郭曉峰 馬莉華(東營市社保中心 東營 257091)

關(guān)于職工大額醫(yī)療救助作用的思考
——以東營市為例

郭曉峰 馬莉華
(東營市社保中心 東營 257091)

東營市職工大額醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險同步建立、同步繳費(fèi)、單獨籌資、同步報銷，在減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極作用。但也存在保障門檻較高、政策輻射面較窄，醫(yī)療費(fèi)用不合理過快增長抵消保障效果等問題。本文以東營市為例，擬從完善支付方式的角度，對發(fā)揮職工大額醫(yī)療救助的作用進(jìn)行探索和思考。

大額醫(yī)療救助；城鎮(zhèn)職工；支付方式

2001年《東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的出臺，標(biāo)志著醫(yī)療保險制度改革正式啟動。按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），東營市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與職工大額醫(yī)療救助一并建立。十幾年來，“基本醫(yī)保+大額醫(yī)療救助”在一定程度上減輕了參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決了部分參保職工因病致貧、因病返貧的問題。但是，由于在享受補(bǔ)助的條件、補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)等方面仍然存在起付標(biāo)準(zhǔn)較高、計算方式不夠科學(xué)等因素，大額醫(yī)療救助的效果仍有進(jìn)一步提升的空間。

1 職工大額醫(yī)療救助現(xiàn)狀分析

1.1 相關(guān)政策

2001年出臺的《東營市職工大額醫(yī)療救助暫行辦法》（東政發(fā)[2001]21號），是基本醫(yī)療保險的配套措施，保障范圍是全市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的在職和退休人員，實行與職工基本醫(yī)保同步繳費(fèi)、單獨籌資、同步報銷，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理服務(wù)。

大額醫(yī)療救助基金的籌集，自制度啟動到現(xiàn)在均以每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)由單位按年度一次性繳納，期間沒有提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

大額醫(yī)療救助對超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予保障。最初的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是2.8萬元，參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用在2.8-10萬元的部分，大額醫(yī)療救助基金支付80%；10-15萬元的部分，大額醫(yī)療救助基金支付50%，年度最高支付限額是15萬元。

隨著醫(yī)保待遇的逐步提高，目前東營市職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額已提高到20萬元，大額醫(yī)療救助基金年度最高支付限額也相應(yīng)提高到30萬元，并且支付比例提高到95%。為進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2013年又出臺了大額二次補(bǔ)償辦法，每年年初根據(jù)上一年職工醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)算情況，對報銷后剩下的個人自負(fù)部分分段、分比例再次進(jìn)行補(bǔ)償，參保人員年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個人自負(fù)1萬元以上、5萬元以下的補(bǔ)助50%，5萬元以上的補(bǔ)助80%。

1.2 支付和保障效果

以2012年政策調(diào)整后基本醫(yī)保報銷85%、大額醫(yī)療救助支付95%為例，同時享受基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助的參保人員，實際報銷比例比單獨享受基本醫(yī)保的報銷比例提高2個百分點以上；大額二次補(bǔ)償辦法實施后，報銷比例可再次提高4.7個百分點以上。2015年，大額醫(yī)療救助179人，大額醫(yī)療救助基金支付1778萬元，人均補(bǔ)償9.93萬元。應(yīng)該說，享受到大額醫(yī)療救助待遇的參?；颊咴谝欢ǔ潭壬蠝p輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1.3 基金運(yùn)行情況

自職工醫(yī)保實施以來，經(jīng)歷了多次調(diào)整，其中較大的一次調(diào)整是2012年，將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由原來的10萬元提高到20萬元，支付比例也相應(yīng)提高到85%；大額醫(yī)療救助基金年度最高支付限額由原來的20萬元提高到30萬元，支付比例由原來的85%提高到95%。

以2012-2013年有關(guān)數(shù)據(jù)（表1）為例，2012年全市大額醫(yī)療救助190人，救助基金支出815.7萬元；大額二次補(bǔ)償1333人，基金支出891.5萬元。政策調(diào)整后，2013年全市大額醫(yī)療救助116人，同比下降38.95%；大額醫(yī)療救助基金支出802.3萬元，同比下降1.64%；大額二次補(bǔ)償1193人，同比下降10.5%；基金支出711.2萬元，同比下降20.22%。大額醫(yī)療救助支付比例和最高限額提高后，享受救助待遇的人數(shù)和基金支出反而減少了，說明基本醫(yī)療保險待遇的提高在一定程度上緩解了大額醫(yī)療救助基金的支付壓力。

2013年實施大額二次補(bǔ)償辦法后，大病醫(yī)療服務(wù)需求得到一定程度釋放。2014年大額醫(yī)療救助143人，同比增長23.28%；大額醫(yī)療救助基金支付1190.2萬元，同比增長48.35%；大額二次補(bǔ)償1634人，同比增長36.97%，基金支出990.8萬元，同比增長39.31%。

2014年全市享受大額醫(yī)療救助的人數(shù)占享受醫(yī)療保險待遇人數(shù)的0.55%，大額醫(yī)療救助基金支出占基金總收入的1.46%。2015年享受大額醫(yī)療救助的人數(shù)為179人，比上年增加36人，占享受基本醫(yī)療保險待遇人數(shù)的0.72%，大額醫(yī)療救助基金支出僅占基金總收入的1.57%。截至2015年底，大額醫(yī)療救助基金累計結(jié)余3630萬元。

2 現(xiàn)行職工大額醫(yī)療救助存在的問題

2.1 保障門檻過高，政策輻射面較窄

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“大病”定義為：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）后家庭剩余收入的40%，也稱家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。換算成國內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)，對城鎮(zhèn)職工而言，當(dāng)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

表1 2012-2014年東營市職工大額醫(yī)療救助、二次補(bǔ)償費(fèi)用支出情況

2014年東營市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入是36940元，以基本醫(yī)保報銷85%為例，當(dāng)參保人員報銷的醫(yī)療費(fèi)達(dá)到基本醫(yī)保最高支付限額20萬元時，統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自負(fù)至少已達(dá)到58823元，超出人均可支配收入21883元。還應(yīng)看到，大額醫(yī)療費(fèi)不可能只有統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目，加上統(tǒng)籌范圍外自費(fèi)部分和統(tǒng)籌范圍內(nèi)乙類項目的自付部分，參保人員大額醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入。也就是說，已經(jīng)發(fā)生了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。如果此時參保人員沒有能力繼續(xù)就醫(yī)，不再發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，就無法享受大額醫(yī)療救助待遇。即使醫(yī)療費(fèi)繼續(xù)增加，享受到大額醫(yī)療救助待遇，伴隨而來的也是個人負(fù)擔(dān)部分的繼續(xù)增加。2014年，全市享受大額醫(yī)療救助的人數(shù)僅占享受醫(yī)療保險待遇人數(shù)的0.55%。2015年救助人數(shù)雖有增加，但增幅不大，與2014年的0.55%相比僅提高0.17個百分點。

同時還應(yīng)看到，大額醫(yī)療救助辦法只是對基本醫(yī)療保險支付限額以上的部分進(jìn)行補(bǔ)償，沒有涉及到基本醫(yī)療保險支付限額內(nèi)個人自負(fù)部分的補(bǔ)償。因此，2013年實施了大額二次補(bǔ)償辦法，對個人自負(fù)部分分段、分比例進(jìn)行再次補(bǔ)償后，從相關(guān)數(shù)據(jù)來看，享受待遇的人數(shù)明顯增加。但是，大額二次補(bǔ)償辦法每年只享受一次，亟需改變現(xiàn)有的支付方式，將大額醫(yī)療救助辦法和大額二次補(bǔ)償辦法整合在一起，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險同步報銷。

2.2 稽核力量不足，基金監(jiān)管不到位

正是因為目前實行的大額醫(yī)療救助辦法是針對基本醫(yī)療保險支付限額以上部分進(jìn)行的補(bǔ)償，而且95%的補(bǔ)償比例既不分段、也不分醫(yī)院級別，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基本醫(yī)療保險的平均報銷比例。因此對于接近基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員難免存在重復(fù)就醫(yī)、過度醫(yī)療的行為，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。而東營市的職工醫(yī)保一直由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供管理服務(wù)，長期存在人員編制不足、專業(yè)人員短缺、信息化程度不高等問題。以2014年為例，全市享受醫(yī)療保險待遇294756人，基金支出80329萬元，以現(xiàn)有力量根本無法實現(xiàn)全部費(fèi)用的審計稽核和各項醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。

3 思考與對策建議

3.1 降低補(bǔ)償門檻，建立科學(xué)完善的補(bǔ)償政策

以避免參保人員發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出為目標(biāo)，設(shè)定合理的大額醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。與基本醫(yī)保一樣，大額醫(yī)療救助基金同樣要全面貫徹執(zhí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。超支過多和結(jié)余過多，都與這一原則相悖。東營職工大額醫(yī)療救助每人每月繳納5元保費(fèi)，應(yīng)該不算高，且十幾年未變。之所以累計結(jié)余數(shù)額明顯偏高，是因為覆蓋范圍較窄，基金支付較少。建議根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況適時調(diào)整，從整體上提高醫(yī)療保險的保障水平，真正發(fā)揮大額醫(yī)療救助制度的作用，并逐步從普惠向特惠延伸。

3.2 加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，降低就醫(yī)費(fèi)用

按照社會保險原則，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用必然存在個人自負(fù)部分，自負(fù)部分多少不僅僅取決于報銷比例，更主要取決于醫(yī)療費(fèi)用總額。我國醫(yī)療費(fèi)用上漲過快是不爭的事實。《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》顯示，2014年職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，增長19.9%。遠(yuǎn)高于國家統(tǒng)計局公布的2014年全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資同比增長9.4%的增幅。中國社科院專家表示，四年來，個人衛(wèi)生支出金額大幅上漲，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個人的直接負(fù)擔(dān)。因此，要從根本上減輕參保群眾個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還需加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特別是公立醫(yī)院改革，推進(jìn)管辦分開、醫(yī)藥分開，取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。否則，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)難以減輕。

3.3 增強(qiáng)風(fēng)險意識，提高基金監(jiān)管水平

基金管理也是風(fēng)險管控。無論怎樣改革，都應(yīng)首先增強(qiáng)風(fēng)險意識，形成科學(xué)的風(fēng)險觀，建立完善的監(jiān)管體系，提高基金監(jiān)管水平。當(dāng)務(wù)之急是加快醫(yī)療保險智能化監(jiān)控的全面覆蓋，利用現(xiàn)代科技手段解決經(jīng)辦人手不足的問題；其次是加快形成專業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合的機(jī)制，壯大監(jiān)管力量，形成良好的社會氛圍；最后，要將監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)療服務(wù)行為，并與支付政策相結(jié)合，與醫(yī)生的收入等利益掛鉤，讓醫(yī)務(wù)人員由被監(jiān)督者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃雍侠砜刭M(fèi)者。

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Thinking on the Role of Large Fund Medical Assistance for Employees——Taking Dongying as an Example

Guo Xiaofeng,Ma Lihua
(Dongying Social Security Center, Dongying, 257091)

In Dongying, the Employee Large Fund Medical Assistance and the basic medical insurance were synchronously established, paid, reimbursed, while separately fi nanced, which have played positive roles in reducing the medical burden of the insured persons. But there are still problems of high threshold of protection, narrow range of policy radiation, excessively non-reasonable growth of medical costs offsetting security effects. Taking Dongying as an example, this paper intended to explore and think on the role of large amount medical assistance for the employees from the angle of improving payment method.

large amount medical assistance, urban workers, payment method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.010

2016-4-8

郭曉峰，山東省東營市社保中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策研究、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。