原彩瓊 黎坤境

吞咽造影數(shù)字化分析評(píng)價(jià)腦干卒中后吞咽障礙患者咽部功能治療前后的變化

原彩瓊 黎坤境

目的 探索吞咽造影數(shù)字化分析法在評(píng)估腦干卒中后吞咽障礙患者治療前后的咽部功能變化中的臨床價(jià)值。方法 收集我院收治的腦干卒中后吞咽障礙患者60例，將其隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組30例施行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組30例在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。通過吞咽造影評(píng)估與數(shù)字化測量分析對(duì)兩組患者治療前后的咽收縮率(PCR)與咽收縮時(shí)間進(jìn)行評(píng)估比較分析。結(jié)果 兩組患者治療前在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的PCR對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的PCR均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的改善程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。兩組患者治療前在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的改善程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。結(jié)論 吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)可有效評(píng)估腦干卒中后吞咽障礙患者的咽部功能變化，可作為患者吞咽功能評(píng)估的重要參考。

腦干卒中； 吞咽障礙； 球囊擴(kuò)張術(shù)； 吞咽造影數(shù)字化分析

【Author′s address】 Community health service center of Da Shi Jie Panyu District Guangzhou city, Guangzhou, 511430, China

吞咽功能障礙是腦卒中患者臨床上的主要癥狀之一，常使患者出現(xiàn)誤吸、嗆咳，甚至窒息等嚴(yán)重后果。吞咽運(yùn)動(dòng)耗時(shí)非常短，通常于1s內(nèi)就可完成，如何對(duì)口咽期吞咽運(yùn)動(dòng)的生理過程進(jìn)行分析已成為廣大臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題[1]。近年來，吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，國外許多醫(yī)師逐漸采用該技術(shù)來對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行量化分析，但依舊沒有形成一個(gè)規(guī)范統(tǒng)一的應(yīng)用方案，而國內(nèi)關(guān)于該技術(shù)在腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能評(píng)估中價(jià)值的相關(guān)報(bào)道較少。本文收集我院收治的采用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療的腦干卒中后吞咽障礙患者30例進(jìn)行臨床研究，通過吞咽數(shù)字化分析技術(shù)對(duì)患者治療前后的吞咽功能改善情況進(jìn)行評(píng)估分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年10月～2015年10月間收治的腦干卒中后吞咽障礙患者60例進(jìn)行臨床研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)頭顱MRI檢查明確診斷為腦干卒中；③經(jīng)視頻吞咽造影檢查(VFSS)顯示為咽期吞咽障礙；④均無咽部或鼻腔器質(zhì)性梗阻等咽部檢查禁忌癥患者；⑤病程3個(gè)月～1年；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦、心、肝、肺等嚴(yán)重器官性疾??；②具有小腦、皮質(zhì)及腦干多發(fā)腦梗死病灶者；③既往存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦外傷、腦腫瘤者；④既往有頭頸、口腔、鼻咽術(shù)后或結(jié)構(gòu)性病變者；⑤存在吞咽困難史者；⑥伴有失語或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則將所有患者隨機(jī)分成兩組：對(duì)照組包含30例患者，其中男性患者18例，女性患者12例；最低年齡43歲，最高年齡72歲，平均年齡(61.85±8.16)歲；平均病程(5.51±3.81)個(gè)月；其中腦干出血5例，腦干梗死25例；治療前功能性攝食量表(FOIS)評(píng)分為(1.34±0.39)分。觀察組包含30例患者，其中男性患者20例，女性患者10例；最低年齡45歲，最高年齡75歲，平均年齡(62.38±7.72)歲；平均病程(5.51±3.81)個(gè)月；其中腦干出血6例，腦干梗死24例；治療前FOIS評(píng)分為(1.39±0.42)分。兩組患者的性別、年齡、病程、病情及治療前FOIS評(píng)分對(duì)比，(P>0.05) 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院確診后均施行常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療，30分/次，2次/天，5次/周，連續(xù)接受為期3周的治療。具體措施包括：①口顏面肌肉訓(xùn)練：主要為指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇、張口、抿唇、咀嚼、咬牙、下頜及舌頭左右前后等訓(xùn)練，同時(shí)通過拉舌器指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音與舌肌抗阻訓(xùn)練。②進(jìn)食教育與食物性狀調(diào)制：按照患者的VFSS檢查結(jié)果對(duì)患者每日進(jìn)食食物的性狀進(jìn)行改良，例如采用食物攪拌器把食物攪拌為糊狀，采用增稠劑把水調(diào)成糊狀；叮囑患者以端坐位進(jìn)食，同時(shí)叮囑患者取端坐位進(jìn)行進(jìn)食，合理把握一口量和進(jìn)食速度。③神經(jīng)肌肉電刺激：以表面肌電生物反饋療法對(duì)患者進(jìn)行治療，將主電級(jí)粘貼在舌骨上緣、舌骨、下頜連線中點(diǎn)致傷，參考電極粘貼于主電級(jí)旁。觀察組患者再次基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，具體操作為：按照鼻飼管常規(guī)插入法經(jīng)鼻孔把導(dǎo)管插入食管中，明確進(jìn)入食管，且全部穿過環(huán)咽肌之后，牢固固定。把導(dǎo)管和抽滿水的注射器相連，注入6 ml水，以使球囊擴(kuò)張到直徑20 mm，將針?biāo)斪∫员苊馑媪鳌＞徛鰧?dǎo)管，直至拉不動(dòng)或有卡住感時(shí)，表明到達(dá)環(huán)咽肌下緣處，在鼻孔處以記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記后，以作為下次治療的參考點(diǎn)。按照患者的環(huán)咽肌緊張程度抽取適量水，再對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行輕輕的反復(fù)提拉，且叮囑患者對(duì)球囊進(jìn)行吞咽，若存在滑過感或持續(xù)后拉出阻力劇減時(shí)，將球囊中的水迅速抽出。重復(fù)進(jìn)行8～10次操作，經(jīng)下往上對(duì)球囊進(jìn)行緩慢拉動(dòng)，經(jīng)狹窄試管口對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行充分的擴(kuò)張，減輕肌張力。以上治療1次/天，5次/周，每次治療約0.5 h。每天增加球囊容積約0.5～1.0 ml，注意需≤9 ml。擴(kuò)張之后給予慶大霉素+糜蛋白酶+地塞米松霧化吸入治療，以避免黏膜水腫，降低黏液分泌。

1.2.2 評(píng)估方法 通過吞咽造影檢查觀察兩組患者治療前與治療3周后的吞咽功能，主要包括視頻吞咽造影檢查[2]與吞咽造影數(shù)字化分析，其中吞咽造影數(shù)字化分析采用吞咽功能數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，控制速率為30幀/秒，對(duì)患者的吞咽過程進(jìn)行記錄，然后再慢速逐幀回放，目標(biāo)圖像為靶器官運(yùn)動(dòng)至吞咽活動(dòng)關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)的圖像。取兩幀目標(biāo)圖像，包括咽最大收縮區(qū)(PAmax)與咽靜息區(qū)(PAmax)。再通過Image I軟件進(jìn)行計(jì)算，按照PCR計(jì)算公式(PCR=PAmax/ PAmax)[3]對(duì)PCR進(jìn)行計(jì)算。同時(shí)對(duì)兩組患者的咽收縮持續(xù)時(shí)間進(jìn)行測量，即咽部最大收縮時(shí)目標(biāo)圖像和食團(tuán)保持于口腔預(yù)吞咽時(shí)目標(biāo)圖像間的時(shí)間差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

詳細(xì)收集本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)，均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以2檢驗(yàn)法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)分析，單位取率(%)，以t檢驗(yàn)法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，單位取±s)，(P<0.05)表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者吞咽不同食物的PCR變化

兩組患者治療前在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的PCR對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的PCR均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的改善程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患者吞咽不同食物時(shí)的PCR變化±s)

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組相比，2)P<0.05

2.2 治療前后兩組患者吞咽不同食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間對(duì)比

兩組患者治療前在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，兩組患者治療后在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的改善程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者吞咽不同食物時(shí)的咽收縮持續(xù)時(shí)間對(duì)比 (ms)

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組相比，2)P<0.05

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的逐漸加快，腦卒中的發(fā)病例數(shù)亦在逐漸上升，嚴(yán)重威脅了廣大患者的身體健康和生命安全。吞咽功能障礙是腦卒中患者的主要癥狀，其是指患者吞咽食物或液體時(shí)發(fā)生的異常情況，主要是因雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束損傷引發(fā)的延髓性麻痹，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)窒息，對(duì)廣大腦卒中患者的身心健康與生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。相關(guān)資料顯示[4]，在神志清楚伴有吞咽障礙的腦卒中患者中，約有1/3的患者于卒中發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)死亡，存活患者的生活質(zhì)量也明顯較差，而無吞咽障礙患者的病死率<10%。可見吞咽功能障礙是影響腦卒中患者預(yù)后的高度危險(xiǎn)因素，因此對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的有效評(píng)估顯得尤為重要。

PCR是機(jī)體側(cè)位下咽部區(qū)收縮最大時(shí)和口腔含住食團(tuán)預(yù)吞咽時(shí)咽部區(qū)最大面積的比值，研究表明[5-7]，腦干卒中患者咽部對(duì)食團(tuán)的驅(qū)動(dòng)及清掃能力降低，食物在患者咽腔的殘留增加，從而導(dǎo)致PCR上升，在其聲門再次打開時(shí)往往易出現(xiàn)誤吸等不良情況。本次研究中我們通過吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)對(duì)腦干卒中后吞咽障礙患者治療前后的PCR與咽部收縮持續(xù)時(shí)間變化進(jìn)行評(píng)估分析，結(jié)果顯示，兩組患者治療后在吞咽稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物時(shí)的PCR與咽收縮持續(xù)時(shí)間均有顯著改善，且改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示球囊擴(kuò)張術(shù)能夠有效改善患者的咽部收縮功能狀況，而通過吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)則可有效觀察到患者治療前與治療后的吞咽功能狀態(tài)。VFSS是目前評(píng)估吞咽障礙的常用方法，雖然其能夠?qū)颊咄萄收系K的部位與癥狀進(jìn)行觀察，但無法量化分析患者的誤吸、咽縮無力及滯留等癥狀，這就導(dǎo)致VFSS時(shí)記錄的許多信息不能夠利用，而通過動(dòng)態(tài)造影分析技術(shù)則能夠獲得許多造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)信息，能夠有效明確食團(tuán)經(jīng)過時(shí)患者各吞咽器官運(yùn)動(dòng)間的聯(lián)系[8]。

綜上所述，吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)能夠使現(xiàn)今廣泛使用的VFSS應(yīng)用在食管與咽部上括約肌的肌肉松弛、收縮功能分析中，且可對(duì)腦干卒中后吞咽障礙患者治療前后的吞咽功能變化進(jìn)行評(píng)估，但本研究選取的樣本量較少，且不同的技術(shù)或條件也可能影響療效，有待進(jìn)一步研究探討。

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Analysis and Evaluation of Swallowing Imaging in Patients with Swallowing Dysfunction After Brainstem Stroke Before and After Treatment

YUANCaiqiong,LIKunjing

Objective To explore after brainstem stroke patients with dysphagia by modified balloon dilation of the clinical effect of treatment and before and after the treatment in patients with pharyngeal function change by swallowing angiography digital analysis method for analysis and evaluation. Methods 60 patients with dysphagia after collection of brainstem stroke in our hospital were randomly divided into two groups. Control group (30 cases) underwent routine dysphagia rehabilitation training in the treatment, and the observation group of 30 cases in the control group on the basis of the treatment added with balloon dilatation for treatment. Comparative analysis of pharyngeal contraction rate (PCR) and pharyngeal contraction time between two groups before and after treatment were assessed by swallowing and digital measurement. Results There was no significant differences in PCR between two groups of patients before treatment (P>0.05). Compared with before treatment, the two groups of patients after treatment with different food PCR were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.05). The improvement degree of the observation group was more significant than the control group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups of patients before treatment (P>0.05). Compared with before treatment and after treatment in two groups of patients with different swallowing food pharyngeal contraction duration were significantly improved, and the difference is statistically significant (P<0.05) and to improve the degree of the observation group compared with the control group is more significant (P<0.05). Conclusion The digital analysis technology of swallowing angiography can effectively evaluate the changes of pharyngeal function in patients with dysphagia after stroke. It is worth to be further popularized.

Brainstem Stroke; Dysphagia; Balloon Dilation; Analysis of Swallowing

廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2013-Z03-32)

R473

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.027

原彩瓊 ： 廣州市番禺區(qū)大石街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東廣州 511430

黎坤境 ： 廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東廣州 511430