雷露　朱明海

【摘 要】目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：檢索2006年1月至2014年

12月維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中采用獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行匯總，采用Reviews Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共檢索出50篇相關(guān)文獻(xiàn)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有14篇，

14篇文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法，且均采用隨機(jī)對(duì)照研究，共1815例患者，其中治療組971例，對(duì)照組844例。Meta分析結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效率的比值比為5.01；95%可信區(qū)間[3.74，6.72]，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01）。結(jié)論：獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎較對(duì)照組有效，可改善患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦和疼痛，臨床治愈率仍有待提高。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；獨(dú)活寄生湯；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.01.007

Meta-analysis of Clinical Literature with Randomized Controlled Trials on the Treatment of Knee Osteoarthritis with Duhuo Jisheng Tang （獨(dú)活寄生湯）

LEI Lu，ZHU Ming-hai

【ABSTRACT】Objective：To systematically assess the clinical efficacy of Duhuo Jisheng Tang（獨(dú)活寄

生湯）in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Made a retrieval of literatures （2006.01～2014.12） on the treatment of knee osteoarthritis with Duhuo Jisheng Tang from VIP network，Wanfang Data，China National Knowledge Infrastructure（CNKI）.The reviews manager 5.2 software was used for meta-analysis.Results：14 articles

meeting the inclusion criteria were chosen from the 50 ones retrieved，among which there were 1815 patients，

971 of which were in the treatment group and 844 in the control group.Meta-analysis results showed that the ratio of efficacy for the treatment of knee osteoarthritis with Duhuo Jisheng Tang was 5.01，with 95% confidence interval[3.74，6.72].The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group，the difference being statistically significant （P < 0.000 01）.Conclusion：Compared with the control group，treating knee osteoarthritis with Duhuo Jisheng Tang can improve patients clinical symptoms and relieve patient's pain，but the clinical cure rate still needs to be improved.

【Keywords】osteoarthritis，knee；Duhuo Jisheng Tang（獨(dú)活寄生湯）；randomized controlled trials；Meta-analysis

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，主要以關(guān)節(jié)軟骨退行性變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征。中醫(yī)學(xué)稱為“痹證”。常見于中老年人，且以女性多見。膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等部位因負(fù)重較大而較多發(fā)，故又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性O(shè)A、增生性O(shè)A等。疼痛為其重要癥狀，且以輕微鈍痛為始發(fā)，后癥狀日漸加重，動(dòng)則痛劇，休息后減輕。平靜狀態(tài)下或晨起時(shí)即感到疼痛，輕微活動(dòng)后可緩解，稱之為“休息痛”。但運(yùn)動(dòng)一旦超過自身負(fù)荷，關(guān)節(jié)面會(huì)因摩擦而產(chǎn)生疼痛。疼痛癥狀也可能受天氣突然變化、潮濕、寒冷等因素的影響。中期患者常感到關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，甚則上下樓困難，晨起或長時(shí)間處于某一特殊體位時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動(dòng)后即可減輕。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出不同的彈響，甚至有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖癥狀。大多數(shù)患者晚期會(huì)發(fā)生明顯的滑膜炎癥狀，表現(xiàn)為劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹、積液、活動(dòng)障礙。

獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）屬祛風(fēng)劑，方劑組成：獨(dú)活、桑寄生、人參、茯苓、川芎、防風(fēng)、桂心、杜仲、牛膝、秦艽、細(xì)辛、當(dāng)歸、白芍、地黃、甘草。功用：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)化濕，益肝腎，補(bǔ)氣血。用于風(fēng)寒濕三氣侵襲筋骨而體質(zhì)較虛者。

近年來，針對(duì)獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床研究越來越多，也取得了一定的成效，但分布分散雜亂，本文將對(duì)獨(dú)活寄生湯治療KOA方面相關(guān)文章進(jìn)行搜索，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行Meta分析。目的在于提高檢驗(yàn)效能，改進(jìn)精確性。經(jīng)過對(duì)獨(dú)活寄生湯治療KOA的原始研究的選擇，可獲得對(duì)該問題不同角度的研究結(jié)果，進(jìn)行全部匯總和分析，找出研究之間存在差異的原因或產(chǎn)生新的假設(shè)，分析研究中的矛盾程度，探討并定量分析出現(xiàn)不同結(jié)果的原因。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用電子檢索（包括簡單檢索和高級(jí)檢索），所選文獻(xiàn)來源于2006年1月至

2014年12月維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 單獨(dú)使用獨(dú)活寄生湯治療KOA（包括同時(shí)研究髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），口服或穴位注射均可；對(duì)照措施包括安慰劑、非甾體類抗炎藥、止痛藥、已知療效的西藥及中成藥治療。對(duì)試驗(yàn)是否采用盲法及發(fā)表的語種均不限制。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無對(duì)照的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)；②僅提及治療組與對(duì)照組總有效率，未說明對(duì)照組痊愈、顯效、有效、無效例數(shù)的文獻(xiàn)；③非單獨(dú)使用獨(dú)活寄生湯治療，與其他治療方法聯(lián)合治療的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取與分析 采用Reviews Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用危險(xiǎn)比率（RR），連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）表示治療效應(yīng)，兩者均以效應(yīng)值及其95%可信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)確定Meta分析結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)（定義為異質(zhì)性檢驗(yàn)P < 0.1）用隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)，反之用固定效應(yīng)模型表達(dá)。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖進(jìn)行判斷。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)情況 共查到相關(guān)文獻(xiàn)50篇，得到符合標(biāo)準(zhǔn)的14篇，均為RCT，共1815例患者，治療組971例，對(duì)照組844例。所有試驗(yàn)采用診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均不一；14篇文獻(xiàn)均未提到隨機(jī)化的方法，均未采用雙盲的方法。結(jié)果見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的臨床試驗(yàn)療效及分析結(jié)果

2.2.1 森林圖 對(duì)14項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果χ2 = 12.37，P = 0.5 > 0.1，可認(rèn)為各試驗(yàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果如圖1所示，合并后的OR值為5.01，95%CI = [3.74，6.72]，菱形處于中線的右側(cè)；經(jīng)Z檢驗(yàn)（Z = 10.77），比較治療組和對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.000 01），即認(rèn)為獨(dú)活寄生湯治療KOA的療效顯著優(yōu)于非甾體類抗炎藥等止痛藥。

2.2.2 漏斗圖 主要用于觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚，如果資料存在偏倚，會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱的漏斗圖，不對(duì)稱越明顯，偏倚程度越大。本次統(tǒng)計(jì)的14篇文章的漏斗圖見圖2，分布為左右基本對(duì)稱的漏斗圖，提示發(fā)表性偏倚存在的可能性較小。

3 討 論

原發(fā)性KOA至今尚無明確的發(fā)病原因。其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長期、緩慢、進(jìn)行性加重的病理過程。最主要的危險(xiǎn)因素是年齡，其他因素主要有遺傳、肥胖、外傷、炎癥、代謝等。發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨的病理變化是最早也是最主要的，首先發(fā)生局部的軟化、糜爛，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨下骨外露，隨即發(fā)生骨膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的病理改變，使關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力失去原有平衡，出現(xiàn)惡性循環(huán)，病情不斷加重。繼發(fā)性KOA是指由于先天性畸形、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)面后天性不平整、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)畸形而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)面對(duì)合不良等，繼發(fā)于關(guān)節(jié)局部原有病變的基礎(chǔ)上

的OA。

KOA的病理學(xué)改變是不可逆的，主要治療目的是緩解或解除癥狀，減緩關(guān)節(jié)退變，最大程度地維持和還原患者的基本日常生活。獨(dú)活寄生湯有良好的活血化瘀、通痹止痛功效，較非甾體類抗炎藥更能緩解臨床癥狀，延緩病程。方中獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血和營、活絡(luò)通痹，為主藥；牛膝、杜仲、地黃補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，為輔藥；川芎、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，人參、茯苓、甘草益氣扶脾，均為佐藥，使氣血旺盛，有助于祛除風(fēng)濕；又佐以細(xì)辛祛風(fēng)治風(fēng)痹，桂心散寒止痛；使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。各藥合用，是為標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之劑。對(duì)風(fēng)寒濕三氣著于筋骨的痹證，為常用有效的方劑。

納入的14項(xiàng)研究包括獨(dú)活寄生湯內(nèi)服或穴位注射治療KOA，且均表明在臨床上單純使用獨(dú)活寄生湯的療效優(yōu)于單純使用非甾體類抗炎藥等西藥的療效，所有研究均為RCT，但均未采用盲法，且本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可能大部分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，總體結(jié)果可信度可能有所下降。不過仍可見，獨(dú)活寄生湯對(duì)KOA臨床癥狀的緩解有良好的療效。因此，開展大規(guī)模方法可靠、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、隨機(jī)雙盲的臨床研究是十分必要的，從而獲得進(jìn)一步證實(shí)臨床療效的更高強(qiáng)度的證據(jù)，充分利用循證醫(yī)學(xué)的理論更好地證實(shí)獨(dú)活寄生湯對(duì)KOA有較好的療效。

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收稿日期：2015-08-17；修回日期：2015-11-13