顏秋霞陳潤強周秀琴陳彩蓉郭曉燕趙曉英蔡志明唐愛發(fā)馬 義

1. 廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院，清遠市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心（清遠 511518）；

2. 暨南大學生物醫(yī)藥研究院/細胞生物學系，廣東省生物工程藥物重點實驗室；

3. 深圳市第二人民醫(yī)院暨深圳大學第一附屬醫(yī)院科教科

·研究簡報·

睪丸體積、卵泡刺激素和精漿中性α-糖苷酶在無精子癥分型診斷中的應用*

顏秋霞1,2陳潤強1周秀琴1陳彩蓉1郭曉燕1趙曉英1蔡志明3唐愛發(fā)3馬 義2**

1. 廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院，清遠市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心（清遠 511518）；

2. 暨南大學生物醫(yī)藥研究院/細胞生物學系，廣東省生物工程藥物重點實驗室；

3. 深圳市第二人民醫(yī)院暨深圳大學第一附屬醫(yī)院科教科

世界范圍內不孕不育人口約占育齡夫婦的15%，無精子癥是男性不育癥中較為嚴重的一種類型，占男性不育的10%~ 20%[1]。無精子癥分為梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia，OA）和非梗阻性無精子癥（non-obstructive azoospermia，NOA）[2]兩種。以往鑒別無精子癥類型主要通過睪丸活檢、陰囊探查和輸精管造影等有創(chuàng)方法，其臨床應用受到制約。因此，尋找無創(chuàng)、簡便、準確的無精子癥分型的診斷方法實屬必要。睪丸體積[3]、血清生殖激素[4,5]和精漿生化[6,7]檢測，因其方便快捷、經濟實惠的特點，近年來在男性不育臨床治療中逐漸被重視。本研究采用睪丸體積測量、血清卵泡刺激素（FSH）和精漿中性α-糖苷酶（NAG）3項指標聯(lián)合對無精子癥患者做OA和NOA的分型診斷，探討無創(chuàng)技術在無精子癥鑒別診斷中的應用價值。

材料與方法

一、材料

選擇2013年1月至2015年12月在我院生殖中心就診的47例無精子癥患者，年齡18~44歲，平均（32.00±6.01）歲。常規(guī)詢問病史、生殖系統(tǒng)體檢，排除患有生殖系統(tǒng)感染、隱睪、精索靜脈曲張、染色體異常等疾病者。按照第五版世界衛(wèi)生組織（WHO5）標準[8]，標本經過3次以上精液常規(guī)檢查，3 000×g，離心15min后沉淀物在顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)精子，確定為無精子癥。除此以外，所有47例無精子癥患者均經過睪丸活檢臨床確診為26例梗阻性無精子癥和21例非梗阻性無精子癥。同時選擇30例正常對照組，年齡22~ 42歲，平均（31.47±5.28）歲，按照WHO5精液分析標準檢測，精液各項參數(shù)均為正常的已生育至少一個健康子女的健康男性。

二、方法

（一）睪丸體積測量

嚴格按照《WHO男性不育標準化診療手冊》[2]的要求和方法，室溫下，患者取站立位，采用弗安企業(yè)生產的睪丸體積測量器進行雙側睪丸體積測量，睪丸體積在2個實木丸之間者采用小的實木丸的體積計算。均未行內分泌治療。

（二）睪丸活檢

常規(guī)消毒，鋪洞巾，2%利多卡因精索阻滯，左手無名指和中指固定于活檢對側，使活檢側陰囊皮膚處于緊張狀態(tài)；左手拇指和食指緊拈于睪丸中部，對沖活檢壓力，右手持輸精管分離鉗在精索阻滯時的針眼處緩慢分離皮膚及皮下組織達睪丸白膜，繼續(xù)鈍性摩擦白膜，使白膜漸薄，有突破感時，輸精管分離鉗已進入睪丸，鉗夾少許睪丸組織送實驗室鏡檢。術畢，輕壓片刻止血。

（三）精漿NAG檢測

禁欲2~7d后手淫取精于專用的一次性取精容器內，放置在37℃恒溫平板上液化，然后以3 000×g，離心15min，留取上層精漿，分裝后-20℃保存，避免標本反復凍融。采用酶聯(lián)免疫法檢測精漿NAG含量，試劑為深圳華康生物醫(yī)學工程有限公司產品，檢測儀器為Rayto公司RT-6000酶標分析儀，實驗操作依照試劑盒說明書；精漿中性α-葡萄糖苷酶正常參考值為≥20mU/一次射精[7]。

（四）血清FSH、LH和T檢測

檢測前3個月內未服用激素類藥物，上午8~ 10時抽取受檢者肘靜脈血5mL，分離血清，采用貝克曼DXI800全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測，試劑盒為羅氏公司試劑。我院男性生殖激素的正常參考范圍為：卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）1.5~12.4 IU/L，黃體生成素（luteinising hormone，LH）1.7~8.6 IU/L，睪酮（testosterone，T）8.64~29.0 nmol /L。

（五） 統(tǒng)計學處理

結 果

一、年齡、睪丸體積和NAG在3組患者中的比較

3組患者的年齡差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。OA患者與正常對照組的睪丸體積比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而NOA組患者的睪丸體積明顯比OA組和正常對照組小，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。OA和NOA組NAG含量均低于正常對照組（P＜0.01），且OA組較NOA組更低（P＜0.01）見表1。

表1 3組患者的年齡、睪丸體積、精漿NAG的比較（±s）

表1 3組患者的年齡、睪丸體積、精漿NAG的比較（±s）

注：與NOA組比較，*為P＜0.01；與N組比較，▲為P＜0.01

年齡(歲)組別 例數(shù)(n)睪丸體積(mL) NAG (mU/一次射精) N組 30 31.47±5.28 16.17±3.21*74.58±17.57 OA組 26 32.77±5.65 16.15±3.23*7.91±5.58▲*NOA組 21 31.05±6.45 7.86±1.82 43.14±17.36▲

二、血清生殖激素檢測結果

OA和NOA組FSH和LH含量均高于正常對照組（P＜0.01），且NOA組較OA組血清FSH和LH水平明顯增高（P＜0.01）。NOA組的T明顯低于OA組和正常對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）見表2。

表2 3組患者血清中FSH、LH和T的比較（±s）

表2 3組患者血清中FSH、LH和T的比較（±s）

注：與N組比較，*為P＜0.01；與NOA組比較，▲為P＜0.01

組別 例數(shù)(n) FSH(IU/L) LH(IU/L) T( nmol/L) N組 30 4.57±1.51 4.52±1.37 15.54±6.15▲OA組 26 15.69±7.52*▲6.68±1.29*▲14.08±5.05▲NOA組 21 30.55±8.13*9.87±2.13*11.37±5.98

三、利用ROC曲線優(yōu)選睪丸體積和FSH水平的切點值

假設以睪丸活檢結果作為“金標準”，優(yōu)選睪丸體積和FSH水平作為鑒別OA與NOA的切點值。以睪丸活檢為狀態(tài)變量、分別以睪丸體積和FSH水平為檢驗變量建立ROC曲線，見圖1和圖2。利用ROC曲線分析各切點的敏感度和特異性。當睪丸體積切點值為13.5mL時，其敏感度和特異性分別是84.6%和95.2%；當FSH的切點值為15.85 IU/L，其敏感度和特異性分別是80.8%和90.5%。睪丸體積的ROC曲線下的面積（AUC）為0.971，表明其診斷準確性較高；FSH水平ROC曲線的AUC為0.872，表明其診斷準確性中等；另外，NAG、LH、T等的AUC為均小于0.7，表明其診斷準確性較低。本研究結果提示睪丸體積比FSH 水平的診斷準確性更高，預測價值更大。

圖1 睪丸體積診斷OA與NOA時的ROC曲線

圖2 血清

FSH 診斷OA與NOA時的ROC曲線

討 論

精液由精漿與精子構成，精漿由精囊、前列腺、附睪和尿道球腺產生的分泌物組成。精液中任何附屬性腺分泌物的總量反映該腺體的整體分泌功能。精漿生化標志物在輸送過程中可被其組織水平以下的病變（附性腺及輸送管道的缺如、阻塞等）所阻斷，其含量變化可作為鑒別無精子癥和輸精管道梗阻部位的依據(jù)。精漿生化檢測已成為OA定位診斷的重要輔助手段。精漿生化檢測指標中，中性α-葡糖苷酶被認為是附睪的特異性酶。人體精液中有6種葡糖苷酶，其中中性α-葡糖苷酶絕大部分來自于附睪，被認為是附睪的特異性酶[9]。中性α-葡糖苷酶在附睪的頭、體、尾部均有分泌，其活性最高的部分位于睪丸輸出小管至附睪的移行區(qū)域[10]。很多研究發(fā)現(xiàn)雙側輸精管及雙側附睪尾部梗阻患者的精漿中性α-葡糖苷酶水平均明顯下降[9,10]。袁謙等[11]研究認為精漿NAG與附睪梗阻部位具有顯著相關性，可用于判斷附睪的梗阻部位、手術愈后和縮短探查手術時間，具有較大的臨床指導意義。本研究結果表明，OA和NOA組NAG含量均低于正常對照組（P＜0.01），且OA組較NOA組更低，說明附睪特異性NAG下降與無精子癥的類型有關系。

下丘腦-垂體-睪丸軸在精子的發(fā)生與調控中起到重要作用，其相互作用維持著正常的男性生殖內分泌及睪丸功能，任何因素引起生殖激素改變都會影響男性的生育能力。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素（GnRH）作用于腦垂體, 使其合成和分泌FSH、LH。FSH的作用主要是促進精母細胞發(fā)育成精子細胞和成熟精子。睪丸的生精功能發(fā)生障礙時，生精細胞因為發(fā)育阻滯而停留在精子發(fā)生的某一發(fā)育階段，F(xiàn)SH值會有所改變[12]。FSH受睪丸支持細胞分泌的抑制素（inhibin）的負反饋調節(jié)，當睪丸上皮細胞正常時，支持細胞分泌的inhibin抑制FSH的分泌，使FSH維持在正常水平；無精子癥患者存在睪丸發(fā)育不良、生精細胞發(fā)育不良和纖維組織化等病理改變，生精小管上皮受損和支持細胞被破壞，使得inhibin分泌減少，導致FSH水平升高，從而引起NOA[13]。血液FSH水平能反映睪丸的生精情況，F(xiàn)SH 水平超過正常水平2倍以上的大部分患者存在睪丸生精障礙[14]。LH 的主要作用是促進睪丸間質細胞生長，促其合成和分泌睪酮（T），促進T擴散入生精小管，供精子生成所需。T由間質細胞合成分泌，是生精過程中的主要調節(jié)激素，約占人體雄激素的95%。T通過反饋調節(jié)抑制垂體和下丘腦, 使LH分泌減少[15]。因此, 檢測生殖激素可反映下丘腦-垂體-睪丸軸的生精功能。

無精子癥按照病因分為OA和NOA。前者是睪丸有正常的生精功能，但因精子通路阻塞導致精子無法正常排出；后者通常指睪丸生精功能障礙，不能產生或只能產生極少量精子，導致精液中無精子。由于睪丸生精功能異常導致無精子癥伴有血清生殖激素水平的紊亂，通過對無精子癥血清生殖激素水平的分析，判斷其睪丸功能是否受到損傷及其程度。張雅君等[16]認為當 FSH＞17.63U/L也可以作為臨床睪丸穿刺處理的一個預測指標；馮科等[17]發(fā)現(xiàn)在各個參數(shù)中FSH 對預測NOA患者睪丸內是否存在精子價值最大，通過ROC曲線分析其切點值為13.31 IU/L，大于此值即認為睪丸內無可利用精子，小于此值認為睪丸內能發(fā)現(xiàn)可利用精子，其敏感度為74.1%，特異性為96. 2%。本研究顯示，梗阻性和非梗阻性無精子癥組FSH和LH含量均高于正常對照組, 且非梗阻性無精子癥組較梗阻性無精子癥組血清FSH和LH水平明顯增高，T含量明顯降低，提示血清生殖激素可作為反映睪丸生精功能損傷程度的指標，其中FSH區(qū)分OA和NOA更為明確。本文采用ROC曲線分析，當FSH的切點值為15.85 IU/L，診斷為梗阻性無精子癥的靈敏度和特異度分別是80.8%和90.5%。

睪丸體積測定在鑒別OA和NOA中同樣起著重要的作用。睪丸是男性性腺，是產生精子和雄性激素的場所，睪丸大小是睪丸發(fā)育是否正常的重要標志。一般認為測量睪丸容積可大約估計睪丸生精小管的發(fā)育情況，初步判斷其生精功能。有研究指出睪丸體積和血清FSH結合對于預測非梗阻性無精和睪丸穿刺取精結果有重要意義，并且睪丸體積診斷準確性明顯優(yōu)于FSH[18]；桂文武等[19]報道， 經皮附睪穿刺取精術（ Percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA ）和睪丸細針穿刺抽吸術（ Testicular sperm aspiration，TESA ）聯(lián)合睪丸體積、血清FSH水平，對無精子癥進行診斷符合率為91.3%，是診斷無精子癥的可靠方法。唐文豪等[20]研究顯示，睪丸體積、FSH 水平與TESA 結果分別呈顯著的正相關和負相關（P均＜0.001）。因此，臨床工作中確實可以使用睪丸體積、FSH水平判斷睪丸生精功能狀況。本研究結果顯示，正常對照組和OA患者的睪丸體積正常，而NOA患者的睪丸明顯偏小且質地軟，表明睪丸組織生精功能狀態(tài)損害的嚴重程度與睪丸體積有關。當睪丸體積切點值為13.5mL時，其靈敏度和特異度分別是84.6%和95.2%，睪丸體積的ROC曲線下的面積（AUC）為0.971，表明其診斷準確性較高，而FSH水平ROC曲線的AUC為0.872，表明其診斷準確性中等。綜上所述，本研究的結論與其他多數(shù)研究是一致的，即睪丸體積、FSH 水平和NAG水平對于鑒別OA與NOA有重要的參考價值，并且睪丸體積診斷準確性明顯優(yōu)于FSH和NAG，參考價值更大。目前報道較多的無創(chuàng)性診斷指標有睪丸體積、FSH及抑制素B等，但預測的效果并不理想，且存在較大爭議（可能與不同研究納入標準不同或樣本量較小有關），聯(lián)合指標預測可能成為今后研究的方向。

總之，聯(lián)合應用睪丸體積、FSH和精漿NAG等無創(chuàng)技術，為無精子癥鑒別診斷提供了一種經濟、快速、無創(chuàng)的有效指標，對于區(qū)分OA與NOA以及OA中梗阻部位的判定具有重要的臨床應用價值。

無精子癥; 睪丸體積; 卵泡刺激素; α葡糖苷酶類

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（2016-11-05收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.011

R698.2

資助： 清遠市科技計劃項目資助（2014B012）；廣東省醫(yī)學科研基金資助（B2014426）；國家自然科學基金資助（81270740）；深圳市戰(zhàn)略新興產業(yè)發(fā)展專項基金（JSGG20160301162913683）；深圳市知識創(chuàng)新計劃基礎研究項目（JCYJ20140416180323426）**

, E-mail: tmayi@jnu.edu.cn