王永超（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析

王永超
（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

享受大病保險(xiǎn)待遇的2.87萬人次，平均每人次得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5332元。在一定程度上起到了支撐其繼續(xù)治療的作用，重大疾病人員的就醫(yī)壓力有所緩解。存在的問題是統(tǒng)籌層次低；經(jīng)辦管理運(yùn)行不順暢，效率低，成本高；監(jiān)管能力不足，商保公司優(yōu)勢(shì)未顯現(xiàn)；保障范圍過寬；部分重特大疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。建議提高統(tǒng)籌層次；重新審視大病保險(xiǎn)定位；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立多層次醫(yī)療保障體系。

大病保險(xiǎn)；效果；問題；對(duì)策建議

寧夏回族自治區(qū)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)已有3個(gè)年頭，本文主要分析2015年運(yùn)行情況，包括大病保險(xiǎn)的主要政策、取得的效果、存在的問題，并提出對(duì)策建議。

1 承辦機(jī)構(gòu)

寧夏從2013年7月1日開始在石嘴山市和固原市進(jìn)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，2014年1月起在全區(qū)實(shí)施。通過公開招標(biāo)，銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司承辦;石嘴山市、吳忠市、固原市、中衛(wèi)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司承辦。

2 籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)籌資按低標(biāo)準(zhǔn)起步，2014年人均25元，2015年增至人均32元，資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬兄苯觿潛?。

起付標(biāo)準(zhǔn)，2014年為6000元，2015年調(diào)整為8400元。參?；颊咴诨踞t(yī)保報(bào)銷之后，超過8400元的個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例支付。支付比例從50%起步，最高報(bào)銷70%，共分8檔，報(bào)銷額度上不封頂。此外，對(duì)兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌等20種重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險(xiǎn)規(guī)定的分段支付比例基礎(chǔ)上再提高1-3個(gè)百分點(diǎn)，即報(bào)銷比例相應(yīng)達(dá)到51%－73%。

3 運(yùn)行情況

3.1 資金收支情況

2015年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收入14995萬元，為28720人次支出費(fèi)用15303萬元，截至2016年2月底，資金結(jié)余-308萬元。

3.2 大病保險(xiǎn)參保情況

2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到470萬人，實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。其中，成年人為316.17萬人，占比67.73%；學(xué)生兒童為146.93萬人，占比31.26%；大學(xué)生6.90萬人，占比1.47%（見圖1）。

3.2.1 享受待遇人群分布：60歲以上老年人占42.31%，40-60周歲之間中年人占39.32%，18-40周歲青壯年占9.65%，18周歲以下人群占8.72%（見圖2）。

從享受待遇人員情況可以看出，60歲以上老年人所占比例較高，屬于大病易發(fā)人群。

3.2.2 醫(yī)保待遇水平：進(jìn)入大病保險(xiǎn)的人員住院總費(fèi)用為100397萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出49018萬元，大病保險(xiǎn)資金支出15303萬元。享受大病保險(xiǎn)待遇的人群全口徑(基本+大病)實(shí)際報(bào)銷比例為64.07%。大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高15.24個(gè)百分點(diǎn)。享受大病保險(xiǎn)待遇的2.87萬人次，平均每人次得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5332元。在一定程度上起到了支撐其繼續(xù)治療的作用，重大疾病人員的就醫(yī)壓力有所緩解。

3.2.3 參保人員住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布：從大病患者就診醫(yī)院分布情況看，住院人次和醫(yī)療費(fèi)用總額均集中在三甲醫(yī)院。其中，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的患者住院人次和醫(yī)療費(fèi)用遙遙領(lǐng)先，大病保險(xiǎn)費(fèi)用占全區(qū)大病保險(xiǎn)總費(fèi)用的53.45%（見圖3）。

由圖3可見，地處西安市的陜西西京醫(yī)院是寧夏轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員選擇最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是西安市與固原市毗鄰，醫(yī)療水平較高。隨著銀西高鐵的建成，銀川至西安的行程時(shí)間大大縮減。到西安市就醫(yī)的人員可能還會(huì)出現(xiàn)大幅上升趨勢(shì)。

圖1 2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按年齡段人員參保情況 單位：萬人，%

圖2 享受大病保險(xiǎn)待遇不同年齡段人群分布

圖3 2015年參保人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診分布情況

圖4 2015年度大病保險(xiǎn)參保患者病種分布情況

圖5 20種重大疾病病種分布及支付金額占比情況

表1 2015年度參?；颊邊^(qū)內(nèi)外住院分布表單位：人次、萬元

3.2.4 參保人員病種分布：

（1）按照國際疾病分類學(xué)ICD-10對(duì)病種的分類方法，考慮到參?；颊咧委熐闆r的復(fù)雜性，圖4僅依據(jù)住院病例的主要診斷為統(tǒng)計(jì)口徑分析病種分布情況。

由圖4可見，腫瘤（包括惡性腫瘤）、心腦血管類兩個(gè)病種的住院人次和醫(yī)療費(fèi)用居前兩位，支付的醫(yī)療費(fèi)用金額為8494萬元，超過當(dāng)年大病保險(xiǎn)支付總金額的50%。另外，意外傷害住院人次和費(fèi)用支出占比均較高，成為影響大病保險(xiǎn)資金的一個(gè)重要因素。同時(shí)可以看出，心腦血管類和骨、關(guān)節(jié)類疾病因常使用血管支架、椎弓釘、椎間盤融合器等一次性高值耗材，其大病保險(xiǎn)支付金額明顯較高。

（2）按照大病保險(xiǎn)中20種重大疾病病種作為統(tǒng)計(jì)口徑，統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率及資金支出情況（見圖5）。

由圖5可見，20種重大疾病中，婦女乳腺癌住院人次占首位，胃癌的醫(yī)療費(fèi)用支付金額占首位。

3.2.5 參保人員就診地域分布：按照區(qū)內(nèi)區(qū)外、區(qū)內(nèi)銀川市和非銀川市就診人數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)支付金額情況作為統(tǒng)計(jì)口徑，對(duì)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（見表1）。

由表1可見，在區(qū)內(nèi)就診的參?；颊哒伎偩驮\人數(shù)的84.24%，其中在寧夏首府銀川市就診的參?；颊哒?8.23%，明顯高于區(qū)內(nèi)其他地區(qū)。

3.3 運(yùn)行特點(diǎn)

2015年，共有2.87萬人次享受大病保險(xiǎn)待遇，占總參保人數(shù)的0.61%；占基本醫(yī)療保險(xiǎn)總住院人次的5.1%。表明享受待遇人員比例較為合理，符合大病發(fā)生規(guī)律和政策設(shè)計(jì)初衷。從實(shí)際報(bào)銷情況看，癌癥、血液病、戈謝病等重疾、罕見病患者，個(gè)人累計(jì)報(bào)銷金額均比較大，年度個(gè)人累計(jì)報(bào)銷金額最高達(dá)53.87萬元，減輕了高額醫(yī)療費(fèi)用患者的家庭負(fù)擔(dān)。

4 存在問題

4.1 統(tǒng)籌層次低

寧夏大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)和起付標(biāo)準(zhǔn)均實(shí)行統(tǒng)一的定額管理，而醫(yī)療消費(fèi)水平和患病人數(shù)、病情等在統(tǒng)籌地區(qū)間卻存在差異，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)資金在統(tǒng)籌地區(qū)間出現(xiàn)收支不平衡問題。2015年，全區(qū)有4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)超支，1個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)略有結(jié)余。發(fā)生超支的統(tǒng)籌地區(qū)，其超支數(shù)額也有差別，但不能通過自治區(qū)調(diào)劑解決。

4.2 經(jīng)辦管理體制不順暢，運(yùn)行效率低，成本高

4.2.1 醫(yī)療費(fèi)用年終才能報(bào)銷。寧夏基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，而大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理。由于商保公司尚未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員一次住院醫(yī)療費(fèi)用需要兩頭報(bào)銷、多頭跑路。由于商保公司不能在醫(yī)院為參保患者提供即時(shí)報(bào)銷服務(wù)，患者出院后要到醫(yī)院的大病保險(xiǎn)窗口或者商保公司的營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷手續(xù)，加重了患者墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

4.2.2 監(jiān)管能力不足，優(yōu)勢(shì)尚未顯現(xiàn)。中標(biāo)的兩家商保公司，目前只起到二次報(bào)銷的“出納”作用。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，未充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專業(yè)人員、全國聯(lián)網(wǎng)稽查的監(jiān)管優(yōu)勢(shì)。2015年城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用同比增長(zhǎng)19%，較2014年高出5.5個(gè)百分點(diǎn)，較2014年全民次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率高出11.4個(gè)百分點(diǎn)。商保公司由于智能化監(jiān)控系統(tǒng)尚未建立等原因，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為缺乏監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)沒有達(dá)到預(yù)期效果，成為大病保險(xiǎn)資金超支的主要原因之一。

4.2.3 運(yùn)營成本較高。兩家保險(xiǎn)公司上報(bào)的承辦大病保險(xiǎn)的人員工資、辦公經(jīng)費(fèi)等達(dá)1000余萬元，占大病保險(xiǎn)資金總收入的6%左右，運(yùn)營成本明顯偏高。

4.3 保障范圍過廣過寬

大病保險(xiǎn)工作起步之初，從政策設(shè)計(jì)、保障范圍、保障內(nèi)容上都比較寬泛；不設(shè)定具體報(bào)銷范圍而是采用排除法，報(bào)銷金額上不封頂，意外傷害列入大病保險(xiǎn)保障范圍，這些都增加了大病保險(xiǎn)資金支付壓力。

4.4 部分重特大疾病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重

部分重特大疾病患者，由于醫(yī)療費(fèi)用過高，或發(fā)生非合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然過重。如參?；颊邊悄?，因胃癌累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)104萬余元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷15萬元后，大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷54萬元，個(gè)人自付35萬元；周某因骨髓增生異常綜合癥累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用66萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷15萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷29萬元，個(gè)人自付22萬元。這樣的患者雖然是極少數(shù)，但重特大疾病醫(yī)療保障和救助機(jī)制就應(yīng)該化解這部分患者的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范因病致貧和因病返貧。顯然，大病保險(xiǎn)難擔(dān)此任。

5 對(duì)策建議

5.1 做好省級(jí)統(tǒng)籌，確保大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行

通過建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自治區(qū)級(jí)調(diào)劑金制度，平衡收支不平衡問題，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金共濟(jì)能力；打破常規(guī)，引入多家商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理配置大病保險(xiǎn)資金，確保大病保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

5.2 重新審視大病保險(xiǎn)的定位問題

目前各地實(shí)施的大病保險(xiǎn)都是對(duì)患者的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，這種普惠型的制度設(shè)計(jì)有推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)作用，影響政策效果。建議調(diào)整為重特大疾病保障范圍，并擴(kuò)大籌資渠道，主要用于化解世界衛(wèi)生組織界定的參保患者的災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接。

5.3 利用社保優(yōu)勢(shì)提升商保經(jīng)辦效率

一是利用現(xiàn)有的醫(yī)保軟件系統(tǒng)，加快與商業(yè)保險(xiǎn)公司的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參?；颊呋踞t(yī)保與大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用同步即時(shí)結(jié)算，盡快消除“事后報(bào)銷”等滯后的手工經(jīng)辦方式，提高管理效率。二是利用社保智能化監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本保險(xiǎn)段及大病保險(xiǎn)段醫(yī)療費(fèi)用同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控，提高大病保險(xiǎn)資金使用績(jī)效。

5.4 建立重特大疾病多層保障機(jī)制。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，切實(shí)改變其“一小二低”的現(xiàn)狀。

小，即保費(fèi)規(guī)模較小，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與保險(xiǎn)業(yè)自身相比，總保費(fèi)占比為8%，而美國的這一比例達(dá)到40%。兩低，一是我國健康險(xiǎn)人均保費(fèi)低，僅為116元，而美國和德國2013年分別達(dá)到16800元、3071元；二是在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比低，我國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比為1.3%，而德國、加拿大、法國平均達(dá)到10%以上，美國高達(dá)37%。健康險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)把差距作為發(fā)展的潛力和動(dòng)力，使之成為多層次醫(yī)療保障體系中的一個(gè)有效層次。同時(shí)，建議對(duì)低保、特困、優(yōu)撫對(duì)象等特殊困難人群由政府出資保障，防止這類患者出現(xiàn)因病致貧、返貧現(xiàn)象，彰顯政府責(zé)任，讓患者充分享受社會(huì)發(fā)展成果。

[1]王東進(jìn).關(guān)于重特大疾病保障的幾個(gè)基本問題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014,(72)9:5-8.

[2]海韻.健全重特大疾病保障機(jī)制仍需破解諸多迷思和困惑[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014,(73)10:9-11.

[3]王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,(55)4:5-8.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Analysis on the Operation of Serious Illness Insurance for Urban and Rural Residents of Ningxia

Wang Yongchao
(Social Insurance Business Administrative Bureau of Ningxia Hui Autonomous Region, Yinchuan, 750001)

In Ningxia, there are 28700 patients enjoying serious illness insurance treatment, with an average compensation of 5332 yuan per patient. To certain extent, this compensation has played a role in supporting continuous treatment, and reduced the pressure of medical treatment. However, there are still problems such as low level overall planning, poor performance in handling and management with low effi ciency and high cost, lack of supervision, failure for commercial insurance companies to show the advantage, too broad coverage, and still heavy personal burden of serious disease. In this paper, we proposed improving the overall level of planning, re-examining the orientation of serious illness insurance, intensively developing commercial health insurance, and establishing multi-level medical security systems.

serious illness insurance, effect, problem, countermeasure and suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-35-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.007

2016-4-8

王永超，寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)保結(jié)算處副處長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、跨省異地就醫(yī)結(jié)算等經(jīng)辦工作。