鄧懋恩，楊銀廣，陳麗珍，黃　禎，鄒應(yīng)嬌，葉文衛(wèi)，郭天暢

(東莞市第三人民醫(yī)院　功能檢查科，廣東　東莞　523326)

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超聲監(jiān)視下水壓灌腸在小兒腸套疊復(fù)位治療中的價(jià)值

鄧懋恩，楊銀廣，陳麗珍，黃禎，鄒應(yīng)嬌，葉文衛(wèi)，郭天暢

(東莞市第三人民醫(yī)院功能檢查科，廣東東莞523326)

【摘要】目的：探討超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的臨床療效。方法：選擇2010年1月～2014年1月期間我院收治的腸套疊患兒90例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組45例，觀察組采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸法復(fù)位治療，對(duì)照組采用X線透視下空氣灌腸復(fù)位治療，比較兩組一次復(fù)位成功率、復(fù)位時(shí)間、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性率及發(fā)熱、腹瀉發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中腹痛減輕時(shí)套疊包塊逐漸退卻、移動(dòng)，體積逐漸縮小、消失；對(duì)照組術(shù)中持續(xù)加壓后套疊頭部逐漸向盲腸退縮，最后包塊消失；觀察組一次復(fù)位成功率高于對(duì)照組，復(fù)位時(shí)間少于對(duì)照組；血清CRP陽性率、發(fā)熱、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊操作簡單、復(fù)位成功率高，安全性好，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腸套疊；超聲檢查；水壓灌

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.026

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，以陣發(fā)性腹痛、果醬樣便及腹部包塊為主要臨床表現(xiàn)。本病起病急，進(jìn)展迅速，如不能及時(shí)治療，可能引發(fā)患兒腸壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腹膜炎及中毒性休克的發(fā)生，甚至威脅患兒生命。對(duì)本病早期明確診斷，并于48 h內(nèi)灌腸整復(fù)可取得良好的臨床療效。目前，X線監(jiān)視下空氣或鋇灌腸復(fù)位術(shù)是臨床常用的治療手段，但復(fù)位治療使患兒長時(shí)間暴露在X射線中，增加了患兒生殖腺輻射損傷的發(fā)生概率。超聲檢查對(duì)小兒腸套疊診斷正確率高，目前已成為該病首選的影像學(xué)檢查方法[2-3]，超聲監(jiān)視下水灌腸復(fù)位清晰直觀，能夠觀察到套疊的各個(gè)部位，有利于仔細(xì)辨認(rèn)病理性誘發(fā)點(diǎn)，同時(shí)也可避免X線的輻射損傷，逐漸應(yīng)用于小兒腸套疊的治療，我院自2010年起在超聲監(jiān)視下應(yīng)用水灌腸法進(jìn)行小兒腸套疊復(fù)位治療，并與傳統(tǒng)X線透視下空氣灌腸治療比較，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月～2014年1月期間我院收治的腸套疊患兒90例，所有患兒均以陣發(fā)性哭鬧、嘔吐或果醬樣便就診，立位腹平片顯示多個(gè)液平面存在，提示腸梗阻，經(jīng)腹部彩色超聲檢查證實(shí)存在腸套疊，均符合《實(shí)用兒科學(xué)》中急性腸套疊診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組45例，觀察組男28例，女17例，年齡3 ～25個(gè)月，平均(8.8±3.6)個(gè)月，發(fā)病時(shí)間≤24 h 33例，>24 h且<48 h 12例；對(duì)照組男30例，女15例，年齡4 ～27個(gè)月，平均(8.9±3.8)個(gè)月，發(fā)病時(shí)間≤24 h 29例，>24 h且<48 h 16例。兩組患兒年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家長對(duì)本研究均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2方法兩組復(fù)位前均給予鹽酸山莨菪堿5mg靜脈滴注，患兒取仰臥位，用石蠟油潤滑12～16Foley氣囊導(dǎo)尿管前端5～10cm，經(jīng)肛門插入4～6cm，向氣囊內(nèi)注水20～30 mL封閉肛門，防止操作時(shí)氣體或灌腸液漏出。對(duì)照組采用X線透視下空氣灌腸復(fù)位，在數(shù)字胃腸機(jī)的監(jiān)視下，采用壓力灌腸儀以60～100 mmHg的壓力緩慢注入空氣，氣體到達(dá)套疊部位后，以脈沖的方式逐步加壓，但最大不超過120 mmHg，同時(shí)配合手法按摩，術(shù)中見大量氣體進(jìn)入小腸，腸套疊的軟組織影消失，患兒停止哭鬧視為復(fù)位成功。觀察組采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸復(fù)位，將替硝唑75mg、慶大霉素4萬U溶于生理鹽水500 mL中配制成灌腸液，在SIEMENS公司生產(chǎn)的ACUSON.X150型彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率7.5～10 MHz)監(jiān)視下進(jìn)行操作，采用壓力灌腸儀將灌腸液緩慢注入，壓力控制在60～110 mmHg，灌腸同時(shí)配合手法按摩。術(shù)中見套疊的頭部逐漸移向盲腸方向，且包塊體積逐漸縮小，直至消失，灌腸液迅速流向回腸末端，部分回腸快速充盈，患兒哭鬧停止，初步判定為復(fù)位成功，停止灌腸，維持壓力3～5 min后將導(dǎo)尿管拔出，讓患兒將灌腸液排出，休息10 min后均給予碳末6 g口服，6 h后有碳末排出即確定為復(fù)位成功，復(fù)位不成功者可休息15～20 min后進(jìn)行二次灌腸或急診手術(shù)復(fù)位。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患兒復(fù)位成功率和平均復(fù)位時(shí)間，復(fù)位后比較兩組腹瀉、發(fā)熱的發(fā)生率，抽取兩組患兒靜脈血3 mL，靜置20～30 min后，以3000 r/min的速度離心10 min，分離上清液置于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定，試劑盒購自北京金橋生物制品有限公司(批號(hào)：1008212)。正常參考值為0～5mg/L，>5mg/L為陽性，比較兩組陽性率。

2結(jié)果

兩組患兒復(fù)位過程中均未發(fā)生腸道破裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)位患兒哭鬧、嘔吐等癥狀消失，觀察組43例(95.6%)一次成功復(fù)位，復(fù)位成功患兒術(shù)中腹痛減輕時(shí)超聲顯示套疊包塊逐漸退卻、移動(dòng)，體積逐漸縮小，直至消失，部分回腸內(nèi)見灌腸液充盈；對(duì)照組37例(82.2%)一次成功復(fù)位，術(shù)中持續(xù)加壓后見套疊頭部逐漸向盲腸退縮，最后包塊消失，氣體進(jìn)入中腹部小腸；觀察組一次復(fù)位成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)位時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。觀察組復(fù)位患兒血清CRP陽性率、發(fā)熱、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1兩組一次復(fù)位成功率及復(fù)位時(shí)間比較

組別例數(shù)一次復(fù)位成功/n(%)復(fù)位時(shí)間/min觀察組4543(95.6)15.2±3.8對(duì)照組4537(82.2)27.6±4.5t/χ2值4.05014.123P值0.0440.000

表2兩組復(fù)位患兒血清CRP陽性率、發(fā)熱、腹瀉發(fā)生率比較[n](%)]

組別例數(shù)CRP陽性率發(fā)熱率腹瀉率觀察組4312(27.9)5(11.6)6(14.0)對(duì)照組3720(54.1)13(35.1)16(43.2)χ2值5.6656.3028.557P值0.0170.0120.003

3討論

急性腸套疊是嬰幼兒特有的疾病，多發(fā)于4～10個(gè)月男性嬰兒，嬰幼兒腸道的解剖特點(diǎn)與成人不同，腸道的長度為身長的8倍，且大腸與小腸的比例為1∶5或1∶6，尤其月齡較小嬰兒腸壁較薄，結(jié)腸袋和腸脂垂不明顯，直腸、升結(jié)腸與后腹壁固定不完善，回盲部游動(dòng)度較大，容易發(fā)生腸套疊。本病分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性腸套疊發(fā)病率較低，患兒多存在腸道的腫瘤、息肉、重復(fù)畸形等局部病變，容易引起腸壞死，水壓灌腸和空氣灌腸均難以達(dá)到治療目的，必須采用手術(shù)切除治療。原發(fā)性腸套疊具體病因未明，可能與飲食改變或大便性狀改變導(dǎo)致的腸功能紊亂有關(guān)，病毒感染導(dǎo)致腸壁淋巴濾泡增生，局部腸管痙攣也是導(dǎo)致急性腸套疊發(fā)生的重要原因。小兒腸套疊根據(jù)套入部位的不同分為回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型及復(fù)雜多發(fā)型6種，臨床多見于回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型，其他類型發(fā)病率較低。

急性腸套疊一旦發(fā)生多數(shù)不能自動(dòng)復(fù)位，且套入部分將會(huì)持續(xù)前進(jìn)，隨著時(shí)間的延長，套入的腸管會(huì)逐漸增加，甚至盲腸、闌尾及腸系膜也可能進(jìn)入套鞘，形成復(fù)套，被套疊腸管重疊受壓，血液供應(yīng)明顯減少，加之外層套鞘的水腫、痙攣，更加重回腸末段的缺血，容易發(fā)生腸壞死和穿孔。因此，急性腸套疊發(fā)生后盡早確診并手法復(fù)位具有重要意義。X線透視下空氣灌腸法或鋇劑灌腸法是目前早期腸套疊患者首選的非手術(shù)治療方法，鋇劑灌腸有加重原有腸梗阻的概率，并且一旦發(fā)生腸道破裂穿孔，鋇劑可進(jìn)入腹腔，可誘發(fā)嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎和粘連性腸梗阻，且兩種方法均在X線透視下進(jìn)行，對(duì)患兒可能造成輻射損傷。近年來超聲檢查以其圖像清晰、操作簡便、 無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好、監(jiān)控靈活等優(yōu)點(diǎn)已成為小兒腸套疊首選的影像學(xué)檢查方法[10]，而超聲監(jiān)視下水壓灌腸法逐漸應(yīng)用于嬰幼兒原發(fā)性腸套疊的治療，以其較高的手術(shù)成功率及良好的安全性得到醫(yī)師及患兒家長的認(rèn)可[11]。本研究在超聲監(jiān)視下對(duì)45例患兒進(jìn)行水壓灌腸法治療，較傳統(tǒng)X線透視下空氣灌腸法具有以下優(yōu)勢(shì)：①操作簡單；②手術(shù)時(shí)間短，復(fù)位成功率高，超聲監(jiān)視下可清晰、直觀判斷腸套疊包塊的位置，有利于腹部針對(duì)性按摩，加之灌腸液的壓力作用，提高了復(fù)位成功率，縮短了復(fù)位時(shí)間[12]，本研究觀察組一次復(fù)位成功率及平均復(fù)位時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，體現(xiàn)了超聲檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)；③安全性好，彩色多普勒超聲檢測(cè)可判斷鞘部腸管的血流情況，準(zhǔn)確評(píng)估腸壁是否存在缺血、壞死，有利于掌握灌腸復(fù)位的適應(yīng)證，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外操作過程中，超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并能客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)療效，提高了治療中的安全性[13]。本研究未發(fā)生腸道破裂、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，與術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有密切關(guān)系。術(shù)中一旦發(fā)生腸破裂，灌腸液不會(huì)對(duì)腹膜產(chǎn)生刺激，避免了鋇劑產(chǎn)生的化學(xué)性腹膜炎及大量空氣產(chǎn)生的高負(fù)壓癥；④發(fā)生腸套疊后患兒均存在不同程度的脫水，灌腸液復(fù)位的同時(shí)，還可經(jīng)腸道吸收，具有一定的補(bǔ)液作用。如果患兒多次復(fù)位不成功，或存在高熱不退、休克、脫水、水電解質(zhì)紊亂及腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療。

急性腸套疊患兒多伴有腸壁的痙攣和水腫，灌腸前靜脈滴注山莨菪堿可松弛腸道平滑肌，有利于腸套疊的成功復(fù)位。患兒腸套疊導(dǎo)致的腸梗阻可能導(dǎo)致腸道細(xì)菌大量繁殖，引發(fā)菌群失調(diào)，套疊腸管同時(shí)存在充血水腫，復(fù)位成功后細(xì)菌可侵入腸壁，加之復(fù)位后腸壁產(chǎn)生的缺血再灌注損傷，部分患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等癥狀，血清CRP水平升高[14]，本研究針對(duì)腸道菌群以桿菌及厭氧菌為主的特點(diǎn)，將替硝唑、慶大霉素加入生理鹽水中配制的灌腸液替代傳統(tǒng)的生理鹽水灌腸，可有效抑制腸道菌群的異常繁殖，灌腸后部分液體滯留于腸道中，可對(duì)腸道的炎性改變起到持續(xù)性治療作用。本研究顯示，觀察組復(fù)位成功患兒血清CRP陽性率、發(fā)熱、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明超聲檢測(cè)下自制灌腸液壓力灌腸大大減少了患兒復(fù)位后腸道感染的發(fā)生，減輕了患兒的痛苦。

綜上所述，超聲監(jiān)視下水壓灌腸法治療小兒急性腸套疊操作簡單、復(fù)位成功率高，安全性好，采用自制灌腸液可有效減少復(fù)位后腸道感染的發(fā)生，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 胡良勇.超聲診斷小兒急性腸套疊的價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22(7)：511-514.

[2] 付茂利.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床價(jià)值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(1)：96-98.

[3] 孟小慧，鞠麗娟，周芝伊.彩色多普勒超聲在小兒急性腸套疊中的診斷.腫瘤影像學(xué)雜志，2015，24(1)：77-78,80.

[4] 劉玉敏，軒愛軍，楊國強(qiáng)，等.超聲監(jiān)視下間苯三酚在小兒腸套疊水壓灌腸復(fù)位中的應(yīng)用價(jià)值.臨床薈萃，2014，29(4)：441-442.

[5] 王曉瑩，徐棟，蒿業(yè)紅，等.實(shí)時(shí)超聲監(jiān)護(hù)下手法復(fù)位小兒腸套疊的臨床意義.中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(9)：768-771.

[6] BALEATO-GONZDLEZ S，VILANOVA JC，GARCIA-FIGUEIRAS R，et al．Intus susception in adults：what radiologists should know．Emerg Radiol，2012，19(2)：89-101．

[7] 喬向彬，梁紅雨，歐新偉，等.彩色超聲對(duì)小兒腸套疊診斷及治療指導(dǎo)價(jià)值分析.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(33)：4017-4021.

[8] 卓濤，胡小韋，岑君，等.高頻超聲引導(dǎo)水灌腸法在小兒腸套疊復(fù)位中的應(yīng)用價(jià)值.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(16)：1866-1868.

[9] 王東寧，陶楊，張浩，等.高頻超聲顯像在小兒腸套疊診斷和灌腸復(fù)位治療中的價(jià)值.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(29)：82-83，86.

[10] 鄧萍，趙開銀，王顯志.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床意義.華西醫(yī)學(xué)，2014，29(5)：928-930.

[11] 張敬東.B超監(jiān)測(cè)水壓灌腸治療小兒腸套疊420例.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(2)：188-189.

[12] 張思東，羅志鋼，梁書增，等.B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床應(yīng)用.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13(1)：55-56.

[13] LINDOR RA，BELLOLIO MF，SADOSTY AT．Adult Intussusception：Presentation，Management，and Outcomes of 148 Patients．J Emerg Med，2012，43(1)：1-6．

[14] 劉金霞，李永玉，王玲，等.B超下改良灌腸液水壓灌腸復(fù)位在小兒腸套疊中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(5)：93-94.

Hydrostatic enema under ultrasound guidance for reduction of intussusception in children

DENG Maoen,YANG Yinguang,CHEN Lizhen,HUANG Zhen,ZOU Yingjiao,YE Wenwei,GUO Tianchang

Department of Function Testing,Dongguan No.3 People′s Hospital,Guangdong 523326，China

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy of hydrostatic enema under ultrasound guidance for reduction of intussusception in pediatric patients.Methods:Ninety pediatric patients with intussusception,admitted to our hospital between 90 January 2010 and January 2014,were equally allocated to two groups by random digital table method.The observational group received intussusception reduction by hydrostatic enema under the ultrasound guidance,and the control group were treated with air enema for pneumatic reduction under X-ray.Then the two groups were compared regarding successful reduction rate,mean recovery time,positive serum C reactive protein(CRP),and incidence of fever and diarrhea.Results:The abdominal mass was gradually retreated till disappearance with palpable bowel movement and relief of abdominal pain in patients in the observational group,and the symptoms were also relieved upon continuous air enema in the control group.The observational group had higher successful rate and less time for reduction,lower positive CRP and incidence of fever and diarrhea.The difference was significant(P<0.05).Conclusion:Sonographically guided hydrostatic enema can be easy,safe and effective for reduction of intussusception in children,suggesting that this procedure is worthy of recommendations in local hospitals.

【Keywords】intussusception;ultrasonography;hydrostatic enema

文章編號(hào)：·影像醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0086-04

基金項(xiàng)目：東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(東科[2014]104號(hào)之227)

收稿日期：2015-06-09

作者簡介：鄧懋恩(1980-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13798860068，(電子信箱)19731669@qq.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 445.1;R 726.5A