馬靜雅， 吳德華， 徐益萍， 吳蔚宇， 曹　暉， 吳鏡湘， 徐美英

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科, 上?！?00032

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·論著·

不同麻醉方式對(duì)老年肺癌患者圍術(shù)期血漿炎癥因子表達(dá)的影響

馬靜雅， 吳德華， 徐益萍， 吳蔚宇， 曹暉， 吳鏡湘， 徐美英*

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科, 上海200032

[摘要]目的： 探討不同麻醉方式對(duì)老年肺癌患者圍術(shù)期血漿白介素-6 (IL-6)、IL-8和IL-10表達(dá)的影響。方法： 選擇60例行標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)的老年(60～80歲)肺癌患者作為研究對(duì)象。所有患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為：全麻組(G組)、全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉組(GP組)、全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉組(GE組)，每組20例。分別于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導(dǎo)管后(T2)及術(shù)后24 h(T3)抽取靜脈血，檢測(cè)血漿中IL-6、IL-8和IL-10水平，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后。結(jié)果： 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，3組在T1～T3時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、IL-8、IL-10濃度進(jìn)行性升高 (P<0.01)。與G組相比，T1～T3時(shí)間點(diǎn)GP組和GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)，T2～T3時(shí)間點(diǎn)GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。G組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率(60%)高于GP組(30%)和GE組(25%，P<0.05)。結(jié)論： 與單純?nèi)橄啾龋閺?fù)合椎旁神經(jīng)阻滯、全麻復(fù)合硬膜外阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術(shù)期炎癥因子的表達(dá)，有利于降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]椎旁神經(jīng)阻滯; 硬膜外阻滯; 炎癥因子; 肺癌根治術(shù)

肺癌根治手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng),甚至威脅機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),使機(jī)體氧耗及心臟負(fù)荷增加,誘發(fā)心律失常、高凝狀態(tài)和血栓形成、急性肺損傷等，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加[1-4]，尤其對(duì)老年患者損傷更大[5-6]。因此，及時(shí)調(diào)控應(yīng)激及炎性反應(yīng)對(duì)改善老年肺癌患者預(yù)后具有重要意義。全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉是胸科手術(shù)麻醉常用方式，不僅可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度、加快蘇醒，還可減輕患者術(shù)后疼痛，有利于咳嗽、咳痰及減少心肌氧耗，最終減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。椎旁神經(jīng)阻滯因具有操作簡(jiǎn)便、成功率高和適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，也逐漸被廣泛用于胸外科手術(shù)中[8]。然而，目前關(guān)于上述兩種麻醉方式對(duì)老年肺癌患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的確切作用仍有爭(zhēng)議[9-11]。

因此，本研究通過(guò)檢測(cè)不同麻醉方式下老年肺癌患者圍術(shù)期血漿白介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8和IL-10等炎性因子水平的變化，探討不同麻醉方式對(duì)老年肺癌患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響，為選擇合適的臨床麻醉方式提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院60例因患肺癌擬擇期行標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～80歲，平均年齡67歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有放療或化療史；凝血功能異常；嚴(yán)重心腦血管疾病、持續(xù)性心律失常、高血壓3級(jí)；重度肝、腎功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為全麻組(G組)、全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉組(GP組)、全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉組(GE組)，每組各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意(KS1230)，并與患者或委托人簽署知情同意書(shū)。

1.2患者麻醉術(shù)前不用任何鎮(zhèn)痛藥物。患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度；建立外周靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液500 mL，1 h內(nèi)輸注完畢。GE組患者在麻醉誘導(dǎo)前行T7-8硬膜外穿刺并放置導(dǎo)管，深度5 cm。以負(fù)壓法、導(dǎo)管置入順利和回抽無(wú)腦脊液及血液來(lái)確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置，穿刺或放置硬膜外導(dǎo)管3次失敗則放棄硬膜外阻滯。麻醉誘導(dǎo)前硬膜外給予1%利多卡因4 mL，確定硬膜外阻滯平面的存在。

GP組患者在麻醉誘導(dǎo)后側(cè)臥位下行4點(diǎn)椎旁阻滯(T4-8)，椎旁阻滯方法參照文獻(xiàn)[12]，4點(diǎn)共注入0.375%羅哌卡因32 mL，每點(diǎn)8 mL。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶控輸注(血漿濃度4 μg/mL)、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)(BIS)下降至45時(shí)置入雙腔管，纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)雙腔管位置，然后行機(jī)械通氣，潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶1.5,吸入氧濃度(FiO2)60%，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，單肺通氣時(shí)FiO2調(diào)整為80%～100%。3組患者麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。

麻醉維持：術(shù)中根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)(維持在40～60)調(diào)整丙泊酚血漿靶控濃度，G組間斷靜脈注射舒芬太尼10 μg，總量不超過(guò)0.8～1 μg/kg；GP組必要時(shí)(心率和血壓同步上升，比術(shù)前基礎(chǔ)值增加20%)靜脈注射舒芬太尼10 μg；GE組切皮前硬膜外分次給予0.25%羅哌卡因，總量8～10 mL，以后每1.5 h硬膜外導(dǎo)管注射0.25%羅哌卡因4 mL。3組患者根據(jù)4個(gè)成串刺激(TOF)監(jiān)測(cè)按需靜脈注射羅庫(kù)溴銨，開(kāi)始關(guān)胸時(shí)不再使用肌松藥。術(shù)中靜脈滴注琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，補(bǔ)液速率3～5 mL/(kg·h)。

各組在維持合適的麻醉深度和鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)中發(fā)生高血壓(收縮壓>140 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，靜脈注射尼卡地平0.4 mg/次或?yàn)趵貭?0 mg/次；發(fā)生低血壓(收縮壓<85 mmHg)時(shí)，靜脈注射麻黃堿3 mg/次或去氧腎上腺素40 μg/次；心動(dòng)過(guò)速(HR > 100次/min)時(shí)，靜脈注射艾司洛爾5～10 mg/次；心動(dòng)過(guò)緩(HR < 50次/min)時(shí)，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg/次。

1.3觀察指標(biāo)于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導(dǎo)管后(T2)及術(shù)后24 h (T3)抽取靜脈血，檢測(cè)血漿中IL-6、IL-8、IL-10水平。麻醉結(jié)束后記錄丙泊酚、舒芬太尼及羅庫(kù)溴銨使用量，記錄輸液量、失血量及升壓藥和降壓藥的使用情況。記錄術(shù)中低氧、心律失常、大出血情況，隨訪術(shù)后并發(fā)癥及出院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的IL-6、IL-8、IL-10采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行比較。3組患者的一般情況、術(shù)中用藥及并發(fā)癥情況：計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組間率的比較采用卡方分割法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者基線資料的比較各組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表1。

表1　各組患者基線資料的比較　±s

G組：全麻組；GP組：全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復(fù)合硬膜外阻滯組

2.2各組患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)藥物用量的比較與G組相比, GP組、GE組舒芬太尼用量減少，降壓藥使用率降低(P<0.05)，丙泊酚、羅庫(kù)溴銨及升壓藥用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GP組和GE組之間用藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

2.3各組患者血漿炎癥因子水平的變化3組患者在T1～T3時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、IL-8、IL-10濃度進(jìn)行性升高(P<0.01)。與G組相比，T1～T3時(shí)間點(diǎn)GP組、GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)；T2～T3時(shí)間點(diǎn)GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。GP組與GE組各時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、IL-8和IL-10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表3。

表2　各組患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)用藥量的比較

G組：全麻組；GP組：全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復(fù)合硬膜外阻滯組.*P<0.05與G組相比

表3　各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿炎性因子濃度的比較　pg/mL; n=20,

G組：全麻組；GP組：全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復(fù)合硬膜外阻滯組.與T0相比，aP<0.01；與T1相比,bP<0.01；與T2相比,cP<0.01；與G組相比，dP<0.05

2.4各組患者住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況的比較3組患者住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但G組的累計(jì)并發(fā)癥高于GP組和GE組(P<0.05)。具體見(jiàn)表4。

表4　各組患者住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況的比較

G組：全麻組；GP組：全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復(fù)合硬膜外阻滯組.*P<0.05與G組相比

3討論

我國(guó)肺癌好發(fā)于60～80歲老年患者[13]，且隨著社會(huì)老齡化發(fā)展和外科水平的提高，越來(lái)越多的老年人接受手術(shù)和麻醉。然而肺癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，過(guò)度的炎性反應(yīng)可影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致患者圍術(shù)期的并發(fā)癥增多[1-4]。老年患者胸科手術(shù)后肺部感染和胸腔積液的發(fā)生率更高[5-6]。因此，如何調(diào)控應(yīng)激及炎性反應(yīng)對(duì)改善老年肺癌患者手術(shù)預(yù)后具有重要意義。本研究以老年肺癌患者為研究對(duì)象，檢測(cè)接受不同麻醉方式的患者圍術(shù)期血漿中IL-6、IL-8和IL-10的濃度變化。結(jié)果顯示：全麻復(fù)合硬膜外阻滯及全麻復(fù)合椎旁阻滯可部分減輕老年肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期炎性反應(yīng)。

IL-6是一種促炎性細(xì)胞因子,組織損傷和炎性反應(yīng)可使IL-6升高，但過(guò)度升高能降低機(jī)體的防御能力，影響患者預(yù)后[14]。Ujiie等[15]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)， IL-6水平高的患者，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率低。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血漿IL-6水平從病灶切除后至術(shù)后24 h 逐漸上升，顯示肺癌手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激下IL-6水平有過(guò)度表達(dá)，且與組織的損傷程度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)，GP組和GE組IL-6在術(shù)中及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的水平低于G組，提示全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯和全麻復(fù)合硬膜外阻滯較單純?nèi)榭稍谝欢ǔ潭壬弦种剖中g(shù)刺激引起的炎性反應(yīng)。全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯和全麻復(fù)合硬膜外阻滯之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與既往研究[9-10]一致。Xu等[16]在結(jié)腸癌手術(shù)中也觀察到全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯較單純?nèi)榭山档突颊叩腎L-6水平。

IL-8也是一種促炎性因子，能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的變形、游走能力[17]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血清IL-8水平從病灶切除后至術(shù)后24 h 逐漸上升，GE組IL-8水平在拔管后及術(shù)后24 h低于G組，GP組較G組IL-8水平未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示肺癌手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致IL-8水平升高，全麻復(fù)合硬膜外阻滯可部分抑制IL-8水平，而全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯的抑制作用不明顯。Fares等[18]在食管癌手術(shù)的研究中也發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合硬膜外較單純?nèi)榭山档蛧g(shù)期IL-8水平。

IL-10是一種抗炎性因子，創(chuàng)傷后IL-10水平的升高是機(jī)體的一種自我保護(hù)性機(jī)制。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血清IL-10水平從病灶切除后至術(shù)后24 h 逐漸上升，顯示肺癌手術(shù)應(yīng)激在增加IL-6、IL-8水平的同時(shí)，增加IL-10水平，啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制。3組間IL-10的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯或全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)IL-10水平影響不明顯。既往研究[9-10]顯示，全麻復(fù)合硬膜外阻滯和全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯較單純?nèi)榭稍黾覫L-10，發(fā)揮抗炎作用，與本研究結(jié)果不一致，考慮可能與檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)的不同和老年人反應(yīng)延遲有關(guān)。

全身麻醉、全麻復(fù)合硬膜外阻滯及全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床上胸科手術(shù)常用的3種麻醉方法。本研究發(fā)現(xiàn)全麻復(fù)合硬膜外阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯較單純?nèi)榭稍谝欢ǔ潭壬弦种剖中g(shù)刺激引起的炎性反應(yīng)，這可能與椎管內(nèi)麻醉阻斷了手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳入,抑制交感神經(jīng)對(duì)體液免疫系統(tǒng)的激活有關(guān)[9-11,18]。

既往研究顯示,全麻復(fù)合硬膜外阻滯和全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯可減輕胸科手術(shù)應(yīng)激，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量[9-10]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，兩組術(shù)中舒芬太尼的使用量明顯少、降壓藥使用率低，說(shuō)明在滿足循環(huán)穩(wěn)定、達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少了阿片類藥物用量。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)3組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全麻患者圍術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率更高。吳英達(dá)等[19]在研究食管癌手術(shù)患者圍術(shù)期炎性因子變化與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生心律失常、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥的患者較未發(fā)生并發(fā)癥組的患者圍術(shù)期促炎性因子IL-6、IL-8的水平明顯增高。結(jié)果提示，全麻組總體并發(fā)癥發(fā)生率高可能與單純?nèi)樵谝种蒲仔砸蜃臃较虼嬖诓蛔阌幸欢ǖ年P(guān)系。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾?，全麻?fù)合硬膜外阻滯、全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術(shù)期炎性因子表達(dá)，有利于降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

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[本文編輯]孫晉楓

Effects of different anesthesia approaches on perioperative expression of serum inflammatory cytokines in elderly patients with lung cancer

MA Jing-ya, WU De-hua, XU Yi-ping, WU Wei-yu, CAO Hui, WU Jing-xiang, XU Mei-ying*

Department of Anesthesiology, Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To investigate the effects of different anesthesia approaches on the perioperative expression of interleukin-6 (IL-6), IL-8, and IL-10 in elderly patients with lung cancer.Methods： Sixty elderly patients, aged 60-80 years old, who underwent standard lung cancer radical operation, were selected. All the subjects were classified as ASA Ⅰ-Ⅱ and were randomly divided into 3 groups with 20 in each: general anesthesia group (group G), general anesthesia combined with thoracic paravertebral block group (group GP), general anesthesia combined with epidural block group (group GE). Blood samples were collected before anesthesia (T0), after targeted resection (T1), after extubation (T2), and 24 h after surgery (T3) for the test of IL-6, IL-8, and IL-10. Perioperative complications as well as prognosis were recorded.Results： Compared with that at T0, serum IL-6, IL-8, and IL-10 concentrations of three groups gradually increased at T1-T3(P<0.05). Compared with that in group G, serum IL-6 concentrations were lower in both group GP and GE at T1-T3(P<0.05), while serum IL-8 concentrations were lower in group GE at T2-T3(P<0.05). The total incidence of perioperative complications in group G(60%) was higher than that in group GP(30%) and group GE(25%, P<0.05).Conclusions： Compared with general anesthesia, general anesthesia combined with epidural block as well as general anesthesia combined with thoracic paravertebral block might partly inhibit the perioperative expression of serum inflammatory cytokines so as to reduce perioperative complications and improve prognosis.

[Key Words]paravertebral block; epidural block; inflammatory cytokines; lung cancer radical operation

[中圖分類號(hào)]R 734.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡(jiǎn)介]馬靜雅，碩士生. E-mail: majingya2007@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-62821990-2301, E-mail: xumeiyingxk@163.com

[基金項(xiàng)目]上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(121411952000)，上海市申康醫(yī)學(xué)發(fā)展中心市級(jí)醫(yī)院科技發(fā)展項(xiàng)目(SHDC12014241)，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院重大重點(diǎn)項(xiàng)目(2014YCDC20500). Supported by Medical Key Projects of Shanghai Science and Technology Committee (121411952000), Science and Technology Development Projects of Shanghai Municipal Hospital Affiliated to Shen Kang Medical Development Center (SHDC12014241) and Major Key Projects of Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University.

[收稿日期]2015-10-27[接受日期]2016-01-25