孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)治療

張　婉， 史振宇， 符偉國

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科，上?！?00040 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海　200032

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·論著·

孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)治療

張婉1， 史振宇2*， 符偉國2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科，上海200040 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海200032

[摘要]目的： 總結(jié)孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)治療經(jīng)驗。方法： 回顧性分析2012年1月-2015年6月收治的孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病患者的臨床資料。收集所有入組患者的基線資料,包括性別、年齡、并發(fā)癥、發(fā)病癥狀、影像學(xué)檢查、腔內(nèi)治療措施及結(jié)果、隨訪及生存情況。結(jié)果： 共11例孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病患者入組，均經(jīng)腹腔動脈CT血管造影明確診斷。其中腹腔干真性動脈瘤9例，平均瘤體最大徑(3.2±1.7) cm；腹腔干夾層2例，1例夾層范圍局限、另1例夾層延伸至近端肝總動脈。11例中男性7例，女性4例，平均(54.5±12.4)歲。所有患者均先進(jìn)行腹腔干及分支動脈造影以明確病變及側(cè)支血供情況。4例行腹腔干鋼圈栓塞；2例行腹腔干動脈支架植入術(shù)；1例患者在造影過程中突發(fā)腹主動脈瘤破裂，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，最終死亡；余4例僅行造影術(shù)。共10例獲隨訪，平均隨訪8.5個月，隨訪期間均無再發(fā)腹部癥狀，腹腔干各供血分支通過側(cè)支或主干供血良好。結(jié)論： 孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病屬臨床少見病，腔內(nèi)治療對于該病有效可行，近期療效可，中遠(yuǎn)期療效仍需隨訪。

[關(guān)鍵詞]腹腔干; 動脈瘤; 夾層; 腔內(nèi)治療

孤立性腹腔干擴(kuò)張性疾病(isolated celiac trunk dilatation, ICTD)指的是非主動脈疾病累及導(dǎo)致的腹腔干動脈瘤、夾層等，臨床上甚少見，文獻(xiàn)多為病例報道[1-3]。ICTD的病理機(jī)制尚不明確，發(fā)病的高危因素包括動脈粥樣硬化、高血壓、纖維肌性發(fā)育不良、囊性中層壞死、節(jié)段性動脈中層壞死及結(jié)締組織疾病等[4-5]。典型ICTD患者常無癥狀或僅表現(xiàn)為腹痛，動脈破裂是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1,6]。ICTD的治療措施有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腔內(nèi)治療和保守治療(抗凝或抗血小板治療)[6]，孰優(yōu)孰劣，尚存爭議。近年來，由于腔內(nèi)治療的技術(shù)逐漸成熟，越來越多的ICTD患者接受了腔內(nèi)治療。本研究回顧性分析了2012年1月-2015年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科收治的11例ICTD患者的臨床資料，現(xiàn)將腔內(nèi)治療經(jīng)驗報告如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及倫理說明本研究納入2012年1月-2015年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科收治的ICTD患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為由主動脈疾病累及導(dǎo)致的腹腔干疾病患者?；诨仡櫺匝芯康男再|(zhì)，入組患者均未簽署研究相關(guān)倫理知情同意書。但所有腔內(nèi)治療的ICTD患者均簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2臨床資料收集收集所有入組患者的臨床資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥、發(fā)病癥狀、腔內(nèi)治療措施及效果、隨訪及生存情況。

1.3影像學(xué)評估方法所有患者入院后均通過腹腔動脈CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)明確診斷。評估夾層破口位置及累及范圍、真假腔有無瘤樣擴(kuò)張，動脈瘤累及范圍、直徑和附壁血栓。判斷腹腔干主要分支是否受累，分支血供以及側(cè)支循環(huán)情況。

1.4腔內(nèi)治療局部麻醉，采用Seldinger法穿刺右股動脈成功后，通過0.035 cm超滑導(dǎo)絲(日本Terumo股份公司)和4F豬尾巴標(biāo)記造影導(dǎo)管(美國強(qiáng)生公司)在T12水平腹主動脈定位造影，明確腹腔干開口并初步判斷病變位置。交換5F單彎導(dǎo)管(美國強(qiáng)生公司)，超選入腹腔干，再造影明確腹腔干病變性質(zhì)及形態(tài)、部位、累及范圍、有無瘤樣擴(kuò)張等。判斷腹腔干主要分支是否受累、分支血供情況以及側(cè)支循環(huán)情況，并準(zhǔn)確判斷腸系膜上動脈血供。治療措施包括鋼圈栓塞和支架植入，治療后再造影判斷治療療效，并明確遠(yuǎn)端臟器及腸系膜上動脈的血供情況。

1.5術(shù)后處理監(jiān)測所有入組患者術(shù)后的生命體征、尿量、腹部癥狀，預(yù)防性抗感染治療3 d，選擇性給予抗血小板或抗凝治療。

1.6術(shù)后隨訪首次隨訪為術(shù)后3個月，其后每年隨訪1次。隨訪方式為腹腔動脈CTA。隨訪內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、腹部體征，并通過CTA檢查明確腔內(nèi)治療情況、重要臟器血供及側(cè)支循環(huán)、有無新發(fā)病變等。

2結(jié)果

2.1基線資料共11例ICTD患者入組，其中男性7例(63.6%)，女性4例(36.4%)；年齡3277歲，平均(54.5±12.4)歲。11例中腹腔干真性動脈瘤9例(90.9%)，腹腔干夾層2例(9.1%)。發(fā)病時腹痛6例(54.5%)，其中2例發(fā)病初期伴發(fā)急性胰腺炎，1例伴發(fā)急性膽囊炎；無癥狀5例(45.5%)，由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。11例中，合并高血壓3例(27.3%)，合并腎炎、前列腺癌各1例(9.1%)，既往行腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)各1例(9.1%)。具體數(shù)據(jù)見表1。

CTA評估：所有入組患者均經(jīng)腹腔動脈CTA明確診斷。9例腹腔干真性動脈瘤患者的瘤體最大徑為1.1～5.0 cm，平均(3.2±1.7) cm，見圖1；其中1例瘤體近端緊靠腹主動脈，2例肝總動脈及脾動脈起自于瘤體。2例腹腔干夾層患者中，1例夾層范圍局限，腹腔干輕度擴(kuò)張且三分支血供正常；另1例夾層延伸至近端肝總動脈，腹腔干各分支血管顯影變細(xì)，但遠(yuǎn)端臟器未見缺血表現(xiàn)，見圖2。

圖1　患者CTA檢查CTA示腹腔干動脈瘤，動脈瘤位于主干，最大徑5 cm

序號性別年齡/歲ICTD類別癥狀并發(fā)癥術(shù)中造影情況(分支血供及腸系膜上動脈)治療措施療效及結(jié)局1男61腹腔干夾層腹痛急性胰腺炎脾動脈及肝總動脈顯影差,胃左動脈顯影延遲;腸系膜上動脈側(cè)支供應(yīng)肝臟鋼圈栓塞腹腔干及脾動脈起始段栓塞滿意;腹腔干不顯影2女32腹腔干動脈瘤腹痛急性膽囊炎造影過程中突發(fā)腹主動脈破裂造影中轉(zhuǎn)開腹失血性休克;死亡3男56腹腔干動脈瘤腹痛急性胰腺炎瘤體最大徑5cm;腹腔干三分支及腸系膜上動脈血流通暢因經(jīng)濟(jì)原因選擇擇期開腹手術(shù)造影術(shù)后隨訪4女77腹腔干動脈瘤無無瘤體最大徑5cm;腹腔干三分支及腸系膜上動脈血流通暢鋼圈栓塞腹腔動脈瘤腔栓塞滿意;瘤腔顯影延遲5男46腹腔干動脈瘤無無瘤頸長18mm,直徑7.5mm,瘤體最大徑3.5cm,遠(yuǎn)端脾動脈迂曲;腹腔干三分支及腸系膜上動脈血流通暢Viabahn支架(8mm×50mm,Gore)瘤腔顯影延遲6*女55腹腔干動脈瘤腹痛無瘤體最大徑5cm;肝動脈及脾動脈發(fā)自瘤體,肝動脈側(cè)支良好鋼圈栓塞動脈瘤未顯影7*女68腹腔干動脈瘤腹痛無瘤體最大徑1cm;腹腔干三分支顯影好Viabahn支架(5mm×50mm,Gore)瘤腔顯影延遲8*男52腹腔干動脈瘤無無瘤體最大徑2.5cm;腹腔干三分支及腸系膜上動脈血流通暢鋼圈栓塞瘤腔顯影延遲9男50腹腔干動脈瘤無無瘤體最大徑1.5cm;腹腔干三分支及腸系膜上動脈血流通暢決定隨訪造影術(shù)后隨訪10男39腹腔干動脈瘤無無瘤體最大徑1.6cm;肝動脈及脾動脈發(fā)自瘤體,肝動脈側(cè)支良好決定隨訪造影術(shù)后隨訪11男65腹腔干夾層腹痛無未見夾層破口,腹腔干及三分支顯影好決定隨訪造影術(shù)后隨訪

*高血壓患者

圖2　術(shù)前CTA檢查CTA示腹腔干夾層，夾層位于主干，遠(yuǎn)端分支血供可

2.2腔內(nèi)治療及結(jié)果所有患者均首先進(jìn)行腹腔干及分支動脈造影，明確病變及側(cè)支血供。4例(患者1、4、6、8)使用Nester鋼圈(美國Cook公司)栓塞，其中病例1栓塞患者術(shù)后3 d內(nèi)仍有左上腹輕度疼痛伴低熱(37.3℃)，腹部壓痛陰性，考慮栓塞后綜合征可能，經(jīng)抗凝、止痛治療后癥狀消失。2例(患者5、7)各在腹腔干植入支架1枚(Viabahn，美國Gore公司)。前述6例患者經(jīng)腔內(nèi)治療后均再次造影，封堵滿意后結(jié)束手術(shù)。具體見表1。

4例(患者3、9、10、11)僅行腹腔干造影術(shù)，病例9、10因釋放鋼圈失敗，病例3要求擇期開腹手術(shù)，病例11造影未見破口且遠(yuǎn)端分支均顯影好。1例(患者2)擬行Nester鋼圈(美國Cook公司)栓塞術(shù)，但造影過程患者突發(fā)腹主動脈瘤破裂，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，縫合瘤頸處腹主動脈前壁，術(shù)后仍出現(xiàn)失血性休克(血紅蛋白降至6.0 g/L)，最終死亡。見表1。

藥物治療：腔內(nèi)治療術(shù)后存活的10例患者均給予預(yù)防性抗感染治療(頭孢西丁鈉，1.5 g/d)3 d。腹腔干夾層(患者11)和腹腔干動脈瘤支架植入術(shù)后的患者(患者5、7)出院后維持抗血小板治療(拜阿司匹林，100 mg/d)3個月。

2.3隨訪及生存情況本研究共10例患者接受隨訪，隨訪3～44個月，平均隨訪8.5個月。隨訪期間患者均健康生存。栓塞患者腹腔內(nèi)動脈CTA顯示栓塞療效佳，肝動脈均有側(cè)支供血，無腹痛及臟器缺血表現(xiàn)，見圖3A；支架植入患者腹腔干通暢，遠(yuǎn)端三分支供可，側(cè)支循環(huán)豐富，見圖3B。未行腔內(nèi)處理的患者隨訪期間無腹痛，腹腔動脈CTA未提示動脈瘤或夾層進(jìn)展。

圖3　介入手術(shù)后CTA復(fù)查A:腹腔干夾層栓塞術(shù)后11個月復(fù)查CTA，提示鋼圈位置佳、遠(yuǎn)端分支顯影好;B:腹腔干支架植入術(shù)后3個月復(fù)查CTA，提示支架通暢、未見狹窄扭曲(箭頭)

3討論

ICTD屬臨床少見病。其中，腹腔干動脈瘤的人群發(fā)病率僅為0.2%，占內(nèi)臟動脈瘤的4%[7-8]。腹腔干夾層ICTD則多為個案報道，截至2008年報道總例數(shù)僅12例[9]。2015年，DiMusto等[10]報道了19例腹腔干夾層ICDT的治療經(jīng)驗。由此可見，近年來有關(guān)ICTD的報道有逐漸增多的趨勢，這主要得益于現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展[2-3]。本研究中的病例均由腹腔動脈CTA診斷，CTA快速及無創(chuàng)的特色為盡早治療提供了機(jī)會。ICTD的病理機(jī)制目前尚不明確，發(fā)病的高危因素包括動脈粥樣硬化、高血壓、纖維肌性發(fā)育不良、囊性中層壞死、節(jié)段性動脈中層壞死及結(jié)締組織疾病等[4-5]。本研究中合并高血壓的患者僅3例(27.3%)，但受腔內(nèi)治療的限制，我們無法通過病理證實其他可能的發(fā)病原因。

典型的ICTD可表現(xiàn)為無癥狀或腹痛，并發(fā)癥包括動脈瘤或夾層破裂、相應(yīng)臟器缺血[1,6]。本研究的11例患者中6例有腹痛癥狀，5例無癥狀。6例腹痛患者中，3例發(fā)病初期伴發(fā)急性胰腺炎或急性膽囊炎，經(jīng)抗感染、抑制胰液分泌等治療后無好轉(zhuǎn)跡象，進(jìn)一步查腹腔動脈CTA后確診。本研究中 ICTD患者的發(fā)病情況與前述文獻(xiàn)[1,6]基本一致。ICTD患者發(fā)病初期伴發(fā)臟器急性炎癥的表現(xiàn)可能是動脈瘤栓塞或夾層撕裂致遠(yuǎn)端臟器缺血所誘發(fā)的非特異性表現(xiàn)，容易引起誤診，因此，對于該類患者的鑒別診斷尤為重要。

ICTD的治療措施包括保守治療、傳統(tǒng)開放手術(shù)以及腔內(nèi)治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，若無供血臟器缺血表現(xiàn)，可以選擇保守治療，密切隨訪腹腔動脈CTA，建議藥物治療(抗凝或抗血小板)以及控制風(fēng)險因素(如高血壓等)[6,10-11]。不過，對于隨訪期間藥物治療是否必須，支持者占多數(shù)。他們認(rèn)為，藥物治療能緩解癥狀以及預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險,治療需維持3～6個月[12]。但也有文獻(xiàn)[13]報道，未行藥物治療的患者在隨訪期間也可以達(dá)到癥狀的緩解。結(jié)合文獻(xiàn)報道及本研究經(jīng)驗，我們建議，對于ICTD無癥狀患者，直徑小于2 cm的腹腔干動脈瘤可以隨訪，原則上藥物治療并非必須，若腹腔干動脈瘤直徑超過2 cm或出現(xiàn)腹痛癥狀，建議盡早行開放手術(shù)或腔內(nèi)治療；對于腹腔干夾層患者，遠(yuǎn)端供血臟器灌注已經(jīng)受累者需積極處理以預(yù)防動脈破裂，而夾層穩(wěn)定且遠(yuǎn)端臟器供血正常者可以繼續(xù)隨訪，隨訪期間可給予藥物治療以預(yù)防血栓栓塞事件，警惕隨訪期間夾層瘤樣變[14]；在已行腔內(nèi)治療的患者中，腹腔干支架植入患者隨訪期間建議采取抗血小板治療來預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但栓塞治療的患者術(shù)后抗血小板治療不作為常規(guī)。

現(xiàn)今，越來越多的文獻(xiàn)證實腔內(nèi)治療在ICTD治療中的地位[10,14]。傳統(tǒng)開放手術(shù)，包括開腹動脈瘤切除、動脈結(jié)扎、血管重建、受累末端臟器的切除等，目前較多應(yīng)用于急診手術(shù)，尤其是當(dāng)循環(huán)不穩(wěn)定、介入器械無法即刻獲取、腔內(nèi)治療失敗時，但手術(shù)后死亡率高[15]。腔內(nèi)治療的優(yōu)勢在于微創(chuàng)和可重復(fù)性，更適于身體狀況不能耐受手術(shù)或側(cè)支血管豐富、外科暴露困難的患者，目前儼然已成為ICTD治療的首選。腔內(nèi)治療的措施包括栓塞(鋼圈栓塞、泡沫栓塞、液態(tài)栓塞系統(tǒng)Onyx等)[16]、覆膜支架[17]或裸支架植入[18]。已有文獻(xiàn)[19]報道了覆膜支架應(yīng)用于腹腔干動脈瘤的成功案例。理論上，支架植入能封堵動脈瘤，能更大程度地保證真腔血流的充足，降低遠(yuǎn)端臟器缺血，但腹腔干及其分支動脈多數(shù)扭曲且直徑細(xì)小，造成輸送系統(tǒng)進(jìn)入困難、近遠(yuǎn)端無充足的錨定區(qū)，使得實際操作難度極大。由此，ICTD支架植入術(shù)前，需準(zhǔn)確判斷瘤頸、動脈扭曲程度及成角、動脈瘤或夾層的確切部位；同時，選擇合適的支架并使其在合理的部位釋放也是關(guān)鍵點(diǎn)。鑒于腹腔干的解剖特點(diǎn)，采用栓塞技術(shù)治療ICTD的操作相對簡單。栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥是遠(yuǎn)端臟器缺血，其余如腹痛、發(fā)熱、一過性肝酶升高以及遠(yuǎn)期再通(9.0%～42.9%)等[20]。因此，栓塞前需明確各供血臟器的側(cè)支血供情況以及基礎(chǔ)疾病。本研究中僅2例患者使用了順應(yīng)性較高的戈爾Viabahn支架封堵病灶，多數(shù)患者采取了Nester鋼圈栓塞瘤腔，獲得了滿意的即刻療效。隨訪期間腹腔動脈CTA均提示栓塞滿意，遠(yuǎn)端臟器供血充足。

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[本文編輯]姬靜芳

Endovascular treatment for isolated celiac trunk dilatation

ZHANG Wan1, SHI Zhen-yu2*, FU Wei-guo2

1. Department of Vascular Surgery, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China 2. Department of Vascular Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To summarize the experience of endovascular treatment for isolated celiac trunk dilatation (ICTD).Methods： The clinical data of patients with ICTD, who was admitted during Jan.2012 and Jun.2015, were retrospectively analyzed. Detailed information of all the recruited patients was collected, including gender, age, comorbidities, initial symptoms, imaging examinations, endovascular treatment and its outcome, follow-up and survival status.Results： The study totally recruited 11 patients with ICTD and they were all diagnosed by computed tomographic angiography(CTA). Nine of them were diagnosed with celiac trunk aneurysm with a mean maximum diameter of (3.2±1.7) cm. The remaining two were diagnosed with celiac trunk dissection. The dissection was constrained in one case, while the dissection was anterogradely propagated to proximal common hepatic artery. Among the 11 cases, 9 were men and 4 were women. And the mean age was (54.5±12.4) year. The initial digital subtracted angiography (DSA) for celiac trunk and branch arteries was performed on all the patients so as to detect and confirm the blood supply of lesion and its lateral circulation. Finally, 4 patients were treated with coil embolization. And 2 patients received celiac artery stent implantation. Rupture of the abdominal aorta happened in 1 patient during the angiography. Although surgical operation was immediately carried out, the patient failed to survive eventually. And the remaining 4 patients were only treated with angiography. Ten patients were followed up. The mean follow-up time was 8.5 months. There was no abdominal symptom in all patients, and the blood supply of each branch was conducted well through main or lateral circulation during this period.Conclusions： ICTD remains uncommon. Endovascular treatment is effective and applicable for ICTD patients. The short term outcome is acceptable. Further follow-up is needed for long term outcome.

[Key Words]celiac trunk; aneurysm; dissection; endovascular treatment

[中圖分類號]R 654.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]張婉，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: ant0930@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2904, E-mail: maxshizhenyu@163.com

[收稿日期]2016-01-13[接受日期]2016-02-25