴(yán)重的運(yùn)動癥狀和疾病的進(jìn)展階段有關(guān)[11]。此外，低血清尿酸水平、抑郁等多種其他因素也與認(rèn)知功能障礙發(fā)生也存在相關(guān)性[12-13]。

目前國內(nèi)外關(guān)于PD-MCI與PD運(yùn)動癥狀的相關(guān)性研究尚未達(dá)成一致意見。有研究顯示，以姿勢步態(tài)異常為首發(fā)癥狀者其認(rèn)知功能評分顯著低于以震顫為首發(fā)癥狀者，但表示疾病嚴(yán)重程度的H&Y分級與認(rèn)知功能障礙的程度無關(guān)[14]。也有研究顯示，PD-MCI組中以強(qiáng)直為首發(fā)癥狀者顯著高于認(rèn)知功能正常的PD患者，且PD-MCI組的H&Y分級高于對照組[15]。而本研究結(jié)果顯示，雖然在PD-MCI患者中MoCA評分與UPDRSⅢ評分及發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，但與認(rèn)知正常的PD患者比較，除年齡及發(fā)病年齡顯著增高外，UPDRSⅢ評分、H&Y分級、病程、男性患者比例均無顯著差異，可能與納入病例數(shù)相對不足有關(guān)，也有可能提示PD-MCI并非是隨著疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)的并發(fā)癥，是PD早期即可表現(xiàn)出來的一個臨床亞型，目前也有越來越多的研究支持這一觀點。

PD-MCI的發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，紋狀體多巴胺去神經(jīng)支配及島葉的D2受體缺失可導(dǎo)致PD-MCI尤其是執(zhí)行功能下降[16]。也有研究顯示，PD患者認(rèn)知功能的損害可能與多巴胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)的異常相關(guān)[17]。本研究的MoCA單項評分中PD-MCI組的視空間與執(zhí)行功能、注意、語言、抽象、延遲回憶得分均顯著低于PD-認(rèn)知正常組，提示PD-MCI患者存在多認(rèn)知領(lǐng)域受損，也間接支持多種神經(jīng)遞質(zhì)參與的觀點。另外，有研究指出多巴胺能藥物的應(yīng)用也可能會導(dǎo)致認(rèn)知功能的某些領(lǐng)域受損[18]。如何對PD-MCI進(jìn)行干預(yù)目前尚無統(tǒng)一的臨床指南，但國內(nèi)外均有研究表明膽堿酯酶抑制劑可以改善PD患者的認(rèn)知功能障礙[19-20]，鼓勵早中期患者進(jìn)行有氧運(yùn)動的鍛煉也可能對改善認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能有一定效果[21]。

PD-MCI是PD患者常見的非運(yùn)動癥狀，有快速認(rèn)知下降及進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險，因此應(yīng)重視對非癡呆PD患者的認(rèn)知功能監(jiān)測，早期識別PD-MCI并對其進(jìn)行干預(yù)，以阻止或減緩其進(jìn)展為PDD，并提高PD患者的生活質(zhì)量。

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(2015-10-25收稿)

【中圖分類號】R749.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0129-03