朱光麗，呂玉珍，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作　454000)

兩種不同的促性腺激素用藥方案在超長方案中的應用

朱光麗，呂玉珍*，宋文月

(河南省焦作市婦幼保健院生殖中心，焦作454000)

【摘要】目的比較IVF-ET周期中，兩種不同的促性腺激素(Gn)用藥方案在超長方案中的應用效果，探討尿卵泡刺激素(u-FSH)聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)方案在超長方案中的應用價值。方法回顧性分析2013年8月至2014年7月在我中心行超長方案的IVF-ET患者378周期，根據(jù)Gn方案的不同分為兩組：A組：應用u-FSH+HMG啟動；B組：在早卵泡期應用重組卵泡刺激素(r-FSH)啟動，晚卵泡期加用HMG。比較兩組患者的基礎資料、超促排卵中Gn用量、天數(shù)、花費及妊娠結局。結果兩組患者的基礎資料比較無顯著性差異(P>0.05)。兩組Gn總量及Gn天數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05)，但A組Gn費用顯著低于B組[(4 108.31±2 761.41)vs.(6 260.76±2 846.53)元](P<0.05)。兩組獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05)。兩組取消周期原因比較亦無顯著性差異(P>0.05)。A組卵巢慢反應發(fā)生率(9.52%)顯著低于B組(20.63%)(P<0.05)。A組的臨床妊娠率(57.63%)、著床率(37.74%)均顯著高于B組(分別為44.51%、29.36%)(P<0.05)；兩組流產(chǎn)率比較(11.76% vs. 12.33%)無顯著性差異(P>0.05)。結論長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)后，應用u-FSH+HMG行控制性超排卵(COH)可有效減少卵巢慢反應的發(fā)生，提高臨床妊娠率，同時減少患者的促排卵費用。

【關鍵詞】超長方案；尿卵泡刺激素；人絕經(jīng)期促性腺激素；卵巢慢反應；臨床妊娠率

Objective： To compare the effect of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol and explore the value of highly purified urinary FSH(u-FSH)combined with HMG in ultra-long protocol.

Methods： The clinical data of 378 patients received IVF or ICSI treatment in our hospital from August 2013 to July 2014 were retrospectively analyzed. The 378 patients were divided into two groups by controlled ovarian hyperstimulation (COH) protocol：group A applied u-FSH combined with HMG (n=189)；group B applied r-FSH in early follicle phase and combined with HMG in late follicle phase (n=189). The general condition of patients，doses and days of gonadotropin used，cost，pregnancy outcome were compared between two groups.

Results： The general condition of patients in the two groups were not significant different (P>0.05). The total doses and days of gonadotropin used were not significantly different between the two groups (P>0.05). The cost of COH [(4 108.31±2 761.41) vs. (6 260.76±2 846.53) RMB] in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). There were no significant differences in numbers of oocytes retrieved and good quality oocytes，the cause of canceling cycle embryos between the two groups (P>0.05). The slow response rate (9.52% vs. 20.63%) was significantly lower in group A compared with group B (P<0.05). The implantation rate (37.74% vs. 29.36%) and clinical pregnancy rate (57.63% vs. 44.51%) in group A were significantly higher than those in group B (P<0.05). However，the abortion rate had no statistical difference between the two groups (P>0.05).

Conclusions： After GnRH agonist down-regulation，application of u-FSH combined with HMG could decrease ovarian slow response and increase clinical pregnancy rate and reduce the costs for COH.

Key words： Ultra-long protocol；Highly purified urinary FSH (u-FSH)；HMG；Ovarian slow response；Clinical pregnancy

(J Reprod Med 2016，25(5)：434-438)

長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調(diào)節(jié)方案因其降調(diào)節(jié)時間長，可能提高竇卵泡對促性腺激素(Gn)的敏感性、改善卵母細胞質(zhì)量，不僅應用于子宮內(nèi)膜異位癥患者，在卵巢儲備功能減退患者、多囊卵巢綜合征患者甚至卵母細胞質(zhì)量較差的患者中均有廣泛的應用[1-3]。但降調(diào)節(jié)后應用何種促排卵方案更合適是臨床醫(yī)生關注的主要問題。不同的生殖中心對降調(diào)節(jié)后的內(nèi)分泌狀況有不同的理解，思考的側重點也有所不同。有研究認為重組卵泡刺激素(r-FSH)能使卵泡生長更均勻，可提高妊娠率[4]。也有研究認為應用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)可減少患者的花費，且并不影響妊娠結局[5]。本研究探討在控制性超排卵(COH)中長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后應用尿卵泡刺激素(u-FSH)聯(lián)合HMG促排卵與早卵泡期應用r-FSH啟動，晚卵泡期加用HMG二者的臨床效果。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年8月至2014年7月在我院生殖中心第一次行IVF/ICSI-ET助孕治療的患者378周期。納入標準：年齡<38歲，F(xiàn)SH<12 U/L，基礎竇卵泡數(shù)>5個，行超長方案COH的患者。其中，原發(fā)性不育202 周期，繼發(fā)性不育176 周期。不育原因包括輸卵管因素、男方因素、子宮內(nèi)膜異位癥、不明原因、雙方因素及排卵障礙等。有以下指標之一者剔除：(1)子宮畸形、宮腔粘連、內(nèi)膜較薄的患者；(2)染色體異常夫婦；(3)既往有不良孕史。根據(jù)患者啟動Gn用藥的不同分為A組及B組，A組：應用u-FSH+HMG啟動；B組：在早卵泡期應用r-FSH啟動，晚卵泡期加用HMG。

二、研究方法

月經(jīng)第2天肌肉注射GnRH-a(達菲林，博福-益普生，法國)3.75 mg，28 d后抽血并行陰道超聲檢查了解卵巢發(fā)育情況，達到降調(diào)節(jié)標準后即開始使用Gn，A組應用u-FSH(麗申寶，珠海麗珠)+HMG(珠海麗珠)(2∶1或1∶1的比例)啟動，總劑量不超過300 U/d；B組應用r-FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～300 U/d啟動，根據(jù)卵泡發(fā)育情況卵泡晚期適時添加HMG。根據(jù)超聲檢測結果及內(nèi)分泌激素水平調(diào)整Gn用量。當B超提示有1～2個卵泡直徑≥20 mm，平均每個主導卵泡的E2水平在1 098 pmol/L時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)5 000～10 000 U誘發(fā)排卵，37～38 h后經(jīng)陰道超聲引導下取卵。

取卵后進行常規(guī)IVF/ICSI-ET，胚胎按Peter分級標準[6]評分分級，選擇第3天優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植，剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)并冷凍。移植后給予常規(guī)黃體支持，14 d后檢測血清HCG水平，如果≥50 U/L視為生化妊娠，繼續(xù)行黃體支持。移植后35 d行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)孕囊視為臨床妊娠。孕12 w之前出現(xiàn)自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

三、觀察指標

比較兩組患者臨床及實驗室相關指標，主要觀察指標有：Gn費用=本周期促排卵的用藥花費；優(yōu)胚數(shù)=取卵后72 h發(fā)育至6細胞Ⅱ級及以上的胚胎數(shù)；取消周期數(shù)=COH后未取卵+未移植的周期數(shù)；新鮮周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；慢反應發(fā)生率=出現(xiàn)卵巢慢反應的周期數(shù)/總周期數(shù)×100%。卵巢慢反應的診斷標準[7]如下：(1)Gn啟動后第6～8天未發(fā)現(xiàn)直徑>10 mm的卵泡；(2)第6天E2濃度低(<658.8 pmol/L)；(3)卵泡生長進展緩慢，3天內(nèi)增長<2 mm。出現(xiàn)以上情況之一者視為卵巢慢反應。

四、統(tǒng)計學分析

結果

一、兩組患者基礎資料比較

兩組患者年齡、不育年限、體重指數(shù)(BMI)等一般情況、基礎激素水平、基礎竇卵泡數(shù)及降調(diào)后激素水平比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者Gn使用情況及卵巢反應性比較

在促排卵過程中，兩組Gn總量及Gn天數(shù)比較，無顯著性差異(P>0.05)。但Gn費用比較，A組顯著低于B組(P<0.05)。兩組誘發(fā)排卵日血清LH、E2及孕酮(P)水平比較，無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者獲卵數(shù)及優(yōu)胚數(shù)比較，亦無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者妊娠結局的比較

兩組患者取消周期數(shù)及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等取消周期原因比較，無顯著性差異(P>0.05)。A組卵巢慢反應發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。A組的臨床妊娠率、著床率顯著高于B組(P<0.05)。兩組患者的流產(chǎn)率比較，無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1　兩組患基礎情況比較 (x-±s)

表2　兩組患者Gn使用情況及卵巢反應性比較 (x-±s)

注：與B組比較，*P<0.05

表3　兩組患者妊娠結局比較 [n(%)]

注：與B組比較，*P<0.05

討論

有研究認為，延長GnRH-a降調(diào)節(jié)時間和增加GnRH-a劑量可使降調(diào)更充分，有利于清除卵巢的殘余竇卵泡和炎性子宮內(nèi)膜，應用Gn啟動后更有利于優(yōu)質(zhì)卵泡的獲得和內(nèi)膜的同步發(fā)育，從而提高妊娠率[8-9]。但有學者發(fā)現(xiàn)，全量GnRH-a可能對垂體功能抑制更深，導致LH分泌不足，在促排卵治療中易發(fā)生卵巢慢反應，導致卵巢對外源性Gn反應差，Gn用量大，但獲卵數(shù)目減少，甚至導致無胚胎可移植[10]。

COH過程中是否需要補充LH成為當前生殖醫(yī)學領域熱議的話題[11]，目前較多的報道傾向于認為補充LH對部分COH患者有益，對于垂體抑制后內(nèi)源性LH水平過低的患者，補充LH治療可獲得較好的臨床結局[12]。本研究在應用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)，全量GnRH-a對垂體抑制較深，特別是容易對LH抑制過深，在r-FSH組Gn啟動日不添加LH，Gn中需要增加FSH的用量，且卵泡發(fā)育較慢，Gn時間長，易出現(xiàn)卵巢慢反應。本研究應用u-FSH+HMG同時啟動，主要因為u-FSH中有發(fā)揮LH效用的HCG成份，LH-HCG受體作為LH與HCG共同的受體，在卵泡早期發(fā)育過程中與FSH起到協(xié)同作用，克服LH抑制過深帶來的不良影響。因HMG純度及批次間差異較大，如早期單純應用HMG啟動，可能造成FSH用量不足或FSH與LH劑量失衡，繼而出現(xiàn)早卵泡期卵泡閉鎖，影響獲卵。另有理論研究證實，F(xiàn)SH和LH之間存在密切的協(xié)同效應，在早卵泡期LH通過雄激素的合成發(fā)揮旁分泌作用，增加顆粒細胞對FSH的敏感性和反應性，調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育，雖然只是發(fā)揮輔助作用，但也很關鍵[13]。

有研究對短效長方案中應用u-FSH與r-FSH進行比較，認為妊娠結局不受影響[4]。但也有研究認為，卵泡發(fā)育中需要適量的LH水平以促進卵母細胞成熟[14-15]。本研究于月經(jīng)周期第2天肌肉注射緩釋型GnRH-a 3.75 mg，均勻釋放28 d使垂體處于完全的抑制狀態(tài)，抑制部分LH和FSH，以達到充分的降調(diào)效果，有利于優(yōu)質(zhì)卵泡的獲得和內(nèi)膜的同步發(fā)育，從而提高妊娠率。本研究在長效GnRH-a降調(diào)后應用u-FSH+HMG行COH，不僅減少了患者促排卵的費用，還提高了患者的著床率及臨床妊娠率，獲得了更好的妊娠結局。這可能與長效GnRH-a降調(diào)后體內(nèi)LH水平過低，u-FSH中HCG介導的LH活性在促排卵過程中發(fā)揮了一定作用，從而減少了因垂體功能過度抑制而導致的卵巢慢反應，同時改善了卵母細胞的成熟度，因此臨床妊娠率較高。應用r-FSH組的患者卵巢慢反應發(fā)生率較高，可能卵母細胞質(zhì)量受到一定影響，臨床妊娠率偏低，且Gn費用增加。

由于長效GnRH-a長期及大量的應用，垂體很可能處于過度抑制狀態(tài)，造成雄激素水平過低，降低了卵泡對FSH的敏感性，影響早卵泡的募集，表現(xiàn)為E2和LH水平低，卵泡直徑小、大小不均、對FSH不敏感等。但降調(diào)節(jié)后血清E2及LH水平僅僅反映血液中激素的免疫活性，并不能準確代表體內(nèi)E2及LH的生物活性，因此根據(jù)E2及LH水平?jīng)Q定在卵泡早期加或不加LH，有一定的局限性。如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)卵巢慢反應再應用LH補救可能會影響卵泡的發(fā)育和獲卵率，繼而可能影響妊娠結局。長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后體內(nèi)的LH水平往往相對不足，因此早期添加LH，可有效預防卵巢慢反應的發(fā)生，改善妊娠結局。

綜上所述，長效GnRH-a降調(diào)節(jié)后，應用u-FSH+HMG行COH，可有效減少卵巢慢反應的發(fā)生，改善卵母細胞質(zhì)量及胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率，同時減少了患者的促排卵費用，是一種有效并值得推廣的方案。

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[編輯：谷炤]

Clinical application of two different gonadotropin protocols for ovarian stimulation in ultra-long protocol

ZHU Guang-li，LV Yu-zhen*，SONG Wen-yue

The Reproductive Medicine Center，Jiaozuo Maternity and Child Health Care Hospital，Jiaozuo454000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.009

【收稿日期】2015-07-03；【修回日期】2016-02-03

【作者簡介】朱光麗，女，回族，河南焦作人，碩士，主治醫(yī)師，生殖醫(yī)學專業(yè).(*通訊作者，Email：lyzjiaozuo@126.com)