李盼盼　郭會(huì)利　郭樹(shù)農(nóng)　葉艷君　王軍輝

【摘 要】目的：觀察并分析云克對(duì)非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死的療效。方法：收取經(jīng)云克治療的非創(chuàng)傷性早期股骨頭缺血性壞死患者32例（44髖），分別采集治療前及治療3個(gè)療程后患者的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)圖像。比較治療前后患者的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及影像學(xué)表現(xiàn)的變化。結(jié)果：32例患者中，治療前后行CT對(duì)比檢查者32例，MRI檢查者25例，SPECT-CT骨顯像者20例?；颊甙Y狀出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，Harris評(píng)分顯著增加，壞死區(qū)域CT值增高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：云克對(duì)非創(chuàng)傷性早期股骨頭缺血性壞死有明確的療效，是保髖治療的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的手段。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭缺血性壞死；云克；療效；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.008

非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死是目前骨科領(lǐng)域的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明了[1-2]。

近年來(lái)，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了臨床診斷技術(shù)的提高，多數(shù)非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死在早期（Ⅰ、Ⅱ期）就被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于早期壞死，尋求保髖治療的最佳方案是整個(gè)醫(yī)學(xué)界共同努力的目標(biāo)。自2012年

5月至2015年5月，筆者采用锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽（云克）治療非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死患者32例，收到滿(mǎn)意效果。為積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)作回顧性總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例（44髖），男24例，女8例；年齡20～56歲，平均41歲；長(zhǎng)期服用激素史13例，過(guò)量飲酒史8例，無(wú)明顯誘因11例；Ⅰ期19髖，Ⅱ期25髖。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制訂的《股骨頭壞死診斷與治療的專(zhuān)家建議》[3]。結(jié)合患者的癥狀、體征及髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性（≥2），即可診斷為股骨頭壞死。

1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性或3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，其中至少包括1個(gè)X線(xiàn)片陽(yáng)性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果顯示ARCOⅠ、Ⅱ期；③患者近期未接受過(guò)其他療效相同的藥物及治療手段；④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)云克過(guò)敏者；②妊娠或哺乳期婦女；③有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷史者；④急性重癥生命體征不穩(wěn)定者；⑤不遵從醫(yī)囑，不按制定方案配合治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 取云克（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218）22 mg（4支），分為A劑和B劑，A劑為無(wú)色澄明液體；B劑為白色粉末，易溶于水。將B劑加入A劑充分震蕩后，靜置5 min，混入100 mL生理鹽水中進(jìn)行緩慢靜滴（每分鐘40滴），每日1次，10次為1個(gè)小療程，休息2～3 d后，繼續(xù)上述方案進(jìn)行第2個(gè)小療程，連續(xù)3個(gè)小療程為1個(gè)大療程。第1個(gè)大療程后間隔3～6個(gè)月，再次連續(xù)靜脈滴注20 d（每日1次，每次22 mg）。第2個(gè)大療程后間隔6～

12個(gè)月，再次連續(xù)靜脈滴注20 d（每日1次，每次22 mg）。

2.2 治療安全性檢測(cè)指標(biāo) ①血常規(guī)（每個(gè)大療程前后各檢查1次）；②肝功能、腎功能、生化十二項(xiàng)、心電圖（治療前后各檢查1次）；③血壓、體溫、心率、呼吸（每日測(cè)量1次）。治療過(guò)程中如果出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取應(yīng)對(duì)措施或停藥觀察。

2.3 療效評(píng)價(jià) 分別采集治療前及治療3個(gè)療程后患者的髖關(guān)節(jié)影像學(xué)圖像并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。比較患者的Harris評(píng)分[4]、壞死區(qū)域CT值及治療前后影像學(xué)表現(xiàn)的改變。MRI檢查采用美國(guó)Marconi eclipse 1.5T超導(dǎo)核磁共振成像設(shè)備，采用FSE、FATSAT序列，行冠狀面及橫斷面掃描檢查。SPECT-CT采用德國(guó)西門(mén)子公司Symbia-T6 SPECT-CT圖像融合對(duì)患者髖關(guān)節(jié)行SPECT斷層掃描并同機(jī)CT掃描，掃描前4～5 h靜脈注射云克20 mCi，使用西門(mén)子Symbia-T6圖像融合軟件進(jìn)行圖像的融合。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度、功能狀態(tài)、下肢畸形程度和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍4個(gè)方面，總分為100分。結(jié)果分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)，≥90分；較好，80～89分；良，70～79分；差，< 70分[5]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)的改變 32例（44髖）患者治療前后行髖關(guān)節(jié)CT掃描，將圖像導(dǎo)入醫(yī)學(xué)影像PACS系統(tǒng)進(jìn)行壞死區(qū)域CT值的測(cè)量，并將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，CT值治療前為（354.6±10.4），治療后為（431.8±12.3），治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.009 < 0.05），見(jiàn)圖1。25例

（34髖）治療前后行MRI檢查，治療前MRI檢查可見(jiàn)30髖出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)積液，治療后28髖可見(jiàn)積液量明顯減少，有效率為86.3%，同時(shí)可以觀察到治療前后壞死股骨頭區(qū)域信號(hào)的改變，見(jiàn)圖2。SPECT-CT骨顯像20例（29髖），治療前后比較SPECT-CT圖像融合顯示，治療后29髖均見(jiàn)顯像劑濃聚程度、范圍明顯減小，見(jiàn)圖3。

3.2 臨床療效評(píng)價(jià) 本組32例，治療前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（69.4±9.1）分，治療后為（81.1±

6.3）分，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P = 0.001 < 0.05）。

4 討 論

非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死是由股骨頭血供受阻引起的疾病，長(zhǎng)期應(yīng)用激素和酗酒是本病發(fā)生的主要原因[6-7]。本病多發(fā)于30～50歲的中青年男性，是目前骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的中青年髖關(guān)節(jié)疾病[8]。對(duì)于早期股骨頭壞死患者，如果不盡早采取治療措施，將會(huì)導(dǎo)致股骨頭塌陷或骨關(guān)節(jié)炎，且在4年內(nèi)的發(fā)病率高達(dá)80%[9]。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死如果發(fā)展到中晚期股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限，那么保頭治療效果將不佳，患者不得不進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。同時(shí)，由于人工關(guān)節(jié)有一定的使用壽命，多數(shù)患者需要再次或多次關(guān)節(jié)翻修，這會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦和高昂的花費(fèi)。因此，股骨頭壞死早期若能明確診斷并給予有效的治療措施，延遲或阻止股骨頭塌陷，使患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保留自身的關(guān)節(jié)及功能活動(dòng)。

股骨頭壞死早期診斷較為困難，患者的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均隱匿[10]。本研究所有病例在治療前均行X線(xiàn)及MRI檢查，結(jié)合患者髖關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)外旋、屈曲活動(dòng)受限，伴有激素應(yīng)用史、酗酒史等，進(jìn)行早期診斷。X線(xiàn)檢查常用體位為骨盆正位及蛙式位，更易顯示髖關(guān)節(jié)和股骨頭壞死區(qū)的改變。X線(xiàn)檢查對(duì)0期和I期診斷困難，對(duì)Ⅱ期以上病變可顯示典型征象，主要有硬化帶、囊性變、斑點(diǎn)狀硬化及髖關(guān)節(jié)面下“新月征”等。MRI對(duì)于股骨頭壞死的檢查具有較高的敏感性和特異性[11]。

若患者髖關(guān)節(jié)疼痛且功能受限，但X線(xiàn)顯示為正常者，可進(jìn)一步行MRI檢查，以評(píng)估有無(wú)骨壞死。MRI掃描皮質(zhì)下可見(jiàn)線(xiàn)狀或斑片狀異常信號(hào)，壞死區(qū)在T1加權(quán)像上顯示“條帶狀”低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈“雙線(xiàn)征”改變，髖關(guān)節(jié)內(nèi)有積液存在。SPECT-CT骨掃描可以顯示壞死區(qū)核素的異常濃聚情況（冷區(qū)或熱區(qū)）及壞死區(qū)核素異常濃聚的范圍。

云克又名锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽（99Tc—MDP），是锝[99TC]與亞甲基二膦酸鹽的絡(luò)合物，靜脈滴注后，在人體血液中的停留時(shí)間短，主要通過(guò)尿液排泄。超過(guò)30%的藥物“靶向”性地聚集在骨關(guān)節(jié)和骨的生成區(qū)部位，用藥量較少，安全性較好，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，個(gè)別患者在首次靜脈滴注時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性皮疹，一般不需做特殊處理。該藥小劑量應(yīng)用對(duì)患者肝腎功能一般無(wú)不良影響，治療時(shí)可放心使用。锝[99TC]是一種微量元素，它的代謝途徑與鈣（Ca）很相似，與骨組織有較高的親和力，能夠異常凝聚在病變區(qū)域，使病變部位的藥物濃度達(dá)到正常部位的20～25倍，起到促進(jìn)骨生成的作用[12-14]。亞甲基二膦酸鹽能抑制前列腺素的產(chǎn)生，并通過(guò)與金屬離子螯合而降低某些金屬蛋白酶的活性，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作

用[15]。有學(xué)者運(yùn)用云克培養(yǎng)骨細(xì)胞進(jìn)行試驗(yàn)研究，結(jié)果證明，云克有明顯的抑制破骨細(xì)胞活性，同時(shí)促進(jìn)成骨細(xì)胞分裂增殖，從而達(dá)到修復(fù)骨侵蝕、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用[12，15]。

云克對(duì)非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死有靶向性治療作用，能明顯抑制破骨細(xì)胞活性，同時(shí)促進(jìn)成骨細(xì)胞分裂增殖，從而具有修復(fù)骨侵蝕，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用，對(duì)非創(chuàng)傷性早期股骨頭缺血性壞死有明確的治療效果，是早期股骨頭壞死保髖治療的一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。

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收稿日期：2015-08-22；修回日期：2015-10-26