馬　靜，薛云麗

(河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475200)

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護理研究

中醫(yī)臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理質(zhì)量的影響

馬靜，薛云麗

(河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475200)

[摘要]目的探討臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理服務(wù)質(zhì)量的影響。方法選擇慢性腎衰竭住院患者200例，隨機分為研究組與對照組各100例。對照組采取常規(guī)護理措施，研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，觀察對比2組住院時間、住院費用、健康教育知識掌握程度及對醫(yī)療行為的依從性和護理滿意度。結(jié)果研究組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著低于對照組(P<0.05)。研究組對醫(yī)療行為的依從率為98%，對照組為82%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。研究組護理總滿意率為100%，對照組為86%，研究組護理滿意率顯著高于對照組(P<0.01)。結(jié)論針對慢性腎衰竭住院患者應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，可以有效提高患者對醫(yī)療行為的依從性和護理工作質(zhì)量，適于臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]臨床護理路徑；慢性腎衰竭；住院；依從性；護理質(zhì)量

臨床護理路徑作為一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學、整體護理、持續(xù)質(zhì)量改進的診療標準化方法，被認為是20世紀90年代以來醫(yī)學臨床實踐的重大變革之一，也是為服務(wù)對象提供最佳照護質(zhì)量的一種管理模式[1]。目前國外很多發(fā)達國家積極應(yīng)用臨床護理路徑。有報道顯示,美國約60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑[2]。 近年來，國內(nèi)也在摸索各種疾病的護理路徑，但絕大部分是集中于外科手術(shù)及內(nèi)科急癥方面，內(nèi)科慢性病方面則較少[3]。近年來，隨著我國老齡化人口數(shù)量的不斷增加，慢性腎衰竭的發(fā)生率也呈顯著上升的趨勢，已成為社會各界關(guān)注的焦點[4]，如何采取有效的護理方式成為慢性腎衰竭護理的重要研究問題之一。為探討臨床護理路徑對慢性腎衰竭住院患者依從性及護理服務(wù)質(zhì)量的影響，筆者進行了對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年2月—2014年12月我院收治的慢性腎衰竭住院患者200例，均符合慢腎衰竭早中期診斷標準(SCr 133～707 μmol/L、Ccr<80 mL/min)，且未見嚴重并發(fā)癥；學歷小學以上；患者對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙；合并嚴重原發(fā)疾病；精神疾病；過敏體質(zhì)；哺乳期或妊娠期婦女。將患者隨機分為2組：研究組100例，男61例，女39例；年齡37～70(47.6±6.3)歲；其中糖尿病腎病21例，高血壓腎病28例，慢性腎炎42例，慢性腎盂腎炎9例。對照組：男60例，女40例；年齡35～70歲，平均年齡(47.3±6.2)歲；其中糖尿病腎病20例，高血壓腎病27例，慢性腎炎44例，慢性腎盂腎炎9例。2組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法對照組采取常規(guī)護理措施，即對患者進行簡單的藥物治療指導(dǎo)，向其講解住院注意事項等。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，進行相應(yīng)護理。入院時建立慢性腎衰竭患者中醫(yī)臨床護理路徑表，由責任護士對慢性腎衰患者進行入院介紹和評估，詳細解釋路徑表的內(nèi)容以及作用，主管醫(yī)生執(zhí)行入院評估。

1.2.1制定臨床護理路徑表患者入院后，護士長與臨床醫(yī)師共同查閱相關(guān)資料，根據(jù)患者的具體情況分析慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，了解他們對健康問題及醫(yī)療知識的需求，制定出護理路徑表，待與專家組研究后實施。護理人員嚴格按照臨床護理路徑表中內(nèi)容實施護理操作，并做好記錄。

1.2.2臨床護理路徑表內(nèi)容

1.2.2.1入院第1天①評估。一般評估：患者的生命體征、神志以及營養(yǎng)狀況，舌苔、脈象；護理安全評估：患者自理能力及安全隱患，懸掛安全警示卡；專科評估：面色、水腫的部位、程度、消長情況，尿液量、色，腹圍、體質(zhì)量，觀察貧血程度，有無消化道癥狀，有無岀血傾向，注意有無心衰體征。②治療。根據(jù)病情按醫(yī)囑執(zhí)行吸氧，建立靜脈通道，中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等。③檢查。合理安排患者各項檢查項目。④藥物。注意用藥后的觀察，如使用大量利尿劑患者，要觀察治療反應(yīng)，防止迅速大量利尿而出現(xiàn)脫水、低鉀，服用降壓藥后觀察用藥的后果，防止因血壓波動引起不適而造成意外發(fā)生。⑤飲食。遵循高熱量、高維生素、高鈣、低磷的飲食原則，根據(jù)GFR功能情況給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例占總量的50%～70%,出現(xiàn)水腫和高血壓時因限制鈉鹽的攝入；當鉀升高尿量減少(低于1 000 mL/d)要適當限制含鉀高的食物，如各種干果及香蕉、橙子等，當血鉀降低或尿量增多時應(yīng)注意補充鉀；多食含鈣豐富的食物，如牛奶同時限制磷的攝入；糖尿病患者應(yīng)遵循糖尿病飲食；脾腎陽虛者飲食中加入干姜、肉桂等；肝腎陰虛者可食用枸杞、大棗等；脾虛濕盛者可食用薏苡仁等；瘀血內(nèi)阻者可食用山楂、當歸等。⑥護理。按服務(wù)規(guī)范要求及時安置新入院患者；做好入院介紹(環(huán)境、主任、護士長、責任護士等)及安全，作息，陪護及請假制度的宣教； 通知醫(yī)生處理患者、及時執(zhí)行醫(yī)囑；監(jiān)測生命體征，觀察血壓、神志、尿量的變化，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀；根據(jù)患者的病情輕重、情志特點做好情志護理，準確把握患者的情志特點，操作前向患者做好解釋工作，向患者介紹操作的注意事項，以取得患者的配合，如中藥灌腸治療時；指導(dǎo)患者準確記錄尿量；做好皮膚護理，糖尿病患者注意有無糖尿病史并做好預(yù)防措施；對于血肌酐值在400 μmol/L以上或者有重度水腫、有其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，注意保護左上肢血管，做好健康教育，為日后做動靜脈血管吻合，血管內(nèi)瘺行維持性血液透析治療做好準備。⑦健康教育。講解疾病相關(guān)知識，各項相關(guān)檢查的注意事項，特色療法的作用、服藥須知等；向患者及家屬講解優(yōu)質(zhì)低蛋白治療飲食的重要性和意義；指導(dǎo)患者相關(guān)檢查以及留取標本的注意事項；指導(dǎo)正確記錄出入量。

1.2.2.2入院第2—10天①評估。一般評估：患者的生命體征、神志以及營養(yǎng)狀況，舌苔、脈象；?？圃u估：面色、水腫的部位、程度、消長情況，尿液量、色，腹圍、體質(zhì)量，觀察貧血程度，有無消化道癥狀，有無岀血傾向，注意有無心衰體征。②治療。按醫(yī)囑執(zhí)行治療，如特色療法中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等。實施個體化施護。③檢查。進一步完善相關(guān)檢查。④藥物：指導(dǎo)中藥的服用方法及注意事項。用藥的觀察，尤其是利尿藥和降壓藥用藥后的觀察。⑤飲食。同前。⑥活動。囑臥床休息，視病情輕重可作一般活動。⑦護理。觀察有無體液潴留或不足的情況；注意觀察有無神經(jīng)、精神方面的異常，有精神異常或抽搐，驚厥者應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；注意呼吸頻率、深度、有無氨味、有無感染、有無肌肉抽搐、潰瘍、心包摩擦音，注意血壓情況及有無高血壓腦病，心力衰竭及心包炎等病的征象；觀察大便次數(shù)及質(zhì)地，觀察舌苔、脈象的變化；水腫部位不宜針刺和注射，以防感染。皮膚瘙癢者用解毒祛風中藥湯劑涂擦；做好基礎(chǔ)護理，修剪指甲，避免抓傷，劃傷及感染。⑧健康教育。同上。

1.2.2.3入院第11—20天①檢查：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及異常檢查結(jié)果。②活動：可根據(jù)病情適量活動如散步，打太極拳、練八段錦等，以提高機體抵抗能力，但避免過度勞累。③飲食：根據(jù)中醫(yī)證型調(diào)整膳食方案。④護理：同上。

1.2.2.4出院當天健康指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，避免使用有腎毒性的藥物，如氨基糖苷類抗生素等，指導(dǎo)出院特殊藥物的服用如降壓藥藥物的服用。適量活動，如散步、打太極拳、八段錦等運動，勿行劇烈運動，勿勞累。指導(dǎo)合理飲食，強調(diào)飲食治療對本病的重要性。選1～2種中醫(yī)食療方，長期服用。指導(dǎo)患者準確記錄尿量和體質(zhì)量、血壓，并根據(jù)病情合理控制水納攝入。慎起居，防風寒，避免與呼吸道感染患者接觸，少去人流密集的公眾場所，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道、口腔、尿路等部位的感染。每1～2周?？齐S診，定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等，并給予中醫(yī)辨證施膳指導(dǎo)。

1.3觀察項目對比觀察2組患者住院時間、住院費用，健康教育知識掌握程度，評價患者對醫(yī)療行為的依從性及護理滿意度。對醫(yī)療行為的依從性，完全依從：對藥物的原理、作用及不遵醫(yī)的危害完全了解，完全按照治療方法、用藥方法及護理方法，按時完成各項治療、用藥及護理操作；部分依從：多數(shù)情況下按照治療方法、用藥方法及護理方法，完成各項治療、用藥及護理操作，但對治療重要性的認識仍有所欠缺；不依從：偶爾參與治療及護理操作，病情加重時用藥治療，未認識到治療的重要性。依從=完全依從+部分依從。由課題專家組討論制定護理滿意度調(diào)查表和健康教育知識問卷，于患者出院前1 d發(fā)放。該表滿分為30分，共10個題目，每題3分；≥27分為掌握較好或十分滿意，24～26分為掌握好或滿意，18～23分為基本掌握或基本滿意，17分及以下為掌握不好或不滿意?？倽M意=十分滿意+滿意+基本滿意。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析與統(tǒng)計。計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用2檢驗;計量資料以±s)表示，采用t檢驗。P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組住院時間、住院費用比較研究組住院時間為(17.7±2.6)d，住院費用(6 754.8±178.9)元，對照組住院時間為(22.8±3.3)d，住院費用(8 856.4±197.9)元。研究組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，住院費用顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2對醫(yī)療行為的依從性比較研究組對醫(yī)療行為的依從率為98%，對照組為81%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　2組對醫(yī)療行為的依從性比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=-15.376，P=-0.000。

2.32組護理滿意率比較研究組對護理的總滿意率為100%，對照組為86%，2組護理滿意率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組護理滿意率比較　例(%)

注：①與對照組比較，2=15.054，P=0.000。

3討論

慢性腎衰竭主要在各類慢性腎病的基礎(chǔ)上發(fā)病，表現(xiàn)為腎功能的進行性慢性減退，最終可誘發(fā)酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂及潴留等臨床綜合征[7]?？茖W、合理、規(guī)律的治療方案對慢性腎衰竭患者具有至關(guān)重要的意義。然而，在治療中許多因素會對治療依從性造成影響，繼而影響臨床療效，使患者病情惡化速度加劇，降低患者的生存質(zhì)量，同時也給其帶來了沉重的經(jīng)濟壓力。臨床護理路徑是一種新型的護理模式，它的應(yīng)用使患者從入院到出院有了明確的路徑體系，護理行為及護理目標也一目了然，避免了機械的執(zhí)行醫(yī)囑，繼而減少了不必要的護理處置，可節(jié)省醫(yī)療資源，提高護理效率，強化患者對醫(yī)療行為的依從性。目前，臨床護理路徑已在許多醫(yī)療機構(gòu)得到了廣泛的開展與應(yīng)用[8]。研究表明，臨床護理路徑的實施，使護士遵循路徑所預(yù)定的標準程序進行護理工作,保證了護理工作的連續(xù)性，避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽[9]，有效地減少了護理差錯的發(fā)生,全面提高了護理質(zhì)量。同時，臨床護理路徑使患者明確自己的護理目標，更多地參與影響其護理的相關(guān)決定，充分調(diào)動患者的主觀能動性,促進疾病盡早康復(fù),增加了患者的滿意度。臨床護理路徑為護理管理者提供了統(tǒng)一的標準做為質(zhì)控依據(jù)，管理者做出綜合分析后，再反饋回臨床，使管理工作形成良性循環(huán)。標準化的護理路徑是按照患者的病情、相關(guān)需求及存在的問題所制定，醫(yī)護人員通過查問大量資料，征求專家組意見最終落實并實施，這種護理模式具有計劃性、預(yù)見性、規(guī)范性及可操作性，有效避免了因個體因素所致的護理問題。

我院采取的臨床護理具有以下特點：①采取了臨床護理路徑對慢性腎衰患者進行護理，可以使護理人員在工作中做到有據(jù)可依、有章可循，有效保障了醫(yī)療行為的有效性及連續(xù)性[10-11]。作為一種先進的臨床服務(wù)模式，臨床路徑具有理順醫(yī)療護理程序、規(guī)范診療行為、減少重復(fù)勞動、提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、縮短住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少患者住院費用等優(yōu)點。本研究中研究組應(yīng)用中醫(yī)臨床護理路徑后住院費用和住院時間均顯著低于對照組，與臨床護理路徑的應(yīng)用有重要關(guān)系。②結(jié)合中醫(yī)辨證進行護理，提高患者生活質(zhì)量。慢性腎衰竭是臨床上的難治性疾病，患者因腎功能損害而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，全身各系統(tǒng)受累等臨床綜合征，僅應(yīng)用西醫(yī)治療療效有限。而祖國傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)慢性腎衰的病因和病機，辨證施治，對患者因腎功能損害產(chǎn)生的癥狀進行調(diào)養(yǎng)，有效改善患者身體狀況，提高生活質(zhì)量[12]。本研究中研究組應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，如對脾腎陽虛者飲食中加入干姜、肉桂等；肝腎陰虛者可食用枸杞、大棗等；脾虛濕盛者可食用薏苡仁等；瘀血內(nèi)阻者可食用山楂、當歸等。根據(jù)特色療法中藥灌腸，中藥熏洗，臍貼，艾灸等，實施個體化施護，效果顯著。③注意醫(yī)患溝通，提高護理質(zhì)量。傳統(tǒng)護理中，護患之間缺乏交流與溝通，這不僅是常被護理人員忽略的問題，同時也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因之一[13-14]。臨床護理路徑可以增加護患間交流的機會，使護理人員及時了解到患者的需求，由傳統(tǒng)的被動護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼o理，建立起良好的護患關(guān)系，顯著提高了護理質(zhì)量，同時也使患者能夠主動參與到治療及護理的過程中，不僅高質(zhì)量地完成了護理任務(wù)，還能夠有效提高護理滿意率[15]。本研究結(jié)果顯示研究組住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組，這主要由于臨床護理路徑的實施,使護士遵循路徑所預(yù)定的標準程序進行護理工作,保證了護理工作的連續(xù)性,避免了由于個人能力不同而造成的遺漏和疏忽，縮短了治療時間[16-17]。從2組患者治療依從性和護理滿意度來看，研究組患者治療依從性和護理滿意度也高于對照組，表明臨床護理路徑對于提高護理質(zhì)量有積極意義。

總之，針對慢性腎衰竭住院患者應(yīng)用臨床護理路徑干預(yù)，可以有效提高患者對醫(yī)療行為的依從性，加強護理工作質(zhì)量，收效顯著，真正體現(xiàn)了“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，適于臨床推廣。

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[收稿日期]2015-07-20

[中圖分類號]R248.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0440-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.036