焦洪峰

腰- 硬聯合麻醉不同穿刺間隙在剖宮產術中的麻醉效果比較

焦洪峰

目的:通過比較腰-硬聯合麻醉(CSEA)不同穿刺間隙在剖宮產中的麻醉效果,以探討CSEA的合適間隙。方法:選擇ASA Ι～Ⅱ級,剖宮產患者120例,分成兩組,每組60例,均行CSEA麻醉,A組采用L3／4間隙,B組采用L2／3間隙。兩組穿刺成功后,蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL)1.8/3mL,0.2mL/s注入。給藥后用針刺法測定感覺阻滯平面,給藥后15min,阻滯平面未達T6水平者,經硬膜外注入2%利多卡因。麻醉期間連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖,觀察并記錄給藥后15min脊麻平面、麻醉效果、并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒1min和5min的Apgar評分。結果:15min脊麻平面兩組間差異有顯著性,兩組間麻醉效果無明顯差異,B組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率高。結論:CSEA采用L3/4間隙穿刺,在剖宮術中既能達到滿意的麻醉效果,又能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

麻醉；脊椎；剖宮產術；麻醉穿刺間隙

腰-硬聯合麻醉(CSEA)用于剖宮產手術,具有麻醉用量少、起效快、效果確切的優(yōu)點,又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外麻醉的靈活性,補充腰麻平面的不足,并能提供術后鎮(zhèn)痛。但腰麻下,剖宮術患者易出現低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難等并發(fā)癥。如何防止并減少這種并發(fā)癥是臨床麻醉工作中應該面對的問題。資料報道CSEA穿刺間隙一般為L3／4或L2／3，本研究將就不同穿刺間隙在剖宮術患者中的應用這一問題進行探討.

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例擇期剖宮產產婦，ASAⅠ～Ⅱ級。分成兩組，每組60例，A組穿刺間隙為L3／4，B組穿刺間隙為L2／3。A組年齡（29.2±4.5）歲，身高（157.5±4.6）cm，體重（67.8±7.9）kg。B組年齡（27.6±4.2）歲，身高（163.5±4.8）cm，體重（71.3±7.2）kg。兩組年齡、身高、體重差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

產婦入室后監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度的同時開放靜脈通路。麻醉前先輸入平衡液500mL。A組行L3／4間隙穿刺，B組行L2／3間隙穿刺。確定穿刺間隙的方法：取兩側髂嵴的最高點作連線，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3／4脊突間隙［1］。穿刺間隙的確定均由兩位麻醉主治醫(yī)生同時確定，有異議者不納入本研究范圍。硬膜外穿刺成功后，置入蛛網膜下腔穿刺針，見腦脊液后，注入0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2mL＋10%葡萄糖液1mL的混合液）1.8mL，注藥速度0.2mL／s，然后向頭側置入硬膜外導管3～4cm。調節(jié)麻醉平面在T6以下，平面欠佳時，硬膜外注2%利多卡因。血壓下降＞30%或收縮壓＜90mmHg，注入麻黃素10mg，同時床左側15～20°，將腹部推向左側，盡可能地減少仰臥位綜合征的發(fā)生。

1.3 觀察指標

（1）仰臥位后采取針刺法測感覺阻滯最高平面，以1、2、5、15min測定阻滯平面，未達T6者，硬膜外注入2%利多卡因。（2）連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖。（3）記錄低血壓、惡心嘔吐、呼吸困難和術后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒1min和5min的Apgar評分。（4）麻醉效果評定：優(yōu)，患者無不適，肌松好，手術順利；一般，患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術；差，有明顯牽拉痛，肌松差，需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術。

1.4 統計學處理

2 結果

表 1 兩組間脊麻平面、硬膜外用藥量及并發(fā)癥的比較

15min脊麻平面兩組間差異有顯著性（P＜0.05），術中B組未追加硬膜外藥物，A組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于B組，見表1。

兩組麻醉效果差異無顯著性（P＞0.05），見表2。術后均無頭痛等并發(fā)癥，兩組新生兒Apgar評分1min評分均＞7分，5min評分為10。

表2 兩組間麻醉效果比較 例

3 討論

1981年Browntidge首先將CSEA技術應用于產科麻醉，現已得到廣泛應用。臨床證實CSEA保留了蛛網膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點，起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，肌松完全，可控性強，并可用于術后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，能迅速解除臨產婦的痛苦，減少胎兒宮內窘迫時間，可以在產婦平臥后即可開始消毒手術，短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間?，F在改良后筆尖式穿刺針減少了穿刺后頭痛發(fā)生率，減少了產婦的痛苦，用藥量相對較小，明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率，所以更適合于當今剖宮產手術［2］。但是由于CSEA時腰麻快速和較大范圍的脊神經阻滯，特別是阻滯平面過高時，其支配范圍的動靜脈迅速擴張，導致血壓迅速下降，嚴重者可影響呼吸功能。且CSEA時產婦更易出現仰臥位低血壓綜合征，出現低血壓、惡心嘔吐、頭昏，甚至昏厥等不良反應，還會引起胎盤灌注降低，可引起胎兒宮內窒息、神經發(fā)育受損。如何防止CSEA在剖宮術中的低血壓，文獻報道方法很多，有快速預輸液體、右臀墊高15～20°、子宮向左推移、提前使用小劑量的升壓藥等，但控制合理的麻醉平面是最關鍵的措施，避免麻醉平面過高，使用較少的麻醉藥物尤為重要。本研究顯示：穿刺間隙的選擇對于麻醉平面有很大的影響，特別是在使用重比重腰麻液的時候，L2／3穿刺間隙的麻醉平面要高于L3／4的穿刺間隙，發(fā)生術中低血壓惡心嘔吐較多，隨著CSEA在剖宮術中的廣泛應用，選擇L3／4的穿刺間隙更加安全，并發(fā)癥更少，L3／4穿刺間隙在CSEA中更值得推廣。

(作者單位：河北省邯鄲市人民醫(yī)院)

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1084.

[2]任利兵，王義梅.腰麻－硬膜外聯合阻滯麻醉在急診剖宮產580例中的應用［J］.中國誤診學雜志，2006，6（1）：88－89.