楊本華　尹虹

【摘 要】 簡要介紹循證醫(yī)學(xué)的概念和基本方法，謹(jǐn)慎、明確、明智地運(yùn)用所能獲得的最好研究結(jié)果，以確定對(duì)患者的治療措施，既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床實(shí)踐中某些不足，又有顯著特點(diǎn)，提出疑問、檢索和批評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐。風(fēng)濕科醫(yī)師運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用最有效的方法解決問題。預(yù)期中西醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)，助力風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展、進(jìn)步、完善，醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，使患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；循證醫(yī)學(xué)；治療方法

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

風(fēng)濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，風(fēng)濕病學(xué)也不例外，但任重道遠(yuǎn)、非一勞永逸。有待相關(guān)科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風(fēng)濕病診療新篇章。

1 風(fēng)濕病研究

1.1 中醫(yī)風(fēng)濕病研究 中醫(yī)經(jīng)典，遠(yuǎn)古時(shí)代人們的基本認(rèn)識(shí)與智慧總結(jié)有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對(duì)中醫(yī)學(xué)的研究偏于注重考據(jù)注疏、訓(xùn)詁學(xué)方法，提倡尊古誦經(jīng)，或把古人的話當(dāng)作教條形成理論僵化，難以擺脫習(xí)慣思維的束縛，易被固有的觀點(diǎn)禁錮。世間萬物在進(jìn)化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。

“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》）風(fēng)濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病病因，并針對(duì)之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風(fēng)濕”病名，論治風(fēng)濕類疾病理、法、方、藥俱備，對(duì)后世影響很大。婁多峰[1]的風(fēng)濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復(fù)雜的風(fēng)濕病分為正虛、邪實(shí)、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實(shí)用，針對(duì)性強(qiáng)，便于掌握，突破了傳統(tǒng)辨證方法。

風(fēng)濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學(xué)不夠完善，缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴(yán)格，樣本數(shù)不夠，缺乏對(duì)照研究，較少定期隨訪。在療效總結(jié)時(shí)多以個(gè)案報(bào)道、病例總結(jié)、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病研究 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，可以將風(fēng)濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認(rèn)為凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風(fēng)濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學(xué)科的，如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎等[2]。

疾病分類：以關(guān)節(jié)炎為主，與感染相關(guān)，彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病原因：免疫反應(yīng)，遺傳背景，感染因素，內(nèi)分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。

風(fēng)濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數(shù)風(fēng)濕病患者都有關(guān)節(jié)癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量的組織機(jī)構(gòu)對(duì)風(fēng)濕病的研究——診斷、分類和治療等方面都有較大進(jìn)展，新技術(shù)、新藥品、新療法不斷涌現(xiàn)，使風(fēng)濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果。

2 EBM

2.1 EBM定義和特點(diǎn) 1996年，著名臨床流行病學(xué)專家Sackett將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[3]。

EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來而建立和發(fā)展的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實(shí)踐中的某些不足，又有其顯著特點(diǎn)，提出疑問、檢索和批評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)療實(shí)踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。EBM對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式的選擇、臨床療效判斷均產(chǎn)生了巨大影響，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一場革命。

2.2 EBM實(shí)踐過程 臨床實(shí)踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據(jù)（information search）；R，評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐（employ your result in your clinical practice）；E，評(píng)價(jià)實(shí)踐效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出問題 根據(jù)患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后）：干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行比較。

2.2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)提出的問題，查尋醫(yī)學(xué)期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據(jù)。

2.2.3 評(píng)價(jià)證據(jù) 對(duì)證據(jù)的有效性和適用性做批判性評(píng)價(jià)：真實(shí)性，重要性，適應(yīng)性。

2.2.4 應(yīng)用證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)和患者的具體情況，應(yīng)用證據(jù)做出決策：肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，無效或有害證據(jù)建議停止或廢棄，尚無證據(jù)者建議進(jìn)一步研究。

2.2.5 效果評(píng)價(jià) 對(duì)以上措施進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以便今后改進(jìn)，不斷更新，與時(shí)俱進(jìn)。

EBM強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據(jù)，結(jié)合個(gè)人的專業(yè)知識(shí)（包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個(gè)人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）及他人意見和研究結(jié)果，遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個(gè)人意愿和實(shí)際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3 EBM優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：通過文獻(xiàn)檢索尋找答案，從而更新知識(shí)為臨床實(shí)踐服務(wù)；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準(zhǔn)確性；患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。

缺點(diǎn)：花費(fèi)一定的時(shí)間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐，需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對(duì)于檢索到的不同證據(jù)常會(huì)茫然無措。

3 風(fēng)濕病與EBM

風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是為早期診斷的特征性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提供論據(jù)[5]。

中醫(yī)學(xué)實(shí)踐以理論推理為基礎(chǔ)，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，卻忽略對(duì)診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質(zhì)疑，并借鑒現(xiàn)代科技成果、智慧傳承、知識(shí)增進(jìn)、思維訓(xùn)練和與時(shí)俱進(jìn)，才能跟上時(shí)代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展，使臨床診治經(jīng)驗(yàn)不斷更新和逐漸完善。

中藥學(xué)家屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)（獲獎(jiǎng)理由是“有關(guān)瘧疾新療法的發(fā)現(xiàn)”），標(biāo)志著中醫(yī)藥研究得到國際科學(xué)界的高度關(guān)注和認(rèn)可，說明中醫(yī)藥是個(gè)偉大的寶庫，有很多精華值得用現(xiàn)代科學(xué)的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。

EBM的興起是臨床醫(yī)學(xué)的一場革命或稱里程碑，亦是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會(huì)在工作中開展EBM。實(shí)踐EBM是一種畢生的自我學(xué)習(xí)過程，它教會(huì)醫(yī)師基于問題的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其不斷探索。

風(fēng)濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設(shè)為契機(jī)，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊(duì)列研究，建立和完善全國風(fēng)濕病多中心數(shù)據(jù)平臺(tái)及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅(jiān)持對(duì)高精尖技術(shù)、最新學(xué)術(shù)研究發(fā)展的追求和“大協(xié)作、大數(shù)據(jù)庫、大標(biāo)本庫、大樣本量、新技術(shù)”五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機(jī)制、分子分型、治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸，及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的全鏈條創(chuàng)新性研究。對(duì)每種風(fēng)濕?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團(tuán)（如藥企等）的干擾和影響，并適時(shí)修訂更新。建立風(fēng)濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對(duì)基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生進(jìn)行風(fēng)濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風(fēng)濕病發(fā)展道路。

EBM能夠促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，助力風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展、進(jìn)步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].栗占國，唐福林，譯.8版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：2.

[3] Sackett DL，Richardson WS，Rosenberg WH，et al.Evidence-based medicine：How to practice and teach

EBM[M].New York：Chrnchill Livingstone，

1997：1-10.

[4] 李幼平，王莉.循證醫(yī)學(xué)研究方法[J].中華移植雜志：電子版，2010，4（3）：225-228.

[5] 孫鈾，張鳳山，李秀.循證醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕病中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（5）：106-107.

[6] Gordon Guyatt，Deborah Cook，Brim Haynes，et al.循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展下一個(gè)十年將同樣精彩[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（8）：583-584.

收稿日期：2015-10-19；修回日期：2015-11-24