顧　燕

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

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護(hù)理干預(yù)在胸壁結(jié)核術(shù)后加壓包扎與持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

顧燕

(湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的探討護(hù)理干預(yù)在胸壁結(jié)核術(shù)后加壓包扎與持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取60例胸壁結(jié)核清除術(shù)患者作為研究對(duì)象，術(shù)后均給予加壓包扎及持續(xù)負(fù)壓吸引，按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)30例與干預(yù)組(干預(yù)護(hù)理)30例，比較2組護(hù)理效果、復(fù)發(fā)率及其他指標(biāo)。結(jié)果護(hù)理后干預(yù)組較對(duì)照組SAS、SDS量表評(píng)分明顯降低(P<0.05)，2組臨床治愈率及皮下積液發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組復(fù)發(fā)率及傷口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論胸壁結(jié)核術(shù)后加壓包扎與持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)給予護(hù)理干預(yù)可有效改善心理狀態(tài)、降低復(fù)發(fā)率及傷口感染率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]胸壁結(jié)核；護(hù)理干預(yù)；加壓包扎；持續(xù)負(fù)壓吸引

胸壁結(jié)核為最常見的胸壁疾病，多繼發(fā)于胸內(nèi)結(jié)核或肋骨、肋骨結(jié)核性骨髓炎的胸壁軟組織內(nèi)的結(jié)核性膿腫，在胸壁呈半球形隆起或潰破后成為慢性竇道。本病多見于30歲以下的青年人，以男性比例較高[1]。大多數(shù)患者癥狀不明顯，或僅伴有輕微疼痛，故臨床容易發(fā)生誤診、漏診[2]。胸壁結(jié)核病程較長(zhǎng)，且治療周期長(zhǎng)，愈后容易復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療可在一定程度上縮短病程、提高治愈率，但需做好術(shù)后傷口保護(hù)措施，以促進(jìn)胸壁切口愈合，提高手術(shù)療效及安全性，且有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。本研究旨在探討對(duì)胸壁結(jié)核清除術(shù)患者術(shù)后實(shí)施相關(guān)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合胸壁結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有結(jié)核菌感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、虛弱無力，局部可有不同程度的疼痛；膿腫穿刺可抽出無臭、稀薄的黃白色膿汁或干酪樣物；體檢可見胸壁上半球形隆起，質(zhì)稍硬，邊界不甚明確；胸部X射線可見膿腫陰影，CT、MRI可見膿腫范圍；膿腫穿刺涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，普通細(xì)菌檢查陰性，結(jié)核菌檢查往往陽(yáng)性。②胸壁結(jié)核膿腫或慢性竇道非進(jìn)行性發(fā)展。③年齡18～60歲。④首次發(fā)病，未實(shí)施過手術(shù)治療者。⑤符合結(jié)核清除術(shù)適應(yīng)證，并可耐受麻醉者。⑥知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①合并進(jìn)行性肺結(jié)核、腸結(jié)核等重要器官結(jié)核者；②心、肺、腦、腎、肝等重要臟器不能耐受麻醉及手術(shù)者；③外穿性結(jié)核膿胸、椎旁膿腫、乳房結(jié)核、胸壁傷寒、胸壁放線菌病等患者；④合并嚴(yán)重全身性疾病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病等患者；⑤過敏體質(zhì)患者；⑥全身多發(fā)性骨折、肋骨骨折、肺膿腫等不利于手術(shù)操作者；⑦意識(shí)障礙者。

1.3一般資料選取我院2009年3月—2014年8月收治的60例胸壁結(jié)核清除術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組30例與干預(yù)組30例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組30例，男22例，女8例；年齡18～58(32.8±8.4)歲；病灶位于左側(cè)胸壁16例，右側(cè)胸壁14例；病程1～5(2.4±0.8)年；伴有結(jié)核中毒癥狀18例，伴有肋骨破壞7例，伴有肺部結(jié)核病灶21例。干預(yù)組30例，男23例，女7例；年齡21～56(33.2±7.5)歲；病灶位于左側(cè)胸壁17例，右側(cè)胸壁13例；病程1～7(2.5±0.9)年；伴有結(jié)核中毒癥狀17例，伴有肋骨破壞10例，伴有肺部結(jié)核病灶23例。2組年齡、性別、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)行心臟、肺、肝等重要臟器物理檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能及電解質(zhì)等?；颊卟扇?cè)臥位，將患側(cè)墊高。沿膿腫長(zhǎng)軸或肋骨走行方向行皮膚切口，對(duì)淺層膿腫應(yīng)徹底切除，深層膿腫應(yīng)刮除病灶，如膿腫已敞開，則清除膿液和干酪樣壞死組織。將結(jié)核性膿腫或竇道全部或大部分切除，肌肉瓣填塞消滅殘腔。待全部清理完畢后采用5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口，并置入異煙肼針劑0.3 g，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行嚴(yán)密縫合，并放置引流管負(fù)壓吸引。傷口墊敷料后采用彈力繃帶加壓包扎2～4周。

1.5護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法，包括術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，保護(hù)靜脈液體通路，糾正臥姿，指導(dǎo)四肢活動(dòng)，流食及半流食指導(dǎo)等。干預(yù)組給予干預(yù)性護(hù)理方法，具體內(nèi)容如下。

1.5.1心理護(hù)理干預(yù)結(jié)核患者常見焦慮、孤獨(dú)、自卑、主觀感覺異常及抑郁等異常心理問題。護(hù)理人員向患者提供情感支持，尊重其人格，主動(dòng)與患者建立真誠(chéng)、信任的治療性人際關(guān)系，理解其處境，關(guān)心和鼓勵(lì)患者，盡量讓其負(fù)性情緒宣泄出來，保持其樂觀、熱情、健康的生活態(tài)度；告知患者現(xiàn)代治療手段可治愈大多數(shù)結(jié)核病，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；重視家庭對(duì)患者的影響作用，鼓勵(lì)其主動(dòng)與家屬聯(lián)系，并囑家屬為患者提供關(guān)懷與支持；為患者創(chuàng)造輕松的康復(fù)環(huán)境，如病房環(huán)境、同病房患者的嚴(yán)重程度、患者之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行積極交流、溝通，互相傾訴自己的感受和想法；行部分肋骨切除患者，因術(shù)后疼痛明顯，護(hù)理人員做好解釋工作，協(xié)助患者咳痰和動(dòng)作，并通過口服、肌注止痛劑等方法減輕患者痛苦。

1.5.2術(shù)后包扎及引流護(hù)理干預(yù)向患者解釋術(shù)后加壓包扎及放置引流管負(fù)壓吸引的目的和重要性，囑其切勿因呼吸不暢、疼痛等原因自行松解彈力繃帶；密切觀察引流管引流物的性狀、量，實(shí)施持續(xù)加壓包扎，勤擠壓引流管，促進(jìn)傷口滲出物盡快排出，以促進(jìn)傷口愈合；觀察包扎傷口處敷料是否出現(xiàn)血性分泌物，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；定時(shí)為患者清洗傷口周邊皮膚，保持清潔，避免發(fā)生感染；每日定時(shí)檢查包扎帶松緊度，避免過松或過緊，因過松則達(dá)不到保護(hù)傷口目的，過緊則可能影響患者呼吸及傷口血運(yùn)；引流管拔除后為了防止腋窩皮膚損傷，可于腋窩部位加用棉墊再行包扎，并每日定時(shí)檢查胸帶松緊度，以保證傷口干燥和創(chuàng)面清潔。

1.5.3傷口護(hù)理干預(yù)密切注意生命體征變化，防止患者過度緊張而出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)。注意傷口周圍皮膚情況，如傷口周圍皮膚發(fā)白、起皺松軟可能與滲液過多有關(guān)，可給予清洗傷口，用無菌紗布擦干傷口周圍皮膚，并使用油紗保護(hù)傷口周圍皮膚；如傷口周圍皮膚卷曲，則可能與傷口局部微環(huán)境干燥有關(guān)，可給予局部消毒、清創(chuàng)，使用水凝膠、水膠體等輔料。注意傷口周圍皮膚減壓，因皮膚受壓可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，影響傷口愈合；觀察傷口敷料滲濕情況，根據(jù)滲液多少調(diào)整更換敷料頻率，保持傷口濕潤(rùn)而不潮濕狀態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)滲液管理可防止感染及皮膚浸漬。注意傷口感染征兆的觀察，如發(fā)生持續(xù)局部刺激、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、傷口疼痛增加等，應(yīng)立即給予重視，重新選擇抗菌敷料，并根據(jù)患者情況全身使用抗生素。

1.5.4加強(qiáng)健康教育告知患者術(shù)后全程化療的重要性，采用HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)或HRE(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)強(qiáng)化治療2個(gè)月，總療程不少于6個(gè)月，期間應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程的化療原則；告知患者每月定期復(fù)查肝功能，并加用保肝藥物，以降低抗結(jié)核藥物對(duì)肝功能的損害；督促患者堅(jiān)持治療，避免病情好轉(zhuǎn)后自行停藥，造成病情反復(fù)；加強(qiáng)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的健康教育，使患者對(duì)自身病情有更為客觀、科學(xué)的認(rèn)識(shí)，減少胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)；指導(dǎo)恢復(fù)期患者做好預(yù)防和保健工作，防止過度勞累，提高機(jī)體免疫力；為患者制定近期個(gè)人衛(wèi)生、運(yùn)動(dòng)作息等計(jì)劃， 定時(shí)進(jìn)行跟蹤反饋，提高患者治療自主性；為患者安排合理的日常飲食，囑其多食用牛羊肉、豆類制品，多喝豆?jié){、牛奶等，同時(shí)加強(qiáng)維生素?cái)z取。

1.6觀察指標(biāo)①焦慮及抑郁狀態(tài):于護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)2組患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分別測(cè)定焦慮及抑郁水平。②療效及并發(fā)癥:觀察并記錄2組治愈率、復(fù)發(fā)率、皮下積液及傷口感染發(fā)生率。治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀體征完全消失，胸壁結(jié)核病灶清除，胸部X射線未見膿腫陰影，結(jié)核菌檢查陰性。隨訪觀察周期為術(shù)后12個(gè)月。③傷口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間：觀察并記錄2組患者術(shù)后傷口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1SAS、SDS量表評(píng)分比較2組護(hù)理前SAS、SDS量表評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，護(hù)理后均較護(hù)理前明顯降低(P<0.05)，但同期組間比較干預(yù)組較對(duì)照組SAS、SDS量表評(píng)分明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2療效及并發(fā)癥情況比較2組臨床治愈率及皮下積液發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但治療組復(fù)發(fā)率及傷口感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組護(hù)理前后SAS、SDS量表評(píng)分比較，分)

注：①與護(hù)理前比較，P<0.05。。

表2　2組治療效果及并發(fā)癥情況比較　　例(%)

2.3傷口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間比較干預(yù)組換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組傷口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間比較±s)

3討論

隨著近年來結(jié)核病預(yù)防工作的廣泛開展，胸壁結(jié)核的發(fā)病率逐漸減少，但臨床仍較為常見，除了給予常規(guī)抗結(jié)核方案外，還需進(jìn)行病灶清除術(shù)才能根除。胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后選擇有效的加壓包扎和負(fù)壓引流可有效提高手術(shù)成功率，對(duì)消滅殘腔、降低復(fù)發(fā)率至關(guān)重要[5]。同時(shí)在術(shù)后配合有效的護(hù)理方案可提高患者術(shù)后康復(fù)效果、降低相關(guān)并發(fā)癥，有利于促進(jìn)傷口愈合[6]。

本研究干預(yù)組主要從4個(gè)方面進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)：①心理干預(yù)。研究表明，心理因素是影響人類健康的重要因素。忽視心理護(hù)理與加強(qiáng)心理護(hù)理對(duì)患者是否能積極配合治療、患者康復(fù)時(shí)間都具有顯著的影響[7]。結(jié)核病為一種慢性呼吸道傳染病，患者常擔(dān)心別人知曉自己患該病而受到歧視。對(duì)于有傳染性的排菌患者，整個(gè)治療過程需要與家人、同事、朋友等隔離，自然會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)心理。在診斷、治療過程中，患者可能產(chǎn)生很大的心理壓力，其疾病的轉(zhuǎn)歸直接影響患者及其親友的家庭和社會(huì)生活。開展臨床心理護(hù)理有助于調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高患者的心理承受能力，幫助患者掌握積極的心理防御機(jī)制[8]。同時(shí)，護(hù)士充滿人性化的心理護(hù)理使患者感到了溫暖，增強(qiáng)了對(duì)護(hù)士的信任，與護(hù)士的配合更積極主動(dòng)，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的良性發(fā)展。②術(shù)后包扎及引流護(hù)理干預(yù)。術(shù)后傷口疼痛可加重患者心理焦慮，加壓包扎及負(fù)壓引流不利于患者自主活動(dòng)，患者往往自行松解彈力繃帶導(dǎo)致傷口包扎失敗。護(hù)理人員應(yīng)首先讓患者明確術(shù)后包扎及引流的重要性，為傷口愈合提供有利環(huán)境，同時(shí)加強(qiáng)包扎及引流管理，提高患者傷口包扎的舒適度，這些對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要意義[9]。③傷口護(hù)理干預(yù)。術(shù)后常見并發(fā)癥包括皮下積液、感染、氣胸等，護(hù)理人員提供有效的傷口護(hù)理干預(yù)可幫助降低上述并發(fā)癥發(fā)生率，注意密切觀察患者生命體征變化及傷口局部皮膚情況，可協(xié)助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)狀況，并給予有效處理。對(duì)傷口微環(huán)境的保護(hù)有利于提高傷口愈合效果，降低傷口感染發(fā)生率。④加強(qiáng)健康教育。結(jié)核性疾病為慢性遷延性疾病，盡管手術(shù)治療可有效清除胸壁結(jié)核病灶，但術(shù)后全程化療對(duì)根除結(jié)核病菌、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率十分重要，因此術(shù)后護(hù)理人員對(duì)患者的相關(guān)健康教育顯得尤為關(guān)鍵[10]。不少患者因癥狀消失而擅自停止用藥，同時(shí)未做好相關(guān)預(yù)防和保健工作，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，影響療效。為患者制定合理的生活、飲食計(jì)劃，有助于提高患者機(jī)體免疫力、促進(jìn)康復(fù)。

本研究對(duì)2組干預(yù)前后的心理狀態(tài)、療效并發(fā)癥及傷口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間進(jìn)行了觀察比較，結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)對(duì)患者焦慮、抑郁水平有明顯改善作用，且有助于降低復(fù)發(fā)率及傷口感染率，同時(shí)對(duì)減少傷口換藥次數(shù)及縮短愈合時(shí)間有幫助，這與心理干預(yù)、傷口干預(yù)及術(shù)后包扎及引流護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)，同時(shí)有效的術(shù)后康復(fù)治療有助于降低近期復(fù)發(fā)率，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效有重要價(jià)值。

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[收稿日期]2015-09-26

[中圖分類號(hào)]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)09-1018-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.041