陳夢 陳波

摘 要：現(xiàn)階段在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，資源逐漸向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，享有的財政投入?yún)s越來越少。因此在日常經(jīng)營或規(guī)模擴張中必須考慮采納新的融資方式來滿足對資金的需求，實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。本文將目前公立醫(yī)院中常用的外債、融資租賃以及商業(yè)貸款三個融資渠道進(jìn)行對比分析，探討其優(yōu)缺點，并以A醫(yī)院為例，通過其在擴建院區(qū)計劃購置醫(yī)療設(shè)備時，對融資方案的考慮與選擇，探討各項方案的適用性。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 融資

融資是指為支付超過現(xiàn)金的購貨款而采取的貨幣交易手段，是資金籌集的行為與過程。公立醫(yī)院雖然是不以盈利為目的的公益性機構(gòu)，但資本運作對其發(fā)展也起著決定性作用。現(xiàn)階段，隨著社會經(jīng)濟水平的增長，人們對健康問題的重視，醫(yī)療行業(yè)中的競爭日趨激烈，公立醫(yī)院紛紛通過引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，擴大自身規(guī)模來占據(jù)進(jìn)而擴大市場份額，是否有足夠的資金供給成為在競爭中勝敗的關(guān)鍵因素；另一方面，政府對公立醫(yī)院的財政補助不斷減少。2015年，新醫(yī)改取消藥品加成、事業(yè)單位工資改革擴大醫(yī)院人員支出等一系列政策相繼落地實施，更是縮減了公立醫(yī)院的盈利空間，增加了公立醫(yī)院的資金壓力，使得利用自有資金實現(xiàn)規(guī)模擴張變得困難重重。因此，在資金需求量大，而完全依賴政府投入和自身積累變得不可行的時候，積極探尋風(fēng)險小，資金成本低，適合自身發(fā)展戰(zhàn)略的融資方式變得極其重要而迫切。

一、融資方案對比分析

公立醫(yī)院的融資渠道主要有財政補助、銀行貸款、融資租賃、職工集資、國外貸款和慈善捐款等。優(yōu)序融資理論指出，考慮在信息不對稱及存在交易成本的前提下，權(quán)益融資會傳遞企業(yè)經(jīng)營的負(fù)面信息，并且外部融資需要多支付各種成本，因而企業(yè)融資一般會遵循內(nèi)源融資、債務(wù)融資、權(quán)益融資這樣的先后順序。由于公立醫(yī)院的所有制性質(zhì)，內(nèi)源融資的可行性較低，財政補助難度大，慈善捐款數(shù)額較低。因此，可行性較高的融資方案主要有外債融資、銀行貸款和融資租賃。結(jié)構(gòu)化融資理論則建議將兩種或兩種以上融資工具結(jié)合使用，以達(dá)到降低融資成本、匹配現(xiàn)金流、降低風(fēng)險等目的。公立醫(yī)院可以結(jié)合其運營環(huán)境和發(fā)展?fàn)顩r在各種融資工具中進(jìn)行選擇與組合。外債融資、融資租賃、銀行貸款三種融資渠道的優(yōu)缺點對比如下：

1.國外政府擔(dān)保貸款（外債融資）。國外政府擔(dān)保貸款是由國外政府與我國財政部門提供擔(dān)保，中國進(jìn)出口銀行與國外貸款行簽訂貸款協(xié)議后，再將資金轉(zhuǎn)貸給借款方，借款方按照協(xié)議條款定期進(jìn)行還本付息。

1.1外債融資的優(yōu)點如下：

1.1.1發(fā)改委、財政部門、審計署等部門全程參與，加強了對貸款項目的管理與監(jiān)督。發(fā)改委審核并批復(fù)項目可研報告與資金申請報告；財政部門向國外貸款行提交融資意向函，并為貸款提供擔(dān)保，并在項目持續(xù)期間對借款方的還本付息情況進(jìn)行審核與監(jiān)督。合同涉及設(shè)備采購時財政部門還負(fù)責(zé)組織招標(biāo)，選定采購公司；審計署不定期對貸款資金的使用情況、還本付息及賬務(wù)處理情況進(jìn)行審計。多部門的干預(yù)與監(jiān)督為貸款項目的順利進(jìn)行提供了保障。

1.1.2貸款相關(guān)的費率較低，減少了項目支出。與同期的國內(nèi)商業(yè)銀行貸款相比，外債的相關(guān)費率即資本成本較低，具有明顯優(yōu)勢。同時匯率變化也會對醫(yī)院的還本付息產(chǎn)生影響，若合同約定以外債償還貸款，當(dāng)人民幣升值時，醫(yī)院將產(chǎn)生匯兌收益，能夠進(jìn)一步降低外債成本。

1.1.3能夠為采購的進(jìn)口設(shè)備爭取有利價格。為了對外債資金進(jìn)行約束，財政部門時常會參與甚至組織相關(guān)的招標(biāo)采購來監(jiān)督資金的使用。當(dāng)采購對象涉及進(jìn)口設(shè)備時，由于財政部門涉入，可以幫助選擇專業(yè)的采購代理機構(gòu)，增加了公立醫(yī)院在國際采購中的議價能力，最大限度的降低采購價格。

1.1.4設(shè)備采購過程可以享受稅收優(yōu)惠。若外債合同中涉及從提供貸款所在國購置資產(chǎn)設(shè)備，稅務(wù)部門將根據(jù)稅收優(yōu)惠條例免除進(jìn)口環(huán)節(jié)的增值稅和關(guān)稅，進(jìn)一步降低采購成本。

1.2外債融資的缺點如下：

1.2.1貸款申報過程繁瑣，期限較長。由于申請外債涉及機構(gòu)較多，監(jiān)管部門的監(jiān)管力度大，需要按規(guī)定準(zhǔn)備多方面的詳細(xì)資料，經(jīng)過層層審批方可執(zhí)行。相對于國內(nèi)商業(yè)銀行貸款，手續(xù)繁瑣許多。從申報到放貸轉(zhuǎn)貸，設(shè)備采購、到貨驗收，整個流程慢則需要數(shù)年的時間。

1.2.2匯率風(fēng)險無法防范。由于是外幣借款，還本付息時需要用人民幣購匯，外幣償還，在借款方與轉(zhuǎn)貸行簽署的轉(zhuǎn)貸協(xié)議中約定的匯率為浮動匯率，因此匯率波動會產(chǎn)生風(fēng)險，當(dāng)匯率波動幅度較大時，損益的影響金額也較大。

1.2.3限制性采購，致使醫(yī)院購置非理想品牌的資產(chǎn)設(shè)備。為了促進(jìn)所在國家的出口業(yè)務(wù)，貸款方通常會在合同里要求借款方按照貸款額的一定比例從貸款方所在國采購設(shè)備。而該國家生產(chǎn)的醫(yī)療設(shè)備從性價比等多方面考慮卻未必是理想選擇。

1.2.4貸款額度高，期限長，缺乏靈活性。外債通常設(shè)有貸款最高限額，通常折合人民幣不超過1.5億元左右，并且貸款期限較長。未提取的貸款額會收取一定的承諾費用，項目最終貸款提取總額未達(dá)到合同規(guī)定部分，可能還會產(chǎn)生一定的賠償費用。因此需要在申請外債前做好充分的資金預(yù)算，若購置的設(shè)備數(shù)量少，資金需求量不大，外債融資的資本成本就相對較高。

1.2.5政策限制政府擔(dān)保舉借外債，申報有一定難度。國發(fā)〔2014〕43號文中指出各級地方政府“不得違法為任何單位和個人的債務(wù)以任何方式提供擔(dān)?！薄覍Φ胤秸詡鶆?wù)加強管理，使得外債申報的難度加大。

2.融資租賃。融資租賃是指租賃公司對承租人所自主選定的租賃物件，進(jìn)行以為其融資為目的的購買，然后將該租賃物件中長期地出租給該承租人使用，承租人按期支付租金。租賃到期時承租人可以根據(jù)協(xié)議約定是否獲得或低價購入設(shè)備的所有權(quán)。基本模式如下：

2.1融資租賃的優(yōu)點如下：

2.1.1緩解資金壓力，提高資金的使用效率。與自有資金支付全款購買相比，融資租賃這一方式只需自籌10%-30%的資金，即可享有設(shè)備的使用權(quán)。不僅擴大了資金來源，同時釋放了流動性；

2.1.2資金成本與國內(nèi)商業(yè)銀行貸款相比較低。目前市場上提供融資租賃業(yè)務(wù)的出租人要求的最低報酬率大約是銀行同期貸款基準(zhǔn)利率下浮15%。與直接使用商業(yè)銀行貸款相比可以節(jié)約資本成本。

2.1.3融資具有針對性，可以較準(zhǔn)確的計算項目凈現(xiàn)值，考量風(fēng)險與收益。融資租賃以每一臺設(shè)備為標(biāo)的，因此可以根據(jù)使用需求靈活的進(jìn)行統(tǒng)籌安排。并且每一臺設(shè)備的效益，產(chǎn)生的現(xiàn)金流可以較為準(zhǔn)確的預(yù)計，現(xiàn)金流入與租金支出相配比，可以計算融資租賃的項目凈現(xiàn)值。將收益量化可以與所承擔(dān)的風(fēng)險一起進(jìn)行綜合考量。

2.1.4程序簡單，限制條款少，融資速度快。出租人在決定是否為承租人融資時，更為看中項目本身在未來是否能帶來穩(wěn)定的凈現(xiàn)金流，因此即便醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高，出租人仍然可能會愿意與院方合作。而銀行借貸則更看中醫(yī)院的信用水平與償債能力，因此融資門檻較高，手續(xù)較為復(fù)雜。同時融資租賃將融資與采購融為一體，大大提升了效率。

2.1.5自主選擇設(shè)備及供貨方。出租人完全按照承租人的意愿在承租人指定的供應(yīng)商處購買指定的設(shè)備。承租人享有完全的自主權(quán)，出租人無權(quán)干涉。

2.1.6租金支付方式較為靈活。與商業(yè)銀行貸款相比，融資租賃中，承租人可以根據(jù)自身情況與出租人約定租金的支付方式?？梢园丛轮Ц?、按季支付、半年一付或一年一付，可以租金遞增也可以租金遞減，甚至可以延期支付。靈活的租金支付方式，便于承租人更好的統(tǒng)籌安排自身的現(xiàn)金流。

2.2融資租賃的缺點如下：

2.2.1相比較國外政府擔(dān)保貸款，資金成本較高。現(xiàn)市場上融資公司給出的融資租賃費率約為4.5%—6%，外債利率大約在3%左右，融資租賃給醫(yī)院帶來的付息壓力明顯大于外債。

2.2.2廠商在提供安裝、維修與保養(yǎng)等服務(wù)上可能會不盡責(zé)。醫(yī)院自行采購設(shè)備時，會扣留百分之十的質(zhì)保金，對廠商提供的產(chǎn)品質(zhì)量及后期服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行約束。而融資租賃由于采購和使用分離，醫(yī)院無法通過質(zhì)保金形式對廠商加以約束。

2.2.3借款期限較長。融資租賃的期限一般超過資產(chǎn)使用壽命的75%，因此不具有靈活性，不像商業(yè)銀行貸款可以根據(jù)需要安排貸款期限，流動資金富余時可以提前償還貸款。

3.商業(yè)銀行貸款。與商業(yè)銀行或金融機構(gòu)訂立合同，取得借款，并按合同約定定期或不定期的還本付息是如今最為普遍的籌資方式。由于商業(yè)銀行在決定是否發(fā)放貸款時要事先對申請人的信用度進(jìn)行調(diào)查考評，取得貸款的難易程度介于融資租賃與國外政府擔(dān)保貸款之間。

3.1商業(yè)銀行貸款的優(yōu)點如下：

3.1.1貸款期限、金額靈活設(shè)定。商業(yè)銀行貸款的期限和金額由借款方根據(jù)自身的需求設(shè)定。貸款期限可長可短，即便簽訂的是長期貸款合同，當(dāng)借款方有需要時，仍然可以提前償還，減少利息負(fù)擔(dān)；

3.1.2貸款使用限制較少。相比較外債和融資租賃，商業(yè)銀行對貸款資金的使用限制較少。借款方可以根據(jù)經(jīng)營需要，靈活的安排使用；

3.1.3貸款申請較為便利。由于公立醫(yī)院通常管理規(guī)范，經(jīng)營穩(wěn)定，信用良好，往往成為商業(yè)銀行的優(yōu)質(zhì)客戶。申請貸款審批相對簡單，資金來源較快。

3.2商業(yè)銀行貸款的缺點：主要是利率較高，會給醫(yī)院帶來較重的利息負(fù)擔(dān)。

二、A醫(yī)院融資案例

1. A醫(yī)院基本情況介紹。A醫(yī)院由省內(nèi)某知名醫(yī)療集團投資設(shè)立，作為一所分院區(qū)，雖然成立僅有五年，但在省內(nèi)已經(jīng)享有較高的知名度和患者認(rèn)同度。自開業(yè)以來各項工作量指標(biāo)穩(wěn)步增長，運營狀況穩(wěn)定，病床使用率在醫(yī)院的嚴(yán)格控制下，近三年維持在100%左右，但排隊等床的患者依舊很多。門診工作量雖然相對較低，但近三年保持在25%以上的增長率穩(wěn)定增長?？傮w來說，醫(yī)療資源供不應(yīng)求，運營風(fēng)險較小。但由于前期基建工程負(fù)債較高，且開業(yè)運營時間較短，資產(chǎn)負(fù)債率高，自有資金積累較少，現(xiàn)金流緊張，財務(wù)風(fēng)險較高?，F(xiàn)在A醫(yī)院經(jīng)過充分的市場調(diào)研和可行性論證，計劃擴大醫(yī)院規(guī)模，興建二期工程。二期項目的基礎(chǔ)建設(shè)資金除少部分從日常結(jié)余和財政補貼中籌集外，主要依賴商業(yè)銀行或集團借款支持。資產(chǎn)負(fù)債率預(yù)期將會進(jìn)一步提高。因此結(jié)合以上情況，在為二期項目購置醫(yī)療設(shè)備選擇籌資方案時，A醫(yī)院著重關(guān)注還本付息對現(xiàn)金流的影響。并初步選擇了國外政府擔(dān)保貸款、融資租賃與銀行貸款三種融資方案進(jìn)行對比分析決策。

2.A醫(yī)院融資決策。結(jié)合A院的實際情況，截至2015年6月底，A院的營運資本為負(fù)。流動資金尚不足以支付日常運營中產(chǎn)生的短期經(jīng)營負(fù)債，更無法負(fù)擔(dān)大額的設(shè)備支出。因此購置二期工程的資產(chǎn)設(shè)備不建議全部采用自有資金。由于資產(chǎn)負(fù)債率高，財務(wù)風(fēng)險大，因此要選擇籌資成本較低，還款時預(yù)期現(xiàn)金流穩(wěn)定的籌資方式。A院需要采購的設(shè)備預(yù)計總價2000萬美元，資產(chǎn)一次性投入使用，投入的時間大約為2017年。設(shè)備投入使用后預(yù)計能夠產(chǎn)生穩(wěn)定的現(xiàn)金流入。結(jié)合以上特點，資金成本較低，風(fēng)險小的國外政府擔(dān)保貸款是最佳選擇。若無法申請外債，則考慮融資租賃與院區(qū)間借款、銀行貸款相結(jié)合的方式，集團總部充裕的流動資金可以為A院提供成本較低的資金支持，但數(shù)額有限。對于CT、磁共振等較為昂貴的設(shè)備可以采取融資租賃方式租入，其余設(shè)備主要向集團借款購入，資金不足時以商業(yè)銀行貸款補充。這樣合理的安排借款與采購，可以更好的將設(shè)備的投入與支出相配比，使得資產(chǎn)效益最大化。

三、結(jié)語

通過A醫(yī)院的案例可見，現(xiàn)在社會上有多種可選的籌資渠道幫助公立醫(yī)院走出籌資困境。外資的引入、社會資本的參與可以幫助公立醫(yī)院改善管理，增強市場意識和風(fēng)險意識。公立醫(yī)院要積極主動的轉(zhuǎn)變觀念，不對財政投入過度依賴，在政策允許的范圍內(nèi)，參與到市場運作之中。提升經(jīng)營效益，為國家減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證職工收入不降低。

參考文獻(xiàn)：

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