孫瑞瓊，梁超鵬，張同美，王愛敏

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寶雞　721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞　721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞　721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞　721000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

孫瑞瓊1*，梁超鵬2，張同美3，王愛敏4

(1. 陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寶雞721006；2. 陜西省寶雞市華山醫(yī)院，寶雞721006；3. 陜西省寶雞婦幼保健院，寶雞721000；4. 陜西省寶雞中醫(yī)醫(yī)院婦科，寶雞721000)

【摘要】目的探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。方法選擇我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者271例，根據(jù)隨訪期間是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，采用Cox單因素回歸模型比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料，進行多變量Cox風(fēng)險回歸分析。結(jié)果隨訪入組者共229例，采用Cox單因素回歸模型分析，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組術(shù)時年齡小[(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)歲]、最大卵巢囊腫直徑大[(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]、rAFS評分高[(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)分]、術(shù)后受孕率低(12.1% vs. 35.7%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經(jīng)、不孕、人流次數(shù)、疾病患側(cè)、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術(shù)史、手術(shù)途徑、術(shù)后藥物治療等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；多變量Cox風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)時年齡、rAFS評分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)，其中術(shù)時年齡大、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，rAFS評分則是其復(fù)發(fā)的危險因素。結(jié)論患者術(shù)時年齡、rAFS評分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)。術(shù)時年齡大、rAFS評分低、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較低。

【關(guān)鍵詞】卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；復(fù)發(fā)；影響因素

Objective： To analyze the factors related with the recurrence of ovarian endometriosis.

Methods： A total of 271 patients with ovarian endometriosis were treated in our hospital from January 2012 to January 2014. The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group by the recurrence status during follow-up period. The clinical data of two groups were analyzed by Cox single-factor model and Cox’s proportional hazards model.

Results： According to the results analyzed by Cox single-factor model，the age at surgery was significantly younger [(30.2±6.1)vs.(34.5±7.2)years]；the diameter of the largest ovarian cyst was significantly bigger [(6.8±2.4)vs.(5.5±2.7)cm]；the score of rAFS (Revised American Fertility Society)was significantly higher [(48.6±26.4)vs.(41.1±23.8)] and the pregnancy rate after surgery was significantly lower(12.1% vs. 35.7%)in the patients of recurrence group compared with non-recurrence group (all P<0.05). All the differences in menarche age，BMI，condition of dysmenorrheal and infertility，times of induced abortion，disease affected site，adhesion，Douglas pouch obliteration，complicated with adenomyosis or fibroid，abdominal operation history，surgical approach and drug therapy after surgery were not significant (P>0.05). The results of Cox’s proportional hazards model showed that the ages，scores of rAFS，surgical procedure and fertilization after surgery were independent factors for the recurrence of endometriosis postoperation. The older age at surgery，semi-radical surgical treatment and fertilization after surgery were protective factors. The score of rAFS was a risk factor.

Conclusions： The recurrence of endometriosis was related to the ages，scores of rAFS，surgical procedures and fertilization after surgery of patients. The recurrence risk of ovarian endometriosis is lower in the patients with younger ages at surgery，lower rAFS scores，semi-radical surgical treatment and postoperative pregnancy.

Key words： Ovarian endometriosis；Recurrence；Relative factors

(J Reprod Med 2016，25(5)：439-443)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是一種常見的、雌激素依賴性婦科良性疾病，常伴有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等癥狀。在普通育齡期婦女中其發(fā)病率約為10%～15%[1]，在不孕或慢性盆腔痛婦女中其發(fā)生率可高達30%以上[2]。EM主要病理特征為正常有功能的子宮內(nèi)膜組織種植至宮腔以外的部位，其中，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的發(fā)病形式。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是良性疾病，但其具有種植、侵襲性生長及復(fù)發(fā)等惡性生物學(xué)行為。目前，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療以手術(shù)為主，手術(shù)不僅可去除病灶、緩解疼痛、提高術(shù)后妊娠率，還可以排除卵巢惡性腫瘤的可能[3]。但也有文獻報道，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率達19%～50%[4]，因此，避免或者延遲手術(shù)治療后子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)是目前臨床上亟需解決的難題。本研究收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者271例，術(shù)后定期隨訪，通過多因素風(fēng)險比例模型篩選與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

收集我院2012年1月至2014年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，納入標準：(1)行腹腔鏡或開腹保守性手術(shù)，并經(jīng)病理檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者；(2)年齡<45歲；(3)初次手術(shù)；(4)平素月經(jīng)規(guī)律。排除標準：合并生殖道畸形、慢性內(nèi)科疾病、惡性腫瘤的患者。

二、研究方法

1.記錄各項觀察指標：回顧性分析患者的臨床資料，包括年齡、初潮年齡、孕產(chǎn)史、腹部手術(shù)史、是否痛經(jīng)、有無不孕、手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中觀察卵巢受累情況、是否伴腹膜或深部浸潤、是否伴有粘連、子宮內(nèi)膜異位癥的rAFS(Revised American Fertility Society)評分及分級[5]等。

2.隨訪：所有患者于術(shù)后3個月、6個月進行隨訪，通過電話隨訪或患者定期醫(yī)院復(fù)查，了解患者術(shù)后有無輔助藥物治療及術(shù)后恢復(fù)情況(慢性盆腔疼痛改善情況、有生育要求的患者術(shù)后是否受孕)，術(shù)后定期進行盆腔B超檢查、血清糖類抗原CA125檢查和常規(guī)婦科檢查，了解有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)間隔時間、出現(xiàn)的癥狀、治療情況等。

3.復(fù)發(fā)判斷標準[6]：(1)術(shù)后癥狀緩解，3個月后癥狀再次出現(xiàn)并加重；(2)術(shù)后盆腔陽性體征消失，再次出現(xiàn)或加重至術(shù)前程度；(3)術(shù)后B超復(fù)查，出現(xiàn)新的子宮內(nèi)膜異位癥病灶；(4)血清CA125水平下降后又升高，且排除其他疾病所致。符合上述(2)、(3)、(4)三條標準中的任意一條，伴或不伴有第(1)條者診斷為復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，并行多變量Cox風(fēng)險回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

本研究共收集271例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，其中42例患者在隨訪過程中失訪。實際納入229例患者，其中58例患者在隨訪期間卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，設(shè)為復(fù)發(fā)組，171例患者在隨訪期間未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，設(shè)為未復(fù)發(fā)組。

一、影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的單因素回歸分析

采用Cox單因素回歸模型比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組術(shù)時年齡小、最大卵巢囊腫直徑大、rAFS評分高、術(shù)后受孕率低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在初潮年齡、體重指數(shù)、痛經(jīng)、不孕、人流次數(shù)、疾病患側(cè)、是否伴有粘連、道格拉斯腔封閉、合并腺肌癥、合并子宮肌瘤、腹部手術(shù)史、手術(shù)途徑、術(shù)后藥物治療等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1　影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的單因素回歸分析 [(x-±s)，n(%)]

二、影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

將單因素分析中篩選的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多變量Cox風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)時年齡、rAFS評分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素(表2)。其中術(shù)時年齡、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，rAFS評分則是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

表2　影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的

討論

EM在育齡婦女中較為常見，且其復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)時間短，嚴重影響患者生活質(zhì)量，已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生一個棘手又亟需解決的問題。目前EM的發(fā)病機制和復(fù)發(fā)機制仍不甚明確，其中，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥尤為常見。在針對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療中，手術(shù)治療為常見手段，識別卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素對穩(wěn)定病情和改善患者生活質(zhì)量十分重要。

本文采用多變量Cox風(fēng)險回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)時年齡是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，即患者手術(shù)時年齡越大，復(fù)發(fā)風(fēng)險越小。這一結(jié)果與Maul等[7]和袁明[8]的研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)時年齡小，一定程度上反映患者的發(fā)病年齡較小，而發(fā)病年齡較小可能提示疾病更具侵襲性；且患者術(shù)時年齡小時，要求保留生育功能的相對較多，手術(shù)治療時盡可能保留更多的卵巢組織，殘存內(nèi)膜異位病灶的風(fēng)險更高，卵巢功能及體內(nèi)雌激素水平相對亦較高，因此術(shù)后更易復(fù)發(fā)。但也有文獻指出，子宮內(nèi)膜異位癥患者年齡越小，病變分期越早，癥狀越輕，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率越低；隨著年齡增長，病變發(fā)展，癥狀逐漸加重，治療效果相對變差，復(fù)發(fā)率也隨之升高[9-10]。這種研究結(jié)果的差異可能與各研究人群的年齡分布、生育狀況及手術(shù)時機不同等有關(guān)。

在分析rAFS評分與分級對子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的影響時發(fā)現(xiàn)，rAFS評分是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，而rAFS分級卻與子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)無相關(guān)性。這一結(jié)果與Moini等[11]的研究結(jié)論一致。本研究納入的229例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者均為rAFS Ⅲ-Ⅳ級，rAFS Ⅲ級時rAFS評分總分在16～40分之間，rAFS評分總分>40分時均為rAFS Ⅳ級。也就是說，患者rAFS評分總分相差較大時，rAFS分級可能相同，這就不難理解rAFS評分與子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)而rAFS分級卻無相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，半根治性手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者行半根治性手術(shù)較保守性手術(shù)更能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。推測其可能的原因有：半根治術(shù)有可能切除一側(cè)卵巢組織，將卵巢復(fù)發(fā)的可能性降低了50%。Exacoustos等[12]研究認為子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)部位多源自原發(fā)病灶也支持了這一觀點。Sampson[13]提出的“經(jīng)血逆流種植學(xué)說”被認為是子宮內(nèi)膜異位癥的重要發(fā)病機制，半根治性手術(shù)切除了子宮，可從源頭上阻斷經(jīng)血的逆流；有過生育史或無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者一般年齡較大，可以接受半根治性手術(shù)，而年輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者一般有生育要求而行保守性手術(shù)。由此可見，術(shù)時年齡與手術(shù)方式的選擇存在一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，可能共同影響卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)后。

術(shù)后受孕并分娩是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的保護性因素。Busacca等[14]在研究中，對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者進行術(shù)后4 年的隨訪，術(shù)后無生育和有生育患者的復(fù)發(fā)率分別為28.3%和16.7%。妊娠期卵巢不排卵，月經(jīng)停止來潮，不出現(xiàn)經(jīng)血逆流入盆腔現(xiàn)象；妊娠期分泌的大量孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜蛻膜樣變，對“在位內(nèi)膜”和“異位內(nèi)膜”均有效，可引起異位病灶壞死[15]。此外，陰道分娩可擴大子宮頸內(nèi)口，減少輸卵管子宮內(nèi)膜的運輸，這些因素均可減少卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)[16]。因此，對于有生育要求的患者來說，術(shù)后盡早受孕是預(yù)防復(fù)發(fā)最理想的選擇。

綜上所述，患者術(shù)時年齡、rAFS評分、手術(shù)方式及術(shù)后受孕與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)相關(guān)，術(shù)時年齡大、rAFS評分低、半根治性手術(shù)及術(shù)后受孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低。臨床治療時應(yīng)綜合評估患者的年齡、rAFS評分、有無生育需求及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)條件，選擇創(chuàng)傷小并能較徹底清除病灶的個體化治療方案，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

【參考文獻】

[1]張珂銘，王歡. 子宮內(nèi)膜異位癥致病機制研究進展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40：192-194.

[2]劉魏，羅新. 子宮內(nèi)膜異位癥的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J]. 新醫(yī)學(xué)，2011，42：688-690.

[3]連秀囡，董偉君. 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后妊娠情況及影響因素分析[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24：703-706.

[4]葉麗虹，方雅琴，田國琴，等. 腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合使用GnRH-a對卵巢儲備功能的影響[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，23：171-174.

[5]陳學(xué)軍，鄭偉，王良，等. 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者血清CA125及臨床相關(guān)因素分析[J]. 中國婦幼保健，2008，23：545-548.

[6]柴素梅. 子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)因素研究進展[J]. 中國綜合臨床，2014，30：145-146.

[7]Maul LV，Morrision JE，Schollmeyer T，et al. Surgical therapy of ovarian endometrioma：recurrence and pregnancy rates[J]. JSLS，2014，18：e2014.

[8]袁明. 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)研究[D]. 華中科技大學(xué)，2014：11-16.

[9]趙軒，劉俊麗，陳世榮，等. 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41：669-671.

[10]Tandoi I，Somigliana E，Riparini J，et al. High rate of endometriosis recurrence in young women[J]. J Pediatr Adolesc Gynecol，2011，24：376-379.

[11]Moini A，Arabipoor A，Ashrafinia N. Risk factors for recurrence rate of ovarian endometriomas following a laparoscopic cystectomy[J]. Minerva Med，2014，105：295-301.

[12]Exacoustos C，Zupi E，Amadio A，et al. Laparoscopic removal of endometriomas：sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue[J]. Am J Obstet Gynecol，2004，191：68-72.

[13]Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis，due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation[J]. Am J Pathol，1927，3：93-110.

[14]Busacca M，Chiaffarino F，Candiani M，et al. Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep，ovarian，and pelvic endometriosis[J]. Am J Obstet Gynecol，2006，195：426-432.

[15]魏代敏，郁琦，孫愛軍，等. 子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)與相關(guān)不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)性[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46：806-808.

[16]謝多，陳薪，全松. 基于循證醫(yī)學(xué)的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的治療[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：508-512.

[編輯：辛玲]

Analysis of factors related with recurrence of ovarian endometriosis

SUN Rui-qiong1*，LIANG Chao-peng2，ZHANG Tong-mei3，WANG Ai-min4

1. Obstetrics and Gynecology Department，Gao Xin People’s Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

2. Gynecology Department，Hua Shan Hospital of Bao Ji，Bao Ji721006

3. Gynecology Department，Bao Ji Obstetrics and Gynecology Hospital，Bao Ji721000

4. Gynecology Department，Bao Ji Chinese Medicine Hospital，Bao Ji721000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.010

【收稿日期】2015-11-03；【修回日期】2015-12-03

【作者簡介】孫瑞瓊，女，陜西寶雞人，本科，主治醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者)