劉騰飛， RI CHOL JU,2， 顧　曄， 張曉彪*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上?！?00032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

?

·綜述·

內(nèi)鏡顱底外科帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)的研究進展

劉騰飛1， RI CHOL JU1,2， 顧曄1， 張曉彪1*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[關(guān)鍵詞]顱底;內(nèi)鏡;帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)

Progress of the vasoularized flap techniques in endoscopic skull base surgery

LIU Teng-fei1, RI CHOL JU1,2, GU Ye1, ZHANG Xiao-biao1*

1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[Key Words]skull base; endoscope; vasoularized flap techniques

經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科因微創(chuàng)的手術(shù)入路、術(shù)中腫瘤暴露充分、全切除率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢越來越受到顱底外科醫(yī)師的青睞。在過去的10年中，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底入路相關(guān)解剖的深入研究以及內(nèi)鏡器械和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展極大地改善了顱底腹側(cè)及硬膜內(nèi)病變的暴露與切除[1-2]。顱底重建是此類手術(shù)最關(guān)鍵的步驟之一，關(guān)系手術(shù)成敗。在黏膜瓣技術(shù)被引入內(nèi)鏡顱底修補術(shù)之前，顱底較大的硬膜缺損修補多采用無血管蒂組織進行多層重建。若內(nèi)鏡顱底修補術(shù)中出現(xiàn)高流量腦脊液漏，則術(shù)后也可能發(fā)生腦脊液漏，發(fā)生率達20%～30%。在傳統(tǒng)開顱手術(shù)中，帶血管蒂黏膜瓣(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)技術(shù)具有修復(fù)能力可靠且切口及創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點。隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來多種用于擴大內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底重建的帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)應(yīng)運而生。本文對各種帶血管蒂黏膜瓣的特點、適應(yīng)證及相關(guān)并發(fā)癥作一綜述。

1HBF

1.1鼻中隔(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)1952年,Hirsch[3]首先在內(nèi)鏡下應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣技術(shù)修補腦脊液漏。HBF是由Hadad等[4]在2006年引進的內(nèi)鏡顱底重建手術(shù)。該黏膜瓣由鼻中隔黏膜骨膜和黏膜軟骨膜構(gòu)成，其血管蒂為鼻中隔后動脈，后者是蝶腭動脈的分支[4-5]。HBF平均面積為25 cm2。根據(jù)影像解剖學(xué)研究，HBF適用于前顱窩、鞍區(qū)、鞍旁、斜坡區(qū)中單個區(qū)域缺損的修補[6-7]。該瓣膜可內(nèi)鏡下獲取，無需另外的手術(shù)入路或切口；術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率<5%[8]；本課題組的一項研究[9]表明，HBF聯(lián)合密封襯墊技術(shù)可以明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。在應(yīng)用HBF進行重建而術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的病例中，大多HBF可以取下并再次用于修補[10]。術(shù)前手術(shù)區(qū)有放療史和(或)術(shù)后放療計劃的顱底重建患者也可以選擇HBF。HBF最主要的缺點是需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保護其血管蒂。一般認為，腫瘤侵犯鼻中隔、蝶嘴及翼腭窩或者術(shù)前進行鼻中隔手術(shù)的患者不宜應(yīng)用HBF。Shah等[6]的研究表明，HBF不適用于年齡<10歲的兒童；對于年齡在11～14歲的兒童，應(yīng)在術(shù)前充分評估鼻中隔面積與顱底缺損情況下謹慎應(yīng)用HBF；若單個HBF不能滿足顱底缺損的修補需要，可用雙側(cè)HBF或者聯(lián)合鼻底以及下鼻道黏膜形成擴大的鼻中隔黏膜瓣。

1.2鼻中隔補救瓣(the nasoseptal “rescue” flap, NSRF)HBF的獲取增加了術(shù)后鼻部并發(fā)癥的發(fā)生率，如鼻部結(jié)痂、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等。為了減少鼻部并發(fā)癥同時保護HBF的血管蒂，Rivera-Serrano等[11]引入鼻中隔補救瓣技術(shù)，該黏膜瓣由HBF的上部和后部黏膜構(gòu)成以保護HBF的血管蒂，同時提供進入蝶鞍區(qū)的手術(shù)通道。若術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的腦脊液漏或顱底缺損較術(shù)前預(yù)測大的情況，可在腫瘤切除后獲取HBF；若未出現(xiàn)上述情況，可將該瓣復(fù)位以減少術(shù)后并發(fā)癥。該技術(shù)可保留鼻中隔黏膜，縮短HBF的獲取時間，同時減少鼻部并發(fā)癥，適用于經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤及Rathke囊腫。但NSRF在術(shù)中?；乜s，需要術(shù)者用內(nèi)鏡或者吸引器向下牽拉，而且NSRF影響對蝶鞍底部和斜坡區(qū)域的操作，因此，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤、腦膜瘤等病變以及經(jīng)斜坡入路手術(shù)中，常需直接獲取HBF[11-13]

1.3改進型鼻中隔補救瓣(the modified nasoseptal “rescue” flap, MNSRF)基于NSRF的缺點，Otto[12]引入MNSRF技術(shù)，該技術(shù)在補救瓣設(shè)計的基礎(chǔ)上，增加一個下切口以增加黏膜瓣的活動度，從而減少其慣性回縮、術(shù)中操作對血管蒂的損傷及術(shù)后并發(fā)癥，同時改善對蝶鞍底部及斜坡區(qū)的暴露。因此，若術(shù)中需要暴露鞍底或斜坡區(qū)域，應(yīng)選擇MNSRF技術(shù)。

1.4下鼻甲后帶蒂黏膜瓣(the posterior pedicled inferior turbinate-nasoseptal flap, PPITF)該黏膜瓣由Fortes等[14]于2007年研制，其血管蒂由鼻后外側(cè)動脈的下鼻甲支構(gòu)成，而鼻后外側(cè)動脈也是蝶腭動脈的分支之一。該瓣膜表面積達4.97 cm2，可用于修補蝶鞍及上斜坡區(qū)中型缺損。由于PPITF的應(yīng)用受限于自身大小及結(jié)構(gòu)，Choby等[15]將鼻底黏膜與下鼻甲黏膜瓣聯(lián)合，制成擴大型下鼻甲瓣，其平均表面積增加到27.26 cm2，可用于斜坡區(qū)域較大缺損的修補。Hadad等[16]將下鼻甲黏膜分別向鼻外側(cè)壁和下鼻道底延伸制成以前篩動脈和面動脈分支為血管蒂的前外側(cè)鼻壁瓣，并將其用于前顱底缺損修補。

1.5中鼻甲帶蒂黏膜瓣(the middle turbinate pedicled flap, MTPF)MTPF由蝶腭動脈的中鼻甲血管支供血，可提供平均面積約5.6 cm2的黏膜瓣[17]。與下鼻甲黏膜瓣相比，其較高的位置使其更適用于修補篩凹、蝶骨平臺以及鞍區(qū)較小缺損。在制備該黏膜瓣時，黏膜抬起較難，尤其在出現(xiàn)中鼻甲氣化、反張、發(fā)育不全等解剖變異時，其制作難度更大。

1.6內(nèi)鏡輔助顱骨膜瓣(the pericranial flap, PCF)PCF是傳統(tǒng)開顱手術(shù)最常用的顱底重建技術(shù)之一。PCF由眶上動脈和滑車上動脈的分支供血，范圍可由眶上緣擴展到枕后部，可覆蓋整個顱底[18]，且具有良好的抗輻射性[19]。但PCF獲取時需要額外的切口，增加了手術(shù)并發(fā)癥，從而使其應(yīng)用受到限制。Zanation等[19]開創(chuàng)內(nèi)鏡輔助PCF技術(shù)，在內(nèi)鏡下成功獲取PCF并將其通過鼻根部骨窗轉(zhuǎn)運至手術(shù)通道內(nèi)，不僅減少了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，而且重新使其成為內(nèi)鏡下顱底重建的選擇之一。該技術(shù)適用于篩板、蝶骨平臺等前顱底缺損修補，也可根據(jù)具體情況進一步擴展覆蓋鞍區(qū)缺損[18, 20]；其缺點是術(shù)中可能損傷第V、VII顱神經(jīng)，且術(shù)中為了確保額竇引流通道開放，需行Draf Ⅲ額竇開放術(shù)[20]。

1.7顳頂筋膜瓣(the temporoparietal fascia flap, TPFF)TPFF以顳淺動脈前支為血管蒂，后者屬于頸外動脈的終末支。TPFF厚而柔軟，可覆蓋范圍約17 cm×14 cm，再加上其較長的血管蒂，可滿足前顱底、中顱底、斜坡及枕骨大孔聯(lián)合處大缺損的修補需要[21]。但另有文獻[22]認為，TPFF因其翻轉(zhuǎn)弧度呈90°而不適用于前顱底修補。另外，存在顳淺動脈缺如或者術(shù)前頭皮有放療史者禁用該技術(shù)，潛在的手術(shù)并發(fā)癥包括面神經(jīng)額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等[21-22]。

1.8改良帶蒂腭黏膜瓣(the oliver prdicled palatal flap, OPPF)OPPF是以腭降動脈為血管蒂的硬腭黏膜骨膜瓣，其表面積約12.0～18.5 cm2，可通過腭大孔將其轉(zhuǎn)移至鼻腔，用于蝶骨平臺、鞍區(qū)及斜坡區(qū)缺損修補[23]。其并發(fā)癥主要為口鼻瘺，會導(dǎo)致口腔細菌轉(zhuǎn)移至手術(shù)區(qū)域。盡管有文獻[22-25]認為，可通過其他黏膜瓣如鼻底黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣修補減少應(yīng)用OPPF后的并發(fā)癥發(fā)生率，但是OPPF給患者帶來的潛在災(zāi)難性影響使其成為顱底重建的最后選擇[26]。

1.9帶蒂枕瓣(the occipital galeopericranial flap, OGPF)盡管多種枕黏膜瓣未在臨床廣泛應(yīng)用于修補頭皮、頸部、會厭、頜面、顳骨缺損，但均達到良好結(jié)果[27]。Rivera-Serrano等[27]在2011年通過解剖研究驗證了經(jīng)咽旁經(jīng)翼狀肌通道轉(zhuǎn)移至鼻咽部的OGPF的可行性。OGPF以枕動脈為血管蒂，該蒂平均長度為11.7 cm，可用黏膜瓣面積達8 cm×8 cm[28]。有文獻[29]證明， OGPF可達頦中線。OGPF適用于經(jīng)斜坡缺損及跨中顱窩中線缺損修補。OGPF的優(yōu)點是其遠離手術(shù)區(qū)，不易受既往手術(shù)和放療的影響；缺點是在獲取黏膜瓣時有損傷周圍靜脈影響靜脈回流的可能。

2黏膜瓣的選擇

顱底重建的目的是分隔顱腔與鼻腔之間的通道，達到密閉顱腔、消滅死腔，防止術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染，保護顱腔內(nèi)重要神經(jīng)血管組織的目的[30]。上述各黏膜瓣的特點及適應(yīng)證見表1。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)顱底重建選擇原則綜合考慮具體情況后做出最佳選擇[22, 26, 30-33]。若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，首先需要判定漏的性質(zhì)：如果是低流量腦脊液漏，則根據(jù)漏口的位置及大小決定所需要的黏膜瓣；如果為高流量漏，那么根據(jù)漏口的位置即可做出顱底重建選擇[32]。另外，為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，顱底重建選擇遵從就近原則，優(yōu)先考慮臨近手術(shù)通道的黏膜瓣。對于顱底腹側(cè)大面積缺損，如果HBF可以獲得，應(yīng)作為首選；如果既往手術(shù)破壞或者腫瘤累及HBF，可通過下鼻甲瓣聯(lián)合鼻腔外側(cè)壁及鼻底黏膜、TPFF、OGPF或者PCF修補。中下鼻甲黏膜瓣可用于修補小面積缺損。OPPF由于易引起口鼻瘺并發(fā)癥，作為顱底重建的最后選擇。

表1　不同黏膜瓣的特點和適應(yīng)證

3黏膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥

根據(jù)發(fā)生部位不同,將與黏膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥分為3類:黏膜瓣完整性并發(fā)癥、接收部位相關(guān)并發(fā)癥和提供部位相關(guān)并發(fā)癥。

3.1黏膜瓣完整性并發(fā)癥黏膜瓣完整性并發(fā)癥主要包括黏膜瓣的撕裂、黏膜瓣血管蒂的撕脫及黏膜瓣充血腫脹。對于鼻道內(nèi)的黏膜瓣,嚴重的鼻中隔偏曲、尖銳的鼻中隔棘突和鼻道手術(shù)史都將大大增加黏膜瓣撕裂的發(fā)生率。若術(shù)中發(fā)生黏膜瓣撕裂，可通過調(diào)整黏膜瓣的方向避免撕裂側(cè)覆蓋顱底缺損，或者用對側(cè)黏膜瓣進行顱底重建。此外，黏膜瓣血管蒂的撕脫及嚴重的充血水腫也不利于其應(yīng)用。因此，術(shù)前應(yīng)充分評估手術(shù)相關(guān)解剖情況，術(shù)中操作應(yīng)盡量避免對黏膜瓣及其血管蒂的損傷，盡量避免在血管蒂附近過多的電凝操作。

3.2接收部位相關(guān)并發(fā)癥接收部位相關(guān)并發(fā)癥即術(shù)后腦脊液漏。Gruss[34]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)進行顱底重建術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生與手術(shù)位置和硬膜缺損面積有關(guān)。在對蝶鞍部及斜坡較大顱底缺損進行重建時，腦脊液漏發(fā)生率顯著增加。而在Soudry等[35]的研究中，引起術(shù)后腦脊液漏的最常見原因是黏膜瓣移位和黏膜瓣部分邊緣裂開。這些發(fā)現(xiàn)均提示，在應(yīng)用黏膜瓣技術(shù)進行顱底缺損重建時，黏膜瓣必須有足夠的長度才能保證其完全無張力地覆蓋顱底缺損。此外，術(shù)中將黏膜瓣的黏膜面朝向硬膜和顱底方向會引起術(shù)后黏膜瓣壞死，從而造成重建失敗。

3.3提供部位相關(guān)并發(fā)癥對于鼻內(nèi)瓣而言, 提供部位相關(guān)并發(fā)癥包括鼻部結(jié)痂、鼻中隔穿孔、嗅覺缺失等。黏膜瓣獲取后暴露的鼻道骨或軟骨是鼻部結(jié)痂的主要原因，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、睡眠障礙、嗅覺缺損等癥狀。但是，一項關(guān)于顱底經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻部并發(fā)癥的研究[36]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建的患者術(shù)后鼻部結(jié)痂癥狀好轉(zhuǎn)的時間與沒有應(yīng)用該技術(shù)的患者相比，沒有明顯延長；此外，多變量分析發(fā)現(xiàn)，鼻中隔黏膜瓣技術(shù)的應(yīng)用不是鼻部并發(fā)癥的危險因素。鼻部結(jié)痂癥狀可能與術(shù)中神經(jīng)外科手術(shù)器械反復(fù)通過引起黏膜損傷有關(guān)。對于區(qū)域瓣而言，其需要額外手術(shù)切口及相關(guān)操作通道將黏膜瓣送至顱底缺損區(qū)域，這個過程亦可引起提供部位附近血管神經(jīng)損傷，如TPFF的獲取和運送過程可能引起面神經(jīng)額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等。

4小結(jié)

隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大入路越來越廣泛的應(yīng)用，顱底重建成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。近年，顱底重建技術(shù)得到不斷地更新和完善，其中，帶血管蒂黏膜瓣的應(yīng)用明顯降低了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率，同時，不同的帶血管蒂黏膜瓣有各自的特點、適應(yīng)證及并發(fā)癥，這就要求神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)詳盡的術(shù)前評估及術(shù)中所出現(xiàn)的具體情況綜合考慮后，選擇最合適的黏膜瓣技術(shù)，達到顱底重建和減少術(shù)后并發(fā)癥的目的，以提高患者的生活質(zhì)量。

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[本文編輯]姬靜芳

[中圖分類號]R651.1

[文獻標志碼]A

[作者簡介]劉騰飛，碩士生. E-mail: tefenity@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-5047，E-mail: xiaobiao_zhang@163.com

[基金項目]上海市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項目(SHDC12013121)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會引導(dǎo)項目(134119a1202).Supported by Municipal Hospital’s Rising and Leading Technology Program(SHDC12013121) and Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(134119a1202)

[收稿日期]2015-10-29[接受日期]2015-12-23