曲仕浩，徐楗熒，肖功亮，桂西青

(廣東省珠海市婦幼保健院，珠海　519000)

雙J管置入術(shù)治療妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎療效分析

曲仕浩*，徐楗熒，肖功亮，桂西青

(廣東省珠海市婦幼保健院，珠海519000)

【摘要】目的探討雙J管置入術(shù)治療妊娠期合并急性梗阻性腎盂腎炎的療效及安全性。方法收集2014年1月至2015年6月在我院確診為妊娠合并急性梗阻性腎盂腎炎的110例住院患者，根據(jù)治療方式的不同分為手術(shù)治療組(n=52)與保守治療組(n=58)，比較兩種方法的治療效果。結(jié)果手術(shù)治療組與保守治療組的治愈率分別為100.0%和79.3%，有顯著性差異(P<0.05)；兩種治療方式對于輕度腎積水患者的治愈率比較無顯著性差異(P>0.05)，而對于中、重度腎積水患者，置管術(shù)治療的治愈率(100.0%)顯著高于保守治療的治愈率(50.0%)(P<0.05)；所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院后隨訪，所有患者均順利誕下嬰兒，嬰兒無畸形；手術(shù)置管患者產(chǎn)后1個月返院均順利拔除雙J管。結(jié)論雙J管置入術(shù)治療妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎，尤其對于患側(cè)中、重度腎積水者，是一種療效顯著、安全、操作簡單的微創(chuàng)方法，可作為臨床上妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎保守治療無效時的重要輔助治療手段，值得在臨床上廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】雙J管；妊娠期；急性梗阻性腎盂腎炎

Objective： To investigate the efficacy and safety of insertion of double J tube for treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy.

Methods： The clinical data of 110 pregnancy women complicated with acute obstructive pyelonephritis in our hospital from January 2014 to June 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into insertion group (n=52) and conservative treatment group (n=58). The treatment effects were compared between the two groups.

Results： The cure rate (100.0% vs. 79.3%) of the insertion group was significantly higher than that of the conservative treatment group (P<0.05). For the patients with moderate or severe hydronephrosis，the cure rate of insertion tube (100.0% vs. 50.0%) was significantly higher than conservative treatment (P<0.05). No serious complications occurred in all patients. The results of follow-up after discharge showed that all patients successfully gave birth to a baby，and the babies were without malformation. The double J tubes were successfully removed in the patients one month postpartum.

Conclusions： The treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy with insertion of double J tube，especially for the moderate or severe hydronephrosis，is an effect，safe，simple and minimally invasive method. It can be used as an adjuvant therapy for treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy when conservative treatment fails. It is worth to clinical practice widely.

Key words： Double J tube；Gestation period；Acute obstructive pyelonephritis

(J Reprod Med 2016，25(5)：444-448)

急性腎盂腎炎是指腎盂粘膜及腎實質(zhì)的急性感染性疾病，主要是大腸桿菌感染，多發(fā)于育齡期婦女[1]。由于妊娠期的特殊生理性，妊娠期婦女更容易并發(fā)急性梗阻性腎盂腎炎[2]。妊娠期急性腎盂腎炎有較高復(fù)發(fā)率，并且妊娠期對抗菌藥物的使用及檢查手段有諸多限制，導(dǎo)致治療上存在一定的難度和風(fēng)險[3]。本研究選取本院2014年1月至2015年6月在我院泌尿外科確診為妊娠合并急性梗阻性腎盂腎炎的110例住院患者進行手術(shù)置管或保守治療，比較兩組患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象及分組

依據(jù)《外科學(xué)》(第七版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診的110例妊娠合并急性梗阻性腎盂腎炎患者，年齡22～31歲。根據(jù)不同的處理方式分為手術(shù)治療組(n=52，入院后急診行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù))和保守治療組(n=58，入院后未行急診置管術(shù)而僅予以抗炎、解痙止痛、堿化尿液等對癥治療者)。

二、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

110例患者均于首次發(fā)病后24 h內(nèi)入院，入院時均有畏寒發(fā)熱，伴有不同程度的腰痛及惡心嘔吐，最高體溫均曾達(dá)39℃以上；入院后患者常規(guī)行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及泌尿系統(tǒng)彩超、胎兒1級彩超檢查。

三、研究方法

1. 手術(shù)方法：手術(shù)治療組患者術(shù)前0.5～1 h進行一次性抗菌藥物治療，術(shù)前15 min肌注75 mg鹽酸哌替啶注射液。取截石位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，直視下經(jīng)尿道進入輸尿管鏡，尋及患側(cè)輸尿管口，置入斑馬導(dǎo)絲上行至患側(cè)腎盂，在斑馬導(dǎo)絲指引下，間斷低水壓沖洗，置入德國原裝進口5F雙J管，退鏡結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時間控制在10 min以內(nèi)，術(shù)后視尿液渾濁情況留置尿管1～3 d。術(shù)后予以補液等對癥支持治療。

2. 保守治療：保守治療組患者入院后，予以頭孢三代抗菌藥物、間苯三酚注射液、碳酸氫鈉注射液等進行抗炎、解痙止痛、堿化尿液、補液對癥支持治療。

3. 腎積水超聲檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度積水：腎竇內(nèi)有帶狀卵圓形或菱形回聲區(qū)，實質(zhì)變化不明顯；中度積水：腎竇呈典型的手套狀煙斗狀或車輪狀無回聲區(qū)，實質(zhì)變薄，但大于正常厚度的1/2；重度積水：腎竇內(nèi)有較大多房囊狀無回聲區(qū)，甚至呈巨大囊腫形或有不完全分隔，實質(zhì)明顯變薄，甚至實質(zhì)菲薄不易分辨。

四、治愈標(biāo)準(zhǔn)

患者畏寒發(fā)熱、腰痛不適等癥狀消失，血常規(guī)、尿白細(xì)胞恢復(fù)正常，復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超提示患側(cè)腎積水明顯減少，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，患者出院后3周內(nèi)未再發(fā)急性腎盂腎炎。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗及t檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者入院基本情況比較

110例患者平均年齡(25.7±3.2)歲，患側(cè)輕度腎積水50例，患側(cè)中、重度腎積水60例；右側(cè)急性梗阻性腎盂腎炎76例(69.1%)，左側(cè)急性梗阻性腎盂腎炎34例(30.9%)；妊娠中晚期83例(75.4%)，妊娠早期27例(24.6%)。兩組患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及泌尿系統(tǒng)彩超、胎兒1級彩超檢查，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果均為大腸埃希菌感染，兩組患者入院時病情各項指標(biāo)比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者治療結(jié)局比較

手術(shù)治療組中，患側(cè)輕度腎積水16例，患側(cè)中、重度腎積水36例，術(shù)后均未再發(fā)急性腎盂腎炎，治愈率為100%(52/52)；保守治療組中，患側(cè)輕度腎積水34例，患側(cè)中、重度腎積水24例，46例行保守治療成功，治愈率為79.3%(46/58)。兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。手術(shù)治療組中有40例患者在置管術(shù)后初期出現(xiàn)患側(cè)中下腹部輕微疼痛或不適，以及尿頻、尿急加重的現(xiàn)象，但均可耐受，術(shù)后2～3 d不適癥狀自行緩解，未有肉眼可見的血尿發(fā)生，亦未出現(xiàn)宮縮等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。出院后隨訪留置雙J管的患者亦未出現(xiàn)明顯不適，隨訪過程中無雙J管下移及脫落的現(xiàn)象發(fā)生。

保守治療組中有12例住院期間保守治療效果欠佳或出院后3周內(nèi)反復(fù)發(fā)生急性腎盂腎炎而改行輸尿管鏡下患側(cè)雙J管置入術(shù)，其中5例為住院期間保守治療效果欠佳，7例為治愈出院后嚴(yán)格按照醫(yī)囑繼續(xù)口服抗菌藥物及注意飲食但仍復(fù)發(fā)者；此12例患者均為患側(cè)中、重度腎積水。其中有7例患者在置管術(shù)后初期出現(xiàn)患側(cè)中下腹部輕微疼痛或不適，但均可耐受，術(shù)后2～3 d不適癥狀自行緩解，未有其他異常情況發(fā)生。

110例患者隨訪均順利誕下嬰兒，嬰兒無畸形。為減少拔管的風(fēng)險，依據(jù)患者產(chǎn)后子宮復(fù)位規(guī)律，產(chǎn)后1個月復(fù)位子宮對膀胱輸尿管的壓迫明顯減輕，64例手術(shù)置管患者(包括手術(shù)治療組52例及12例保守治療失敗而后行置管患者)均于產(chǎn)后1個月返院并順利拔除雙J管。

110例患者中輕度腎積水的置管治愈率和保守治療治愈率均為100%。而對于中、重度腎積水患者，手術(shù)治療組中置管治愈率為100%(36/36)，保守治療組中治愈率則只有50%(12/24)。中、重度腎積水患者不同處理方法的治愈率比較有顯著性差異(P<0.05)(表3)。

表1　兩組患者入院基本情況比較　[(x-±s)，n(%)]

表2　兩種治療方案治愈情況比較 [n(%)]

注：與保守治療組相比，*P<0.05

表3　中、重度腎積水患者兩種治療方案

注：與保守治療組相比，*P<0.05

討論

妊娠期合并急性梗阻性腎盂腎炎，是妊娠期婦女較危險的泌尿系統(tǒng)感染性疾病，主要致病菌為大腸桿菌，容易導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、胎兒畸形、發(fā)育緩慢、胎膜早破和早產(chǎn)等，對母嬰安全造成較大威脅[5]，其發(fā)病率約占妊娠期婦女的2%～8%[6]。

妊娠期由于孕婦體內(nèi)雌、孕激素分泌水平顯著增加，使輸尿管平滑肌松弛致輸尿管扭曲、擴張，減弱了輸尿管的蠕動頻率及強度，導(dǎo)致功能性腎積水及上段輸尿管擴張。同時，隨著孕齡的增加，逐漸增大的子宮擠壓膀胱，使膀胱被動向上推移，儲尿期膀胱內(nèi)壓力增高引起膀胱殘余尿增加，進而產(chǎn)生膀胱-輸尿管返流[7]。本研究也證實，妊娠中、晚期合并急性梗阻性腎盂腎炎發(fā)病率(75.4%)顯著高于妊娠早期(24.6%)(P<0.05)。妊娠期子宮呈右旋位，對右側(cè)輸尿管造成的壓迫更為明顯，因此孕婦更易發(fā)生右側(cè)腎積水，容易并發(fā)右側(cè)急性梗阻性腎盂腎炎[8]。本研究中妊娠期合并右側(cè)急性梗阻性腎盂腎炎者76例(69.1%)多于左側(cè)34例(30.9%)，進一步證實了此生理解剖特點。

本研究中手術(shù)治療組52例患者均于術(shù)前0.5～1 h進行一次性抗菌藥物治療，術(shù)后未繼續(xù)給予抗菌藥物治療，僅予以營養(yǎng)、補液、支持等對癥治療。保守治療組58例患者中，有12例患側(cè)中、重度腎積水患者住院期間保守治療效果欠佳(5例)或出院后3周內(nèi)反復(fù)發(fā)生急性腎盂腎炎(7例)而改行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，此現(xiàn)象表明急性腎盂腎炎孕婦同時合并中、重度腎積水者即使暫時保守治療成功，亦很可能再次復(fù)發(fā)急性腎盂腎炎。64例置管患者(包括手術(shù)治療組52例及12例保守治療失敗而后行置管患者)中有47例在置管術(shù)后初期出現(xiàn)患側(cè)中下腹部輕微疼痛或不適，以及尿頻、尿急加重的現(xiàn)象，但患者均可耐受，術(shù)后2～3 d不適癥狀自行緩解，未有肉眼可見的血尿發(fā)生，亦未出現(xiàn)宮縮等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，出院后隨訪留置雙J管的患者亦未出現(xiàn)不適，隨訪過程中亦無雙J管下移及脫落的現(xiàn)象發(fā)生。這可能與我科出院時囑咐患者注意多臥床休息，盡可能避免彎腰勞動或轉(zhuǎn)腰活動有關(guān)。

本研究中，對于妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎的治療：(1)手術(shù)治療組療效顯著優(yōu)于保守治療組，治愈率分別為100%和79.3%(P<0.05)，而且未對胎兒造成胎兒畸形、早產(chǎn)等不良影響，提示雙J管置入術(shù)治療妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎對母胎來說是一種安全、有效的治療方法；(2)不同程度腎積水兩種治療方案的治愈情況比較：對于輕度腎積水患者兩種處理方法的治愈率比較無顯著性差異(P>0.05)，而對于中、重度腎積水患者，置管術(shù)治療的治愈率(100.0%)顯著高于保守治療的治愈率(50.0%)(P<0.05)。保守治療組中有50%(12/24)的患側(cè)中、重度腎積水患者因保守治療效果欠佳最后改行手術(shù)置管，提示妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎合并中、重度腎積水患者行藥物保守治療效果欠佳，但此類患者是否入院后即行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，目前尚無統(tǒng)一定論[9-10]。我科認(rèn)為，妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎合并中、重度腎積水患者，應(yīng)盡早行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)解除梗阻，避免妊娠期間反復(fù)發(fā)作急性腎盂腎炎及腎盂積膿，以避免對母胎造成更大的傷害。保持輸尿管通暢及母胎安全應(yīng)該是治療的關(guān)鍵及最終目的[11-13]。(3)保守治療組中輕度腎積水的患者均通過藥物保守治療成功，提示妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎合并輕度腎積水患者可選擇藥物保守治療，可暫不行輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，避免過度治療及置管操作等給患者帶來的不適。(4)由于妊娠期子宮壓迫輸尿管和膀胱，引起輸尿管、膀胱解剖位置及形態(tài)改變，同時考慮到孕期治療操作應(yīng)盡可能減少對孕婦的刺激，避免引起宮縮等其他并發(fā)癥，術(shù)中我們采用間斷低水壓沖洗。為了保證術(shù)中一次性置管成功，減少反復(fù)操作，我科采取將輸尿管鏡上行至腎盂輸尿管連接部，在直視下置入雙J管，同時可探知患側(cè)有無輸尿管結(jié)石。64例置管患者(包括手術(shù)治療組52例及12例保守治療失敗而后行置管患者)中有16例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)小結(jié)石，最大結(jié)石約5 mm；術(shù)前泌尿系統(tǒng)彩超未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，與彩超的局限性及妊娠期子宮增大有關(guān)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石者均應(yīng)用輸尿管鉗鉗出體外。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，于術(shù)后1～3 d復(fù)查泌尿系統(tǒng)彩超了解雙J管位置是否正常及腎盂積水情況。(5)因有文獻報道，長期留置雙J管可增加菌尿發(fā)生率，因留置雙J管致尿液膀胱-輸尿管少量返流，可能增加上尿路感染風(fēng)險[14-15]。本研究中對置管孕婦采取“密切隨訪、重在預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、個體化處置”原則，出院后每周復(fù)查尿常規(guī)及隨訪患者有無患側(cè)腰痛、發(fā)熱等；對尿常規(guī)白細(xì)胞較高，但無明顯不適的患者，囑其多飲水、注意休息、密切隨診；出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱的患者，則需在注意生活飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上進行抗菌藥物干預(yù)治療，并視病情決定是否需再次住院治療。64例置管患者在隨訪中僅有2例因再次出現(xiàn)同側(cè)急性腎盂腎炎而住院治療，均藥物保守治療成功，考慮與置管后患側(cè)輸尿管一直保持通暢有關(guān)。詢問此2例患者的病史，均未重視醫(yī)生囑托，出院后繼續(xù)食用辛辣刺激性食物，飲水較少。提示長期留置雙J管雖可增加上尿路感染風(fēng)險，但該風(fēng)險可防可控，關(guān)鍵是在保證患側(cè)輸尿管通暢的基礎(chǔ)上保持一定的尿量，以每日尿量在2 500 ml左右為佳。

綜上所述，雙J管置入術(shù)治療妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎，尤其是患側(cè)為中、重度腎積水者，是一種療效顯著、安全、操作簡單的微創(chuàng)方法，可作為臨床上妊娠期急性梗阻性腎盂腎炎藥物保守治療無效時的重要輔助治療手段，值得在臨床上廣泛推廣。

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[編輯：辛玲]

Clinical efficacy of insertion of double J tube in treatment of acute obstructive pyelonephritis during pregnancy

QU Shi-hao*，XU Jian-ying，XIAO Gong-liang，GUI Xi-qing

Zhuhai Maternal and Child Health Hospital，Zhuhai519000

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.011

【收稿日期】2015-10-21；【修回日期】2015-11-28

【作者簡介】曲仕浩，男，廣東珠海人，碩士，主治醫(yī)師，泌尿外科學(xué)專業(yè).(*通訊作者，Email：qsh0601@sohu.com)