方晨曄 戴彥成 唐志鵬

【摘要】介紹唐志鵬教授應(yīng)用小柴胡湯加減辨治膽囊結(jié)石驗(yàn)案一則。唐師根據(jù)患者病情，方證相對(duì)，辨為“小柴胡湯證”，以和解少陽(yáng)為主，輔以健脾和胃，收效滿意。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；中醫(yī)藥療法；小柴胡湯；臨床驗(yàn)案

【中圖分類號(hào)】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）07-0036-02

唐志鵬，上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病科主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病。在臨床中，學(xué)不離《傷寒》，用不離經(jīng)方，偶爾輔以時(shí)方。萬(wàn)病不離乎六經(jīng)，在六經(jīng)辨證理論的指導(dǎo)下，擅以經(jīng)方治療消化系統(tǒng)各類急慢性疾病。診病之際，察癥觀脈，辨機(jī)析微，屢見(jiàn)佳效，診案無(wú)數(shù)。筆者有幸跟師抄方，思其用藥微妙之處，悟其辨證精妙之理。玆將唐師應(yīng)用經(jīng)方小柴胡湯治療“膽囊結(jié)石”醫(yī)案一則介紹如下，以饗同道。

1 病案舉例

葉某，男，63歲，2015年6月29日初診。患者既往有慢性胃炎病史，于2015年6月10日進(jìn)食生冷油膩食物后出現(xiàn)中上腹疼痛，伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，二便可，遂至中山醫(yī)院急診科就診。查體：腹軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。當(dāng)時(shí)生化檢查示：白細(xì)胞：11.63×109/L，中性粒細(xì)胞：73.8%，CRP： 18.5mg/L，血清淀粉酶：702U/L。腹部B超示：膽囊腫大，膽囊內(nèi)低回聲占位-考慮膽泥淤積可能性大。腹部CT未見(jiàn)異常。中山醫(yī)院擬“急性胰腺炎、膽囊結(jié)石”將其收住院，予以抗感染、抑酸抑酶、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。繼轉(zhuǎn)至唐師門診服中藥繼續(xù)治療?？滔?，患者偶有右上腹部疼痛，胃納欠佳，食后腹脹，偶有泛嘔反酸，口苦，心下嘈雜不適，二便調(diào)，夜寐安。面色尚華，舌紅苔微黃膩，脈細(xì)弦。四診合參，證屬“腹痛病（少陽(yáng)證）”，考慮患者既往慢性胃炎病史，治擬和解少陽(yáng)，健脾和胃。方擬小柴胡湯加減。處方如下：柴胡9g，黃芩9g，陳皮9g，制半夏9g，金錢草30g， 白花蛇舌草30g，雞內(nèi)金12g，麥芽15g，白芍15g，煅瓦楞30g，枳殼15g，神曲12g，生甘草6g。共14劑，每日一劑，常法煎服。并囑患者飲食清淡，忌生冷油膩及海鮮制品。

7月14日二診，患者癥平，右上腹偶有隱痛，胃納稍可，食后腹脹感減，泛嘔反酸次數(shù)較前減少，口苦少作，心下嘈雜感較前減輕，二便調(diào)，夜寐安。面色華，舌紅苔微黃膩，脈細(xì)弦。守原方加減繼進(jìn)，加生米仁30g，青皮9g。共14劑。日常囑托同前。

9月8日三診，患者近一月來(lái)無(wú)腹痛，無(wú)泛嘔反酸，無(wú)口苦，無(wú)心下嘈雜感，胃納可，腹脹感較前明顯減輕，偶有氣短，自覺(jué)疲乏，二便調(diào)，夜寐安。于8月17日復(fù)查腹部B超示：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。藥效彰顯，繼守7月14日方，加黨參9g，再服14劑。

11月30日四診，患者自九月以來(lái)無(wú)腹痛、腹脹等，胃納可，疲乏感較前稍減，小便可，大便日行1～2次，偶溏薄，夜寐安。11月25日復(fù)查腹部B超示：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。舌淡紅，苔白，舌根部微膩，脈細(xì)。四診合參，證屬“胃痞病 脾胃虛弱證”，治擬健脾益氣，治擬參苓白術(shù)散加減。處方如下：黨參9g，白術(shù)12g，茯苓15g，淮山藥30g，砂仁3g，生米仁30g，谷麥芽各15g，陳皮9g，雞內(nèi)金9g，神曲12g，生甘草6g，共14劑，每日一劑，常法煎服。并囑患者飲食清淡為主，少食生冷辛辣之物，平時(shí)注意鍛煉，調(diào)暢情緒。后續(xù)隨訪，患者反映服藥后癥狀改善，繼續(xù)按方服用。

2 按語(yǔ)

膽石癥[1]（cholelithiasis）是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于膽結(jié)石的部位、是否造成膽道梗阻和感染等因素。如位于肝內(nèi)膽管及無(wú)嵌頓之膽囊結(jié)石，僅有上腹不適、隱痛、噯氣、腹脹，或類似消化不良與慢性胃炎癥狀；若膽總管結(jié)石嵌頓可引起膽源性胰腺炎[1-2]，可出現(xiàn)持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐，輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛。理化檢查常伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、淀粉酶增高等。而膽石癥是目前國(guó)內(nèi)急性胰腺炎[2]（acute pancreatitis，AP）的主要致病因素，2014版急性胰腺炎診治指南[2]中提出：凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)。

根據(jù)患者的發(fā)病誘因、癥狀、體征、生化檢查、影像學(xué)檢查報(bào)告，可診斷為“膽囊結(jié)石”。急性期，患者表現(xiàn)為急性膽源性胰腺炎癥狀，先于中山醫(yī)院作必要的處理。緩解期，疼痛不明顯，或時(shí)發(fā)時(shí)止，可伴有噯氣、反酸、腹脹、食欲不正等消化不良癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛病”范疇[1]。結(jié)合患者病史、癥狀、舌脈，辨明虛實(shí)，當(dāng)屬實(shí)證，病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”，其病理因素不外乎氣滯、濕熱二者，因肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致“不通則痛”。唐師勤求古訓(xùn)，善用方證論治，《傷寒論》96條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！碧茙煾鶕?jù)患者病情，方證相對(duì)，辨為“小柴胡湯證”，以和解少陽(yáng)為主，輔以健脾和胃。唐師認(rèn)為，使用小柴胡湯的指征不必拘泥于原文。唐師于門診，常問(wèn)病人是否口苦，只要有口苦一證，常用小柴胡湯加減，每次均能對(duì)證且屢見(jiàn)佳效。

該案唐師以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主，因患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故去人參。以白芍藥配甘草之意在于酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛。唐師認(rèn)為，芍藥甘草之藥對(duì)，可松弛組織平滑肌，用于緩解痙攣性疼痛；枳殼作用較之枳實(shí)緩和，長(zhǎng)于行氣寬中，現(xiàn)代研究表明[3]其有調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的作用，配伍陳皮，則辛苦相合，升降相濟(jì)。且陳皮本身燥濕理脾，振奮脾陽(yáng)，陽(yáng)氣暢行則濕氣去；以金錢草利膽排石，清利濕熱。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[3]，金錢草能明顯促進(jìn)膽汁分泌和排泄，使結(jié)石易于排出，并有抗炎和抗菌的作用?？紤]患者“膽源性胰腺炎”病史，使用白花蛇舌草清熱解毒消癰，預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。另以煅瓦楞抑酸護(hù)胃。唐師遵從“治病以胃氣為本”的原則，以雞內(nèi)金、麥芽、神曲消食開(kāi)胃，現(xiàn)代研究表明[3]，雞內(nèi)金含胃激素、微量的胃蛋白酶，麥芽含淀粉酶、轉(zhuǎn)化糖酶，神曲含酵母菌、淀粉酶等，三者均可促進(jìn)消化液分泌和胃腸蠕動(dòng)。唐師認(rèn)為，飴糖制品可用其原料麥芽代替，故此方中加入麥芽，亦有小建中湯中飴糖緩急止痛的意味。二診加生米仁加強(qiáng)健脾益氣，清熱化濕，《本草述》：“薏苡仁，除濕不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩連輩損陰，益氣而不如參、術(shù)輩猶滋濕熱，誠(chéng)為益中氣要藥?！鼻嗥ぜ訌?qiáng)疏利肝膽之功，緩解痙攣，促進(jìn)排石。三診癥狀已不明顯，影像學(xué)提示原病灶已消除，患者病后三月，雖已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，但仍有虛實(shí)夾雜，故此時(shí)不能掉以輕心，應(yīng)趁勝追擊，故守原方繼續(xù)鞏固療效，僅加以黨參健脾益氣。四診時(shí)，患者病后半年，二次復(fù)查B超未見(jiàn)異常。唐師根據(jù)其癥狀，重新辨證，辨病以既往慢性胃炎病史為主，以參苓白術(shù)散化裁，共奏健脾益氣之功。

案中用藥恰到好處，和法與健脾法貫穿病變始終，充分體現(xiàn)了唐師治療本病方證合一，明辨虛實(shí)，病證結(jié)合，辨證施治的思想，尤其強(qiáng)調(diào)方證合一的重要性。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).2010膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)西結(jié)合雜志，2011，31（8）：1041-1043.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：4-7.

[3]顏正華.中藥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：477-478，413，515，510，509.

（收稿日期：2016.01.22）