楊峰　付新利

【關(guān)鍵詞】 皮肌炎；醫(yī)案；健脾益氣養(yǎng)陰；清熱涼血解毒；張鳴鶴

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.009

皮肌炎（DM）屬于特發(fā)性炎癥性肌病，是以水腫、紅斑為皮損特點(diǎn)，伴有肌無力和肌肉炎癥、變性的疾病，主要累及皮膚和血管，常伴有關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害，只有肌肉癥狀而無皮膚損害稱為多發(fā)性肌炎（PM）[1]。張鳴鶴教授對治療皮肌炎有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的見解，主張“因炎致痹”[2]，以清熱涼血解毒，健脾益氣為原則辨證治療皮肌炎，現(xiàn)選取典型病例2例報(bào)道如下。

1 病案舉例

【病案1】患者，男，30歲，因雙下肢無力萎縮2年，伴雙上眼瞼紅斑，于2014年3月15日初診?；颊?年前就診于某醫(yī)院，診斷為皮肌炎，遵醫(yī)囑服用醋酸潑尼松22.5 mg·d-1，百令膠囊，硫酸羥氯喹，甲氨蝶呤?？滔掳Y見：雙下肢無力萎縮，雙上眼瞼紅斑，無紅腫，口干，眼干，口苦，自汗甚，頭暈，納差，食欲不振，眠差，易醒，舌紅、苔薄白，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜正常，紅細(xì)胞沉降率15 mm·h-1。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：肌痹，證屬氣陰兩虛。治則：健脾益氣養(yǎng)陰為主，輔以清熱涼血解毒。處方：綿馬貫眾15 g、蒲公英20 g、黃芪20 g、楮實(shí)子20 g、山茱萸12 g、白芍30 g、五味子10 g、沙參15 g、丹參20 g、天冬15 g、山楂15 g、陳皮6 g。24劑，水煎服，每日1劑，于早、晚飯后l h溫服，服6 d停l d。醋酸潑尼松繼服，余藥暫停。2014年4月20日二診，體力較前好轉(zhuǎn)，雙上眼瞼紅斑減輕，口干，汗出，納可，眠差，苔白，脈沉緩。上方去蒲公英、陳皮，加大青葉20 g、

炒酸棗仁30 g，24劑。醋酸潑尼松改為20 mg·d-1。

2014年5月22日三診，體力可，雙上眼瞼紅斑消失，口干明顯減輕，納眠可，二便可，舌紅、苔薄白，脈弦緩。二診方加雷公藤（先煎）15 g，24劑。醋酸潑尼松改為15 mg·d-1。

患者24劑盡服后，體力正常，余無不適，隨訪半年，僅服用醋酸潑尼松7.5 mg·d-1維持病情穩(wěn)定，囑注意飲食起居，不適隨診。

按語：首診張鳴鶴教授根據(jù)患者體乏無力，肌肉萎縮之脾經(jīng)證候，認(rèn)為脾主肌肉，主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化失職，濕聚浸潤，化源不足，肌肉失養(yǎng)，故肌萎無力，體倦神疲；濕邪郁久化熱，熱傷，則皮膚起紫紅色皮疹。治宜健脾益氣養(yǎng)陰、清熱涼血解毒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽明者，五臟六腑之海也，主潤宗筋。宗筋者，束肉骨而利機(jī)關(guān)。陽明主于水谷，故為臟腑之海，能潤宗筋，約束骨肉，利諸機(jī)關(guān)也?！睆堷Q鶴教授始終以治脾為核心，亦體現(xiàn)“脾主肌肉”和“治痿獨(dú)取陽明”之意。方中黃芪、楮實(shí)子、山茱萸、白芍、五味子、沙參、天冬、山楂、陳皮均奏健脾益氣養(yǎng)陰功效，輔以綿馬貫眾、蒲公英、丹參清熱涼血解毒。二診患者體力好轉(zhuǎn)，然睡眠不佳，仍遵循健脾益氣養(yǎng)陰、清熱涼血解毒原則，去蒲公英換大青葉以增強(qiáng)涼血功效，輔以酸棗仁養(yǎng)血安神。三診患者體力好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用中藥，以撤減激素為重點(diǎn)，故加用雷公藤?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，雷公藤具有明顯的抗炎和免疫抑制作用，改善關(guān)節(jié)功能障

礙[3]。首先在抗炎方面具有糖皮質(zhì)激素相似之處，且無激素依賴性。另外對已經(jīng)應(yīng)用激素，仍療效不顯，或撤減困難者，可加入雷公藤清熱解毒，除濕消腫[4]。

【病案2】患者，女，35歲，因雙眼瞼紅斑1年，

于2014年3月18日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，顏面紅斑，全身乏力，于某醫(yī)院診斷為皮肌炎。刻下癥見：雙眼瞼紅腫，周身關(guān)節(jié)疼痛，余處未見皮疹，無發(fā)熱，肌力可，眠差，苔白，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶1582 IU·L-1，肌酸激酶同工酶381 IU·L-1。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：肌痹，證屬血分蘊(yùn)熱。治則：清熱涼血解毒，輔以健脾益氣。處方：白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、連翹20 g、牡丹皮20 g、生地榆20 g、北沙參15 g、赤芍15 g、紅花10 g、女貞子12 g、炒酸棗仁30 g、吳茱萸5 g、甘草6 g。24劑，水煎服，每日1劑，于早、晚飯后1 h溫服，服6 d停1 d。醋酸潑尼松10 mg·d-1維持治療。2014年

4月15日二診，眼瞼紅腫明顯減輕，余處未見皮疹，無發(fā)熱，肌力可，關(guān)節(jié)肌肉疼痛減輕，苔白，脈沉緩。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率未見異常。上方繼服24劑，西藥暫不調(diào)整。隨訪患者治療2個(gè)月后紅斑消退，皮膚恢復(fù)正常，心肌酶譜均正常，仍服醋酸潑尼松

5 mg·d-1維持。

按語：首診張鳴鶴教授重視皮肌炎熱毒瘀阻的病理基礎(chǔ)與病機(jī)特點(diǎn)，重用清熱涼血解毒之法，又為阻斷瘀毒的形成與搜剔絡(luò)邪、暢利氣機(jī)，配以活血、利濕通絡(luò)之品，使邪無藏伏，祛邪務(wù)盡。脾胃為氣血生化之源，輔以健脾之品使脾胃健、氣血充，則肌肉筋脈得以濡養(yǎng)，功能得以恢復(fù)。方中白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、牡丹皮、生地榆清熱解毒，輔以涼血功效，赤芍、紅花涼血輔以活血，北沙參、女貞子、炒酸棗仁益氣養(yǎng)陰，甘草、吳茱萸顧護(hù)脾胃。二診眼瞼紅腫減輕，清熱涼血解毒治療效果明顯，故繼續(xù)服用中藥調(diào)理。

2 討 論

皮肌炎主要表現(xiàn)為對稱性四肢近端肌無力、特征性皮膚表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有肌酶譜、自身抗體譜、肌肉活檢，及肌電圖的表現(xiàn)。中醫(yī)文獻(xiàn)對其描述可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹?！睆堷Q鶴教授認(rèn)為，皮肌炎的病理基礎(chǔ)為熱毒，毒是本病的關(guān)鍵因素[5]，脾胃虛弱是發(fā)病的必要條件[6]，并認(rèn)為本病病位在氣血，治療上以清熱涼血解毒，健脾益氣為治療原則。張鳴鶴教授根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，在急性期以祛邪為主，即重用清熱涼血解毒之品，緩解期以扶正祛邪并重或扶正兼祛邪，即清熱涼血解毒輔以健脾益氣之品。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).肌痹[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（4）：77-78.

[2] 付新利，張立亭，吳霞.張鳴鶴診治風(fēng)濕性疾病經(jīng)

驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（10）：709-711.

[3] 郭夢如，何東儀.雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：58-63.

[4] 袁作武，鐘明，周祖山.雷公藤制劑合中藥辨證治療激素依賴性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（4）：8-10.

[5] 周翠英，張曉燕，張茂全.清熱解毒法為主治療皮肌炎臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24（2）：80-81.

[6] 馬玉琛.李東垣“脾胃”與《素問》痹的相關(guān)性探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：63-65.

收稿日期：2015-04-23；修回日期：2015-11-16