劉　翔，俞詠梅，竇　彤，崔艷秋

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　影像中心，安徽　蕪湖　241001)

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不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)診斷

劉翔，俞詠梅，竇彤，崔艷秋

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高其診斷水平。 方法：回顧性分析17例經(jīng)手術(shù)、病理證實的不典型腎血管平滑肌脂肪瘤影像資料，研究其CT和MRI影像特征。 結(jié)果：17例不典型腎血管平滑肌脂肪瘤中CT呈稍高密度者9例、等密度者4例、低密度者4例；MRI fsT2WI呈低信號者11例、稍高信號者6例，CT密度/MR信號均勻者6例；含有脂質(zhì)者5例；出血者6例；囊變壞死者6例；CT顯示黑星征5例；病灶與腎實質(zhì)交界面平直、尖端成角者13例；均勻強(qiáng)化者7例、非延遲強(qiáng)化者15例。最大徑≤4cm者10例，>4cm者7例。兩組之間出現(xiàn)出血、囊變壞死征象差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論：不典型RAML影像特征主要有CT平掃病灶可呈等、高、低密度，MRI fsT2WI多呈低信號，鈣化罕見，病灶與腎實質(zhì)交界面多平直，增強(qiáng)后可均勻強(qiáng)化，可有黑星征。

【關(guān)鍵詞】腎臟；血管平滑肌脂肪瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.023

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)又稱腎錯構(gòu)瘤，是一種無包膜的組織錯構(gòu)性腫塊，由比例各異的血管、平滑肌和脂肪組成。典型的RAML因含有脂肪成分較易診斷，但有些RAML由于脂肪含量少或合并出血，影像表現(xiàn)不典型，極易誤診為腎癌等疾病。本研究旨在分析不典型RAML的CT和MRI特征，以提高其診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2012年5月～2015年2月期間經(jīng)手術(shù)、病理證實的17例不典型RAML患者的影像學(xué)資料，其中男5例，女12例，年齡24～69歲。部分為體檢發(fā)現(xiàn)，部分因腹部包塊、腰背部疼痛等原因而就診，均無家族史。

1.2檢查方法CT檢查：采用PHILIPS Brilliance 64層螺旋CT機(jī)行平掃及三期增強(qiáng)掃描。范圍自膈肌頂部至恥骨聯(lián)合，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流297 mA，F(xiàn)OV 40cm×40cm。造影劑碘海醇(300mgI/mL)，注射速率3.0 mL/s，劑量1.5 mL/kg，注藥后30 s為腎皮質(zhì)期，60 s為腎實質(zhì)期，5～7 min為排泄期，掃描結(jié)束行1.5 mm薄層重建，再行冠、矢狀位后處理。

MRI檢查：采用GE Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道相控陣線圈。平掃采用呼吸觸發(fā)fsT2WI FSE序列行橫軸及冠狀位掃描，掃描參數(shù)：TR 3000～9400 ms，TE 80～120 ms，層厚5～6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 40cm×40cm，ETL 8～20，矩陣224×320。再采用快速梯度回波FGRE序列行化學(xué)位移成像橫軸位掃描，TR 4.0～4.5 ms，同相位TE 1.19 ms，反相位TE 2.38 ms，層厚4～5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 40cm×40cm，矩陣180×256。增強(qiáng)采用3D快速擾相梯度回波FSPGR腹部容積多期動態(tài)增強(qiáng)LAVA序列，先行fsT1WI預(yù)掃描，TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，70～84層，每次掃描屏氣10～12 s，再團(tuán)注造影劑GD-DTPA，注射速率1.5 mL/s，用量0.1 mmol/kg。注藥后25 s、50 s、3～5 min分別為腎皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期。

1.3圖像分析采用PHILIPS EBW 和GE ADW 4.4工作站分析圖像。以病變最大徑4cm為界分成兩組，第1組≤4cm，第2組>4cm。觀察指標(biāo)有：病變部位；單發(fā)多發(fā)；形態(tài)大?。籆T密度/MR信號強(qiáng)度及均勻性；有無鈣化(CT病灶內(nèi)見鈣化密度影)，脂質(zhì)(CT見脂肪密度，MRI反相位病灶信號降低)，出血(CT見高密度影，MRI T1WI及fsT2WI呈高信號)，囊變壞死(CT見略低密度影，MRI T1WI呈低信號，fsT2WI呈高信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化)；有無黑星征(CT增強(qiáng)后病灶邊緣見低密度影)；病灶與腎實質(zhì)交界面是否平直，尖端是否成角；強(qiáng)化是否均勻；有無延遲強(qiáng)化。采用雙盲法由2名副高職稱以上的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，并得出一致結(jié)論。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，利用Fisher精確概率法對兩組之間不同征象進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CT和MRI檢查結(jié)果17例患者中單發(fā)左腎8例，單發(fā)右腎7例，雙腎同時受累2例；僅有1例患者合并腦結(jié)節(jié)性硬化。術(shù)前有4例CT和MRI正確診斷為RAML，12例誤診為腎癌，1例誤診為淋巴瘤。病灶最大徑為2.0～7.2cm。13例病灶向腎外生長，4例位于腎臟輪廓內(nèi)。14例病灶呈圓形或類圓形，3例形態(tài)不規(guī)則。

2.2CT和MRI影像特點17例病例中，CT病灶顯示為稍高密度者9例、等密度者4例、低密度者4例，MRI fsT2WI呈低信號者11例、稍高信號者6例，CT密度/MR信號均勻者6例；含有脂質(zhì)者5例，薄層重建后病灶CT值約-30～ -90HU，MRI反相位信號降低；出血者6例(圖1a、b)，CT病灶呈高密度，MRI呈短T1長T2信號；囊變壞死者6例，CT病灶呈略低密度，MRI呈長T1長T2信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；所有病例均無鈣化；CT顯示黑星征5例(圖1c)；病灶與腎實質(zhì)交界面平直，尖端成角者13例(圖1d)；均勻強(qiáng)化者7例，增強(qiáng)病灶密度/信號較均勻(圖1e～g)；非延遲強(qiáng)化者15例，增強(qiáng)皮質(zhì)期病灶較明顯強(qiáng)化，而實質(zhì)期和排泄期病灶相對于正常腎實質(zhì)呈低密度/信號。以最大徑為4cm為界，第1組≤4cm 10例，第2組>4cm 7例。兩組之間出現(xiàn)出血、囊變壞死征象差異有統(tǒng)計學(xué)意義。17例中唯一1例合并腦結(jié)節(jié)性硬化者頭顱CT見雙側(cè)腦室旁多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化灶(圖1h)。

表1兩組RAML的CT和MRI征象比較

組別例數(shù)密度/信號均勻脂質(zhì)出血囊變壞死黑星征成角均勻強(qiáng)化非延遲強(qiáng)化≤4cm組1054004968>4cm組711661417P值0.3040.3380.0010.0010.3380.2500.1340.485

3討論

RAML是腎臟最常見的良性腫瘤，約占所有腎腫瘤的3.9%，多為孤立性，常見于40～60歲女性，約有20%見于結(jié)節(jié)性硬化患者，且常雙側(cè)多發(fā)。RAML表面光滑，邊界尚清，無包膜，生長緩慢，常外生性生長。本研究中男5例、女12例，年齡24～69歲，僅有1例患者合并腦結(jié)節(jié)性硬化。17例中有13例病灶向腎外生長，14例病灶呈圓形或類圓形，邊界清晰。筆者借鑒王海屹的研究方法，以病灶最大徑4cm為界值分成兩組，以探討不典型RAML病灶大小在CT和MRI諸多征象上是否有差異，從而可以較全面地認(rèn)識RAML。部分學(xué)者認(rèn)為RAML密度/信號均勻，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，而本研究中≤4cm組中有5例密度/信號不均勻，增強(qiáng)后4例不均勻強(qiáng)化，>4cm組中有6例不均勻。故筆者認(rèn)為RAML不論病灶大小都可有不均勻表現(xiàn)，這主要是與其內(nèi)部成分有關(guān)，若成分混雜，則可表現(xiàn)為不均勻密度/信號。另外本研究中病灶CT多呈稍高密度，MRI fsT2WI多呈低信號，而腎透明細(xì)胞癌CT多呈等低密度，MRI fsT2WI多呈不均勻高信號，二者可相互鑒別。

a、b.同一病例，RAML合并破裂出血，未見脂肪成分，病變范圍較大，腎周見血腫;c.箭頭示右腎RAML“黑星征”;d.箭頭示左腎病灶與腎實質(zhì)交界面平直，尖端成角;e～g.同一病例，e、f為CT、MRI增強(qiáng)皮質(zhì)期橫軸位，左腎中部病變較均勻強(qiáng)化，g為MRI fsT2WI冠狀位，左腎中部病變均勻低信號，右腎下極病灶信號混雜;h.雙側(cè)腦室旁多發(fā)鈣化灶，符合結(jié)節(jié)性硬化癥表現(xiàn)。

圖1RAML的CT和MRI結(jié)果

RAML典型征象是病灶內(nèi)見脂肪成分，但當(dāng)脂肪組織含量少于20%時，稱為乏脂肪RAML，CT很難發(fā)現(xiàn)負(fù)值成分。而當(dāng)腫瘤合并出血、囊變壞死時，也會掩蓋脂肪成分，常造成診斷困難。出血、囊變壞死常見于惡性腫瘤，腎癌無論大小均可出現(xiàn)此征象。而本研究≤4cm組中均未見此征象，>4cm組有6例見出血及囊變壞死，且兩組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明RAML體積較大時可出現(xiàn)出血、囊變壞死，原因可能是RAML多向腎外突出，血管壁缺乏彈性纖維，易造成血管破裂，進(jìn)而腎周及瘤內(nèi)形成血腫；反之，若體積較小的病灶內(nèi)見到出血、囊變壞死，則RAML幾率將減少。本組中有1例左腎占位，大小6.0cm×5.2cm，密度不均，腎周見血腫，增強(qiáng)后欠均勻強(qiáng)化，多次復(fù)查CT均誤診為腎癌破裂，后經(jīng)穿刺活檢病理證實為RAML，行介入栓塞治療后復(fù)查CT，病變明顯縮小。

本研究中有15例增強(qiáng)表現(xiàn)為非延遲強(qiáng)化，皮質(zhì)期病灶較明顯強(qiáng)化，而實質(zhì)期和排泄期病灶相對于正常腎實質(zhì)呈低密度/信號，與腎透明細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出”特點類似。此結(jié)果與唐光健、盧曉玲、Yang等研究相似，但林昌能等認(rèn)為RAML多呈延遲強(qiáng)化。筆者認(rèn)為是否延遲強(qiáng)化與病灶的主要成分有關(guān)，若以血管為主，則表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，若以平滑肌為主，則表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。另外可能跟掃描時間、患者體質(zhì)也有一定關(guān)系。故筆者認(rèn)為不能將是否延遲強(qiáng)化作為RAML的診斷特征。本研究中有5例增強(qiáng)表現(xiàn)為黑星征，即病灶邊緣見低密度影，但其CT值較高，非脂肪密度，可能是因為病灶內(nèi)成分多樣，含有一定比例平滑肌，無強(qiáng)化的脂肪較少，加上容積效應(yīng)，平掃顯示不清，增強(qiáng)后呈相對低密度影，但其與腎透明細(xì)胞癌的缺血壞死區(qū)不同，后者多位于病灶中心，且面積較大。

近幾年國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為腎臟外生性腫瘤與腎實質(zhì)的交界面可分為平直、尖端成角和交界面圓鈍兩種情況，Verma SK等認(rèn)為交界面平直、尖端成角診斷腎臟良性外生性腫瘤的特異度為100%。而本研究中13例病灶與腎實質(zhì)交界面平直、尖端成角，其中≤4cm組中有9例有此表現(xiàn)，>4cm組中也有4例同樣表現(xiàn)，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與王海屹等研究類似。其原因可能是跟良性腫瘤的外生性生長有關(guān)，良性腫瘤對鄰近組織浸潤能力較低，故多朝腎被膜下、小葉間等阻力較低的方向生長，使腫瘤和腎實質(zhì)的交界面較為平直。

本研究的不足之處在于僅對RAML影像征象進(jìn)行主觀判斷，而未對其行定量數(shù)據(jù)處理，劉靜紅等[10]發(fā)現(xiàn)能譜CT增強(qiáng)掃描髓質(zhì)期相對碘水密度值可為鑒別直徑≤3cm的乏脂性AML與腎透明細(xì)胞癌提供有效的定量手段。故筆者認(rèn)為以能譜CT作為切入點，可進(jìn)行更深入的研究。

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Imaging diagnosis of atypical renal angiomyolipoma

LIU Xiang,YU Yongmei,DOU Tong,CUI Yanqiu

Medical Imaging Center,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To understand the imaging properties of atypical renal angiomyolipoma for accurate diagnosis of this condition.Methods:The imaging data,including the CT and MRI manifestation,were reviewed in 17 cases of renal angiomyolipoma confirmed by postoperative pathology.Results:Slightly high density was shown on CT in 9 cases,isodensity in 4 and low density in 4.MRI scanning by fsT2WI demonstrated that 11 cases were low intensity signal and 6,slightly high intensity.Homogeneous density/signal intensity occurred on both CT and MRI in 6 cases.Visible dots of adipose tissue was seen in 5 cases,hemorrhage in 6 and cystic necrosis in 6.“Black star” sign occurred on CT in 5 cases,and angular interface with renal parenchyma was seen in 13 cases,homogeneous enhancement in 7 and free delayed enhancement in 15.The maximum diameter of mass was ≤4cm in 10 cases,and >4cm in 7.The two groups were significant regarding the hemorrhage and cystic necrosis(P<0.05).Conclusion： Atypical renal angiomyolipoma commonly demonstrates featured signals of isodensity,high or low density on plain CT scans,and primarily low intensity signal on MRI by fsT2WI.Calcification rarely occurs,yet angular interface with renal parenchyma,homogeneously contrasted enhancement and “black star” sign are common.

【Keywords】kidney;angiomyolipoma;tomography,X-ray computed

文章編號：·影像醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0075-04

收稿日期：2015-05-05

作者簡介：劉翔(1987-),男,2013級碩士研究生,(電話)15551214626,(電子信箱)wnmc_lx@163.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 737.11;R 445A

俞詠梅,女,主任醫(yī)師,副教授,碩士生導(dǎo)師,(電子信箱)yjsyym131@163.com，通訊作者.