周權(quán) 張志明 黃翀 易平 向邦德 劉劍勇

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

臨床研究

肝細胞癌根治性切除術(shù)后AFP半衰期與復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究

周權(quán) 張志明 黃翀 易平 向邦德 劉劍勇

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

目的 探討B(tài)CLC-A期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者根治性切除術(shù)后甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）半衰期與HCC復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法對2007年1月至2012年12月行根治性切除術(shù)的309例BCLC-A期HCC患者的臨床資料進行回顧性分析，將患者分為AFP（+）組和AFP（-）組，比較兩組患者術(shù)后無瘤生存時間，并對AFP（+）患者術(shù)后不同AFP半衰期組間無瘤生存時間進行分析。結(jié)果 AFP（+）組與AFP（-）組的中位無瘤生存時間分別為54.3個月、64.3個月，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。AFP（+）組患者術(shù)后AFP半衰期≤5 d和>5 d的中位無瘤生存時間分別為59.1個月、46.2個月，兩者比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。結(jié)論 HCC根治性切除術(shù)后AFP（＋）者的預(yù)后較AFP（-）者差，術(shù)后AFP半衰期≤5 d和>5 d可作為HCC的根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標。

肝腫瘤；根治性切除術(shù)；AFP；半衰期；復(fù)發(fā)；生存時間

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，起病隱匿、預(yù)后差、生存期短，嚴重危害人類健康，每年新發(fā)和死亡病例占全球總數(shù)的50%左右［1］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）是1956年Bergstrandh和Czar在人胎兒血清中發(fā)現(xiàn)的一種單一多聚體肽鏈的糖蛋白，由胎兒生長發(fā)育中的卵黃囊和肝細胞合成，出生后血清AFP濃度迅速下降，在18個月內(nèi)降至10 ng/mL以下。AFP是目前HCC特異性的標志物，上世紀70年代開始在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用，提高了HCC早期診斷水平［2］。AFP不僅對HCC診斷有重要意義，也是評價其預(yù)后的重要指標［3］。HCC術(shù)后AFP下降快慢與術(shù)后復(fù)發(fā)有無關(guān)聯(lián)，目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少。為此，本研究以我院肝膽外科接受根治性切除術(shù)的BCLC-A期HCC患者為研究對象，分析術(shù)后AFP半衰期（AFD half-time，AFP HL）與HCC復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月至2012年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科行根治性切除術(shù)的BCLC-A期HCC患者309例，其中AFP（+）157例［AFP（+）組］，男性139例，女性18例；年齡19～73歲，中位年齡48歲；AFP（-）152例［AFP（-）組］，男性136例，女性16例；年齡22～67歲，中位年齡53歲。

1.2 納入、排除標準

納入標準：⑴臨床BCLC-A期（2010版）標準：PS評分0分，腫瘤數(shù)目單個不限大小或數(shù)目在3個以內(nèi)及最大徑之和小于3 cm，肝功能Child-Pugh A～B級；⑵行HCC根治性切除術(shù)；⑶術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)診斷為HCC；⑷合并AFP升高的HCC患者，術(shù)后2個月內(nèi)AFP降至正常水平。排除標準：⑴術(shù)前曾行放療、介入治療或化療等；⑵術(shù)前已有遠處轉(zhuǎn)移；⑶術(shù)后2個月內(nèi)復(fù)發(fā)；⑷合并AFP升高的HCC患者，術(shù)后2個月內(nèi)AFP未降至正常水平。

1.3 手術(shù)方式

所有患者均行HCC根治性切除術(shù)，規(guī)則性切除130例，其中左半肝切除 43例，右半肝切除 48例，左外葉及右后葉切除 39例；不規(guī)則性切除179例。

1.4 根治性切除標準

所有患者均按Ⅲ級根治性切除標準：⑴完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；⑵腫瘤數(shù)目≤2個，且局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)；⑶無癌栓形成；⑷完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無癌組織殘留；⑸無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑹無遠處轉(zhuǎn)移；⑺術(shù)前血清AFP增高者，術(shù)后2個月內(nèi)降至正常；⑻影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存［4］。

1.5 術(shù)后復(fù)發(fā)標準

HCC根治性切除術(shù)后有下列情況之一者可視為術(shù)后復(fù)發(fā)：⑴影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)新發(fā)病灶或肝外轉(zhuǎn)移病灶；⑵術(shù)前血清AFP增高者，術(shù)后2個月后AFP再次升高。

1.6 隨訪

通過住院、門診復(fù)查或電話等形式獲得患者的臨床隨訪資料?；颊咝g(shù)后第1個月隨訪一次，以后每3個月隨訪一次，2年后每6個月隨訪一次。全組隨訪至2014年12月30日。無瘤生存時間按月計算，以手術(shù)日至復(fù)發(fā)時間或末次隨訪所得時間為準；生存時間按月計算，以手術(shù)日至死亡時間或末次隨訪所得時間為準。隨訪內(nèi)容包括肝功能、血清AFP濃度測定、腹部B超、腹部CT或MRI檢查以及是否生存等。

1.7 AFP檢測方法及參考范圍

血清AFP檢測方法采用放射免疫分析法。正常人群血清AFP呈正偏態(tài)分布，參考范圍為≤6.12 ng/mL［5］，參考全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）AFP參考范圍為≤20 ng/mL，本研究將AFP≤20 ng/mL視為AFP（-），AFP＞20 ng/mL視為AFP（+）。

1.8 術(shù)后AFP半衰期

血清AFP半衰期可通過以下公式計算：AFPHL= 0.3×△T/log10（C0/C1），△T代表兩次檢測AFP的時間差，C0是術(shù)前一周內(nèi)測得的AFP值，C1是術(shù)后過了△T天（小于30 d）檢測的AFP值［6］。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，頻數(shù)資料采用χ2檢驗，1年、3年、5年復(fù)發(fā)率采用壽命表法，生存分析采用K aplan-Meier法，組間差異行l(wèi)og-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者各項臨床指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較（n）

（續(xù)表）

2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及中位無瘤生存時間比較

AFP（-）組和AFP（+）組HCC患者術(shù)后1年、3年、5年復(fù)發(fā)率分別為15%、35%、44%和32%、46%、50%；中位無瘤生存時間分別為64.3個月和54.3個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.174，P=0.041）。見圖1。

圖1 AFP（-）組與AFP（+）組無瘤生存時間曲線

2.3 AFP（+）HCC患者術(shù)后不同AFPHL的無瘤生存時間比較

根據(jù)AFP HL=0.3×ΔT/log（C0/C1）公式計算出每位患者AFPHL具體值，以術(shù)后AFPHL=4 d、5 d、6 d為界限得到以下三種劃分方式：術(shù)后AFPHL≤4 d和AFPHL>4 d、術(shù)后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d、術(shù)后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d。比較各組的復(fù)發(fā)率、死亡率、中位無瘤生存時間。結(jié)果顯示：術(shù)后AFP HL≤4 d和AFPHL>4 d的HCC患者1年、3年、5年復(fù)發(fā)率分別為18%、38%、45%和45%、55%、55%；中位無瘤生存時間分別為59.9個月和47.7個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.125，P=0.024）（圖2）。術(shù)后AFPHL≤5 d和AFPHL>5 d的HCC患者1年、3年、5年復(fù)發(fā)率分別為19%、35%、42%和31%、51%、59%；中位無瘤生存時間分別為59.1個月和46.2個月，兩組無瘤生存時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.894，P=0.048）（圖3）。術(shù)后AFPHL≤6 d和AFPHL>6 d的HCC患者1年、3年、5年復(fù)發(fā)率分別為26%、42%、47%和46%、57%、57%；中位無瘤生存時間分別為57.6個月和46.7個月，兩組無瘤生存時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.429，P=0.119）（圖4）。

圖2 AFP HL≤4 d和＞4 d中位無瘤生存時間曲線

圖3 AFP HL≤5 d和＞5 d中位無瘤生存時間曲線

圖4 AFP HL≤6 d和＞6 d中位無瘤生存時間曲線

3 討論

血清AFP水平升高僅見于妊娠或某些腫瘤（如肝癌、肺癌、胃癌、胰腺癌和睪丸癌）［7］，某些情況下肝細胞再生時血清AFP水平也可增高。我國有50%～70%的HCC患者血清AFP高于正常值（>20 ng/mL）。因此AFP作為腫瘤標志物，已廣泛用于HCC的診斷和鑒別診斷、療效評估、復(fù)發(fā)與預(yù)后評價［8，9］。

目前BCLC-A期及部分BCLC-B期HCC患者能行根治性切除術(shù)，而部分BCLC-B期及C期HCC患者由于脈管癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移等，是否行手術(shù)治療在國內(nèi)外存在爭議。因此我們選擇BCLC-A期HCC患者作為研究對象。HCC根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)可來源于殘留的癌細胞即肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可是多中心性復(fù)發(fā)。目前臨床上最終鑒別取決于組織病理學(xué)表現(xiàn)。因此本研究僅探討術(shù)后AFPHL與復(fù)發(fā)時間的關(guān)系，而不對復(fù)發(fā)來源進行鑒別。

本研究發(fā)現(xiàn)，AFP（-）HCC患者無瘤生存時間長于AFP（+）HCC患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。Chan等［10］和Blank等［11］研究結(jié)果顯示術(shù)前AFP（+）可增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，本文研究結(jié)果與之相符。有研究表明HCC細胞外的AFP能與其受體結(jié)合，介導(dǎo)生長信息傳遞；細胞內(nèi)的AFP不僅能抑制凋亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，也能通過改變p53/Bax/cytochrome c/caspase-3信號通路，增強HCC細胞的凋亡抵抗，正向調(diào)節(jié)產(chǎn)生AFP的HCC細胞增殖［12］。另有研究表明AFP對HCC患者NK細胞的活性有抑制作用［13］；在體外實驗中，AFP可導(dǎo)致樹突狀細胞CD40和CD86表達水平下調(diào)和抗原提呈功能的損害，也可導(dǎo)致樹突狀細胞產(chǎn)生IL-12和TNF-α的能力降低［14］。這些可能是AFP可促進腫瘤擴大、浸潤性增強、轉(zhuǎn)移性增加以及免疫逃逸等的部分機制。

本研究計算出每例BCLC-A期HCC患者根治性切除術(shù)后的AFPHL值，由于這些值主要集中分布在4 d、5 d、6 d附近，且臨床工作中測定AFP間隔的天數(shù)為整數(shù)，因此本研究以4 d、5 d、6 d為界限分組，分別比較各組患者無瘤生存時間，尋找最佳預(yù)測預(yù)后點。結(jié)果表明，術(shù)后AFP HL≤4 d組與AFP HL>4 d組相比，前者的無瘤生存時間比后者長（P=0.024）；術(shù)后AFPHL≤5d組與AFPHL>5d組相比，前者的無瘤生存時間亦比后者長（P=0.048）。當以6 d為界時，AFP HL≤6 d組與AFP HL>6 d組相比，無瘤生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.119），因此本研究以5 d為界進行評價，結(jié)果提示，AFP（+）BCLC-A期HCC患者術(shù)后AFP HL≤5 d組比AFP HL>5 d組無瘤生存時間長，即在術(shù)后第5天測AFP水平能下降至術(shù)前一半者比未能下降至術(shù)前一半者的無瘤生存時間長，且AFP下降半衰期越短，無瘤生存時間相對更長（P=0.024）。Shim等［6］研究也認為早期HCC患者術(shù)后AFP分層分析可為HCC的預(yù)后提供有力的預(yù)測信息，并將7 d作為界限，這與本研究大致相符，選擇的預(yù)測界限不一樣可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，AFP不僅可以作為HCC診斷和鑒別診斷的指標，同時也是影響HCC患者根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，可用于預(yù)測BCLC-A期HCC患者根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。對于HCC術(shù)后AFPHL＞5 d或第5天時AFP未能下降至術(shù)前一半的患者，其復(fù)發(fā)可能相對較早。因此，應(yīng)密切觀察和隨訪，及早施行有效的治療措施，進一步改善患者預(yù)后。

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［2016-01-07收稿］［2016-08-09修回］［編輯 江德吉］

Post-resection screening of recurrence in patients w ith hepatocellular carcinoma based on alpha-fetoprotein half-life

Zhou Quan，Zhang Zhiming，Huang Chong，Yi Ping，Xiang Bangde，Liu Jianyong（Department of hepatobiliary surgery，the Affiliated Tumor Hospital of GuangxiMedical University，Nanning 530021，P.R.China）

Liu Jianyong.E-mail：ljyljy99@aliyun.com

Objective To investigate the value of determining the half-life of alpha-fetoprotein（AFP）to screen for recurrence in patients treated by resection for hepatocellular carcinoma（HCC）in BCLC-A stage.M ethods Medical records were retrospectively analyzed for 309 patients who underwent curative liver resection at our hospital from January 2007 to December 2012.Patients were assigned to an AFP-positive or-negative group based on AFP assay，and the two groupswere compared in terms of tumor-free survival. Subgroup analysis was performed for patients showing different AFP half-lives.Results Median tumor-free survival time was 54.3 months in the AFP-positive group and 64.3 months in the AFP-negative group.Among AFP-positive patients，median tumor-free survival of those with an AFP half-life≤5 dayswas 59.1 months，compared to 46.2 months for those with an AFP half-life>5 days（P=0.048）.Conclusions Prognosis after curative liver resection is worse for AFP-positive patients with HCC than for AFP-negative patients.Stratifying patients based on AFP half-life（≤5 or>5 days）may help predict prognosis in such patients.

Liver neoplasm；Hepatectomy;Alpha-fetoprotein；Half-life；Recurrence；Survival time

R735.7

A

1674-5671（2016）04-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2016.04.06

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃攻關(guān)項目（桂科攻1355005-3-3）

劉劍勇。E-mail：ljyljy99@aliyun.com