劉強 楊穎

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金，編號：2014211C070。

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0245-02

惡性腫瘤的治療是一個復雜并且動態(tài)的變化過程，因而治療需要根據(jù)這種變化適時地改變，以阻止腫瘤進展，延長患者生存時間。而傳統(tǒng)的腫瘤學教學是強調(diào)腫瘤自身的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有效結合。近年多學科協(xié)作診療模式（multidisciplinary team，MDT） 代表了惡性腫瘤當前治療的國際趨勢[1-2]，日益受到人們的重視。MDT是將惡性腫瘤的治療向系統(tǒng)化改進，有外科、影像、放療、介入、化療、營養(yǎng)、疼痛、心理等相關?？茦嫵?，通過多學科之間的交流與合作，能針對每一位腫瘤患者提供最佳的個體化診療方案及高質量的醫(yī)療服務。

Bydder等[3]在肺癌綜合治療中的會議報告中指出，MDT討論有助于腫瘤患者綜合治療的發(fā)展。經(jīng)MDT討論過的病例，濃縮了某一特定腫瘤的診治精華及最新進展，既具有典型性又具有疑難性，非常適合基于問題式學習（problem based learning，PBL）教學。PBL核心是問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，打破學科界限，圍繞問題，以塑造學生的獨立性，培養(yǎng)創(chuàng)新力、有效運用知識解決問題的能力為教學目標[4]。所以我們將PBL教學與MDT模式二者結合，以充分發(fā)揮這兩種方法的優(yōu)勢，能夠更好地進行腫瘤學的教學。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是醫(yī)學生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路，對夯實住院醫(yī)師的理論基礎和提高實踐能力均起到重要作用。由于目前醫(yī)學專業(yè)劃分日益細化，使許多住院醫(yī)師缺乏綜合思考的能力，分析問題片面，臨床思維局限，難以處理復雜多樣的臨床疾病，尤其是惡性腫瘤診治方面，嚴重影響了醫(yī)療服務的質量。針對以上不足，我們以規(guī)范化培訓腫瘤專業(yè)的住院醫(yī)師為主體，采用MDT教學方法，上級醫(yī)師（高級職稱醫(yī)師）為主導，把學習過程當作一個“設問-質疑-釋疑”的教學方法。以MDT提供的典型病例為中心，把病例涉及的腫瘤內(nèi)科學、腫瘤外科學、病理學、影像學等多種學科知識相互關聯(lián)并應用于臨床實踐。由上級醫(yī)師提出關鍵問題，激發(fā)參與者的學習興趣，訓練其運用知識分析具體病例的能力，從而提高規(guī)培醫(yī)師的綜合業(yè)務素質和臨床思維能力。MDT+PBL雙軌模式下開展討論，形式上把規(guī)培醫(yī)師以專業(yè)分成數(shù)個小組，包括腫瘤外科、內(nèi)科、放療科、影像科及病理科等，每個組推選代表發(fā)言，其他規(guī)培醫(yī)師補充，各組之間展開討論。

一個典型教學案例如下：上級醫(yī)師首先提供病例的資料：患者女性，53 歲，以“排便習慣及糞便形狀改變4個月”為主訴入院。治療前檢查及診斷：2015年2月腸鏡示：距肛門口5厘米可見隆起形腫塊，表面潰爛，管腔狹窄，考慮直腸癌。活檢病理結果：中分化腺癌。實驗室檢查：癌胚抗原（CEA）78.9ng/ml。影像學檢查CT示：直腸內(nèi)實性腫塊，突入腸腔內(nèi)，增強掃描腫塊不均勻強化，浸潤全層，管腔狹窄，直腸周圍未見淋巴結轉移。教師同時提出問題：患者的診斷是什么，需要進行何種治療，依據(jù)是什么。然后影像科規(guī)培醫(yī)師代表為大家現(xiàn)場閱讀CT片并提出診斷意見及進一步檢查建議；病理科規(guī)培醫(yī)師根據(jù)已有的病理結果闡釋該腫瘤的生物學行為；腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科規(guī)培醫(yī)師提出分期意見及初步治療意見。

接下來教師給出治療方案及治療后相關資料：該患者診斷明確為直腸中分化腺癌 T4N0M0 II期，患者為局部晚期不可手術患者，2015年3月給與同步放化療（放療照射部位：瘤床和區(qū)域淋巴結引流區(qū)，照射劑量DT=50Gy/25F/5W；同時卡培他濱1650mg/m2.d分兩次口服，連用兩周停1周）。2015年4月治療后腹盆腔增強CT：直腸內(nèi)實性腫塊較前縮小，管腔狹窄，直腸周圍未見淋巴結轉移。癌胚抗原（CEA）42.6ng/ml，評估治療效果為部分緩解（PR）。

腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科規(guī)培醫(yī)師發(fā)表下一步治療意見。上級醫(yī)師再次揭示MDT專家意見并進行點評。該患者盡量爭取手術切除，若不能手術，加量同步放化療（局部腫瘤區(qū)加量到DT= 66-70Gy；同時卡培他濱1650mg/m2.d分兩次口服，連用兩周停1周）。按照上述步驟依次循環(huán)，直至次病例結束。最后進入MDT總結部分，共同學習最新版NCCN指南。參與人員通過分析和討論典型病例，把理論知識與臨床實際工作巧妙結合，不僅調(diào)動了腫瘤規(guī)培醫(yī)師學習的積極性，還熟悉了本專業(yè)的最新進展。

總之，在腫瘤學規(guī)范化培訓教學中，MDT+PBL雙軌模式下激發(fā)規(guī)范化培訓住院醫(yī)師參與腫瘤患者個體化的診療過程，培養(yǎng)實用型人才，是當今醫(yī)學教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。

參考文獻：

[1]呂文平，張文智，蔡守旺等.“多學科協(xié)作診療模式”應用初探[J].中華醫(yī)學科研管理，2012，25（1）：48-49.

[2]代志軍，陸王鋒，劉小旭等.強化多學科綜合治療在腫瘤學教學中的作用[J].基礎醫(yī)學教育，2012，14（5）：367-370.

[3]Bydder S，Hasani A，Broderick C，et al.Lung cancer multidis？鄄ciplinary team meetings：A survey of participants at a national conference[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2010，54（2）：146-51.

[4]McKendree J.Experiences of problem-based learning in the UK[J].Clin Teach，2010，7（4）：262-5.

作者簡介：

劉強，男，碩士，住院醫(yī)師，研究方向，泌尿系腫瘤綜合治療。

通訊作者：楊穎，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：惡性腫瘤綜合治療。