軟組織矯形術治療先天性復拇指畸形療效觀察

劉　耿，李浩鵬，何藹民，邱武安

(1. 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

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軟組織矯形術治療先天性復拇指畸形療效觀察

劉耿1，李浩鵬2，何藹民1，邱武安1

(1. 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

[摘要]目的探討軟組織矯形在先天性復拇指畸形矯治中的療效。方法根據(jù)Wassel分型標準選擇Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天復拇指畸形患者39例(共42指)，對其骨骼進行處理的同時，對指伸、屈肌腱松解、力線重建、拇短展肌止點重建及側韌帶重建等均采用皮膚復合軟組織瓣進行修復，觀察患者拇指外觀和功能恢復情況及患者對修復效果的滿意度。結果本組39例42指中，相對緣血管神經(jīng)束缺損率為81%，血管神經(jīng)走行變異率為19%；2指伸及屈肌腱異常束形成率為69%；Ⅱ型及Ⅲ型均存在兩指相對緣側副韌帶異常，Ⅳ型一側韌帶攣縮率為83.33%；1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥后愈合；末次隨訪時手指外觀美學效果均比較理想，肉眼觀察外形與正常指無明顯的差別；2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術矯形后外觀及功能均恢復良好；1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復正常；術后總體功能恢復優(yōu)良率為90%；末次隨訪時總體滿意度為90%。結論軟組織矯形在先天性復拇指畸形矯治中能獲得良好的效果。

[關鍵詞]先天性復拇指畸形；軟組織矯形；外形；功能；滿意度

先天性復拇指畸形是臨床上較為常見的手部先天性畸形，指人出生后有單側或雙側拇指，從拇指尖增寬到整個拇指完全重復的情況[1]。目前醫(yī)學界對其病因尚不十分清楚，多數(shù)學者認為先天性復拇指畸形大多與散發(fā)情況有關，受環(huán)境因素的影響，不具有遺傳性[2-3]。臨床上通常采用Wassel分型標準將其分為7種主要的類型。幾乎所有先天性復拇指畸形患者都適宜采用手術矯形進行修復，在改善外形及功能方面具有很好的效果[4]。本研究特選擇Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的先天復拇指畸形患者39例(共42指)，采用軟組織矯形術進行治療，探討軟組織矯形在先天性復拇指畸形矯治中的療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年12月在西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院住院質控的先天性復拇指畸形患者39例(共42指)，其中男18例19指，女21例23指；年齡1.5～10.8(3.45±1.06)歲；根據(jù)Wassel分型標準[5]，屬于Ⅱ型的10例11指，Ⅲ型的12例13指，Ⅳ型的17例18指。

1.2手術方法①所有患者均采用全身麻醉，復拇指畸形骨關節(jié)均采用截骨矯形術進行處理。②所有患者術前拍攝雙手X射線片，明確骨骼大小及側偏程度，對復拇指中兩指大小、功能及外觀進行比較，正確選擇截骨矯形角度、矯正側偏及旋轉畸形。③所有患者術前使用多普勒血流探測儀探查復拇指固有的動脈變異情況，根據(jù)具體變異情況設計血管、神經(jīng)島狀皮瓣，有動脈血管變異的設計成抽型寬蒂皮瓣。④設計鋸齒狀切口，切開皮膚，露出肌腱，明確肌腱走行及止點分布情況，將指伸、屈肌腱在兩指之間的異常束帶切斷，徹底松懈后將廢棄指指伸及屈肌腱切斷(自止點處)，對一側副韌帶缺失者行廢棄指肌腱重建，對一側副韌帶攣縮明顯的自一端松解，不單純自中間切斷。⑤Ⅱ型畸形的患者，采用弧形切開患者的關節(jié)囊，將廢棄指切除，與關節(jié)面約0.5 cm截骨矯形，采用克氏針縱貫固定關節(jié)及骨骼，保留拇指線，切除指關節(jié)附近關節(jié)少許膨大骨骼，對關節(jié)囊進行修復，取廢棄指肌腱重建側副韌帶，重建時已經(jīng)偏移一定程度，將止點重建于正中，自止點處切斷1/3以外的肌腱止點，滿意后常規(guī)縫合。⑥Ⅱ型、Ⅳ型畸形的患者，從廢棄指上自骨膜下剝離大魚際肌群止點，這一操作中應盡可能帶有骨膜及少許骨質，截除廢棄指骨軟骨及相應的膨大掌骨，對保留拇指掌指骨力線異常者進行截骨矯形，截骨矯形后重建關節(jié)囊及側副韌帶，保留拇指指骨近1/3處橈側鉆孔，重建側副韌帶及大魚際肌群止點。⑦對單純畸形矯正者術后克氏針固定制動21 d，肌腱轉位矯形修復者術后肌腱減張為石膏外固定35～42 d，常規(guī)換藥。

1.3觀察指標①手術探查結果。②外觀修復效果：通過與健康手進行比較，以肉眼觀看差別不明顯為良好。③術后功能恢復情況：根據(jù)保留指關節(jié)活動范圍、關節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形評分來判斷術后功能恢復情況，評分方法參照Kawabata等[6]的方法進行評價，掌指關節(jié)及指間關節(jié)活動范圍之和>70°評為2分，50°～70°評為1分，<50°評為0分；關節(jié)穩(wěn)定性好評1分，不好評0分；尺偏或橈偏畸形<10°評為2分，10°～20°評為1分，>20°評為0分；術后總體功能用以上三項評分之和來評估，三項評分相加≥4分評為優(yōu)，2～3分評為良，<2分評為差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，給予相應的對癥處理。⑤患兒或家長對修復效果的滿意度：采用自制滿意度調查問卷進行調查，年齡太小無法填寫問卷者由家長填寫，問卷內容包括外觀及功能方面的滿意情況，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4級，滿意度=很滿意率+滿意率。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～5年，其中②③⑤項指標與末次隨訪時的結果為最終結果，③項指標為隨訪期間的累積結果。

2結果

2.1術中探查結果及術后外形恢復情況本組病例資料術中探查結果發(fā)現(xiàn)復拇指畸形中兩指血管神經(jīng)束變異率高，39例42指中，有相對緣血管神經(jīng)束缺損情況34指(81%)，血管神經(jīng)走行變異8指(19%)；指伸及屈肌腱異常束形成29指(69%)；Ⅱ型的10例11指及Ⅲ型的12例13指共22例24指中，均存在兩指相對緣側副韌帶異常，其中兩指相對緣側副韌帶缺損23指(96%，23/24)，兩指相對緣側副韌帶變異1指(4%，1/24)；Ⅳ型的18指，一側韌帶攣縮的15指(83%)。39例42指中有1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥后愈合；所有患者矯形術后4～6周除去固定物，末次隨訪時手指外觀美學效果均比較理想，肉眼觀察外形與正常指無明顯的差別。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率及手指功能恢復情況本組39例42指中，2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術矯形后外觀及功能均恢復良好；其中1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復正常。術后根據(jù)保留指關節(jié)活動范圍、關節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形評分判斷手指功能恢復情況見表1。

2.3患兒或家長對治療效果的滿意度末次隨訪時對所有患者進行修復效果滿意度進行調查，綜合外觀恢復情況及功能恢復情況，39例患者對修復效果的滿意度較理想，總體滿意度為90%。見表2。

表1　39例患兒(42指)術后功能恢復情況

表2　39例患兒或家長對矯形修復效果的滿意度

3討論

手部先天畸形是人類先天性疾病之一，是一種不可逆轉性疾病，雖然對該病的致病原因目前尚無權威性明確定論，但多數(shù)學者認為該病與環(huán)境因素有關，而與遺傳因素無明顯的相關性[7]。相關流行病學研究顯示：“手部先天性畸形的發(fā)病率約為新生兒的1/1 000，臨床上以并指畸形、多指畸形較為常見[8]?！睂τ谙忍煨灾貜湍粗富位颊撸瑤缀醵歼m于采用手術矯正進行治療，手術矯形治療不僅可以明顯地改善外形，還可明顯改善患指的功能。復拇指畸形患者多為復合組織畸形，通常情況下拇指發(fā)育不良，患者不僅有股骨發(fā)育畸形情況，而且還伴有肌腱、韌帶、甲床及皮膚組織異常情況。所以在股骨矯形術中，通常需要配合實施肌腱、韌帶、甲床及皮膚等軟組織矯形術進行治療。

對先天性復拇指畸形患者，臨床上通常采用Wassel分型法將其分為7種類型，Ⅰ型為末節(jié)指骨不全重復，Ⅱ型為末節(jié)指骨完全重復，Ⅲ型為經(jīng)近節(jié)指骨不完全重復，Ⅳ型為經(jīng)近節(jié)指骨完全重復，Ⅴ型為經(jīng)掌骨不完全重復，Ⅵ型為經(jīng)掌骨完全重復，Ⅶ型為重復拇指為三節(jié)指骨。雖然不同類型的先天性復拇指畸形不盡相同，但對Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型患者，其解剖結構具有某些共性[9]。對先天性復拇指畸形患者在進行軟組織矯形中，手術時機通常在新生兒出生后18 個月進行手術，有研究認為手術時間最晚不超過5年。在先天性復拇指畸形軟組織矯形手術中，通常需要達到確保良好的關節(jié)穩(wěn)定性、良好的關節(jié)活動性、正常的拇指軸線、良好的肌腱及肌肉功能和外形美觀的目標及原則[10]。

本研究中筆者觀察了軟組織矯形在先天性復拇指畸形矯治中的療效，結果顯示：先天性復拇指畸形患者的42指中，相對緣血管神經(jīng)束缺損率很高，占81%；指伸及屈肌腱異常束形成率占69%；Ⅱ型及Ⅲ型患者在兩指相對緣側副韌帶異常率為100%；Ⅳ型一側韌帶攣縮率為83%；在骨骼矯形的基礎上實施軟組織矯形術后，1例1指皮瓣尖端出現(xiàn)少許壞死情況，經(jīng)換藥治療后恢復，末次隨訪時手指外觀美學效果均比較理想，2例3指出現(xiàn)繼發(fā)畸形情況，再次手術矯形后外觀及功能均恢復良好；1例出現(xiàn)輕度傷口感染情況，經(jīng)定期換藥處理后恢復正常；術后總體功能恢復優(yōu)良率為90%；末次隨訪時總體滿意度為90%。提示軟組織矯形在先天性復拇指畸形矯治中能獲得良好的效果，具有較高的臨床應用價值。

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[收稿日期]2015-08-05

[中圖分類號]R687

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0393-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.017

[通信作者]李浩鵬，Tel：13891953993