劉莉莉+馬銳華

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的進行，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)得到了長足的發(fā)展和進步。但社會經(jīng)濟的發(fā)展日益復雜，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化，粗獷的醫(yī)院管理，特別是內(nèi)部控制，已經(jīng)無法滿足公立醫(yī)院發(fā)展的要求。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中，必須融入精細化管理，做好與精細化管理的銜接。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 精細化管理

目前，我國公立醫(yī)院承擔著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是維系人民健康和社會穩(wěn)定的重要力量。而建立和完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制，是公立醫(yī)院健康運行和發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。2012年11月，財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，將行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制定義為“單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控”。其中，明確單位內(nèi)部控制的目標主要包括：合理保證單位經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗，提高公共服務的效率和效果。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的施行，公立醫(yī)院基本上建立了內(nèi)部控制制度，能按制度要求進行相應的人員配置和財物管控，并定期出具相應的內(nèi)審報告，但在實際運行過程中，還存在一定的問題。本文將結(jié)合內(nèi)部控制五要素做如下分析。

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，形式重于實質(zhì)

控制環(huán)境是內(nèi)部控制的一大要素，是內(nèi)部控制建立和有效運行的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院雖然參照統(tǒng)一的規(guī)范結(jié)合自身實際建立了相應的內(nèi)部控制制度，但其施行往往流于形式。由于長期的粗放式和集約化管理的影響，產(chǎn)權(quán)不明晰的歷史遺留問題的存在，在公立醫(yī)院內(nèi)部，并沒有形成有關(guān)的控制文化和管理哲學，管理層也沒有將相應的制度形成具體的控制架構(gòu)，從而無法發(fā)揮內(nèi)部控制潛移默化的軟實力作用。

（二）未從整體層面進行風險評估，風險管理水平落后

風險評估包括風險辨識、風險分析和風險評價三個步驟。隨著經(jīng)濟的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院的風險也日益復雜，不僅僅只是醫(yī)療風險，還存在政治法律風險、經(jīng)濟風險、社會環(huán)境風險以及技術(shù)風險等多種風險。明確組織目標的缺乏，市場經(jīng)營及競爭意識的淡薄，導致目前多數(shù)公立醫(yī)院并沒有建立風險評估機制，除了按規(guī)定提取一定比例的醫(yī)療風險基金，基本上沒有其他的風險預警和防范措施。

（三）具體控制活動還存在較多的問題

由于醫(yī)院業(yè)務的特殊性，醫(yī)院對財物的控制與企業(yè)有一定的差別。但在具體崗位分工之中，都必須遵守不相容職務相分離的基本原則。目前，還有許多公立醫(yī)院不重視行政后勤特別是財務人員的配置，為節(jié)約人力成本而出現(xiàn)相關(guān)崗位兼容，一人多崗的情況，諸如進行憑證審核的人員從事內(nèi)部審計工作等。內(nèi)部授權(quán)審批控制缺失，存在事后補簽的情況；預算與實際脫節(jié)，預算執(zhí)行多靠臨時突擊；財產(chǎn)保護不夠細化，未做到嚴格的財產(chǎn)記錄，定期盤點；會計系統(tǒng)控制則較為混亂，存在多頭領(lǐng)導的現(xiàn)象；而信息內(nèi)部公開則存在較大的缺失，在行政后勤和醫(yī)護人員之間溝通不暢，重要信息未及時傳達。

（四）信息化建設(shè)不足，溝通機制不完善

隨著電子商務的發(fā)展，各行各業(yè)都受到了較大的沖擊。除少數(shù)大型綜合公立醫(yī)院依靠自身財力和相關(guān)支持建立較為先進便捷的信息系統(tǒng)外，大多數(shù)公立醫(yī)院無論HRP系統(tǒng)還是單獨的財務軟件，都存在較大問題，無法滿足快速變化的支付需求和管理應用需求，這也導致各類重要數(shù)據(jù)無法及時傳遞，同時加大了人工工作量，降低了工作效率。

（五）持續(xù)監(jiān)察欠缺，后續(xù)跟蹤有待提高

持續(xù)的監(jiān)察是發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷并完善內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院雖然設(shè)置監(jiān)察室等相關(guān)部門，但問責體制欠完備，考核評價機制缺乏統(tǒng)一的標準，內(nèi)部控制的監(jiān)察環(huán)節(jié)基本處于空缺狀態(tài)，后續(xù)的內(nèi)部控制缺陷分析與缺陷完善也無法得到落實。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制對精細化管理的要求

從上面的分析可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在較多的問題。內(nèi)部控制流于形式，各項要素未落到實處，與管理不夠精細有著密切的關(guān)系。精細化管理是一種文化，一種理念，提倡以“精”、“準”、“細”、“嚴”為指導思想的精細化管理模式，通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細化，運用程序化、標準化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段，保證組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行，也是管理者用來調(diào)整產(chǎn)品、服務和運營過程的技術(shù)方法。

（1）公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境要求樹立精細的管理理念和文化。內(nèi)部控制環(huán)境本質(zhì)上也是一種文化，是在日常生活中潛移默化地凝聚起來的。而這種文化的形成不僅需要大到醫(yī)院整體和諧，更是要小到以個人為單位的每個單元都能共同遵守某些不成文的規(guī)定。這就要求明文的制度盡可能的細化和規(guī)范，使得員工在遵守制度規(guī)范的同時形成好的信念和習慣，最終形成一種企業(yè)文化。

（2）風險評估要求公立醫(yī)院能準確地辨識風險，準確地進行風險防范。風險是無處不在的，能及時辨識風險并做好風險防范往往能為一個經(jīng)濟體帶來極大的經(jīng)濟效益或者避免較大的損失。風險評估不只是對內(nèi)部風險進行評估與應對，還要對單位整體和外部風險進行評估和識別，因而建立風險評估的標準流程，對各項風險的評估訂立相應的評估手續(xù)和應對方法，有利于迅速的了解風險控制點，平衡風險與收益。

（3）控制活動是多項活動的細化與精化，而每項活動則要求在管理上都能形成流程化、規(guī)范化的管理模式，能嚴格進行事前事中事后的各項控制與執(zhí)行。各項控制活動是運行過程中的關(guān)鍵控制點，是內(nèi)控有效運行的保證。例如上文提到的授權(quán)審批控制，其有效運行要求首先進行流程的細化，哪幾個環(huán)節(jié)需要哪些人進行審批，授權(quán)過程中應注意遵循不相容職務及相關(guān)人員回避原則；其次，這是執(zhí)行過程的標準化，按規(guī)定進行層層審議和審批；最后是嚴格執(zhí)行的效果反饋，并對出現(xiàn)的問題進行分析和糾正。

（4）信息與溝通要求管理能趕上技術(shù)發(fā)展的變化，進行技術(shù)更新和創(chuàng)新，使得信息能準確迅速的傳遞。醫(yī)院在建立HRP系統(tǒng)時各功能模塊應盡可能做到相互融合，在信息流通上能互通有無。同時，要求不同的子系統(tǒng)能獨立運行，能實時進行事務處理，并建立相應的應急反應機制，在某個模塊出現(xiàn)問題時，其他子系統(tǒng)依舊能正常運行，保證整個體系正常運營的進行。信息系統(tǒng)的建立為溝通和交流打下了基礎(chǔ)，溝通交流則要求管理上能更多地傳遞有效的信息，這又對信息提出更多個性化的需求，從而需要信息系統(tǒng)開發(fā)時更加人性化和個性化。

（5）監(jiān)察作為內(nèi)部控制有效運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求管理上能建立明確的制度，建立專門的監(jiān)督檢查部門，通過流程標準化實現(xiàn)實時監(jiān)控，通過嚴格執(zhí)行控制活動提高監(jiān)察的效率和效果。同時要求建立監(jiān)察保護機制和追蹤反饋機制，避免因監(jiān)察給監(jiān)察人帶來的不利影響，保證監(jiān)察到的問題順利解決。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細化管理的銜接

通過上文內(nèi)部控制現(xiàn)狀與其對精細化管理的要求可以看出，做好公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細化管理的銜接迫在眉睫。精細化管理是以專業(yè)化為前提、技術(shù)化為保證、數(shù)據(jù)化為標準、信息化為手段，把服務者的焦點聚集到滿足被服務者的需求上，以獲得更高效率、更高效益和更強競爭力。本文認為做好內(nèi)部控制與精細化管理的銜接，具體應該從以下幾點入手。

1.建立健全公立醫(yī)院管理體制，制定令行禁止的制度規(guī)范，在醫(yī)院整體培育適應醫(yī)院發(fā)展的文化，營造醫(yī)院精細化管理的氛圍，為內(nèi)部控制環(huán)境打下堅實的基礎(chǔ)

（1）健全醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)。良好的治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)是管理得以進行的前提，內(nèi)部控制有效運行的保證。由于公立醫(yī)院是由政府出資建立的，其產(chǎn)權(quán)性質(zhì)特殊，在建立治理結(jié)構(gòu)時與其他企事業(yè)單位有一定的差別，因此完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有一定難度。但探索建立政事分開、官辦分離治理結(jié)構(gòu)時，公立醫(yī)院改革的要求是改革成功的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院健康運行的關(guān)鍵。建立由院長獨立法人制下的醫(yī)院整體管理架構(gòu)，各職能部門各司其職，各負其責，相互制約，為醫(yī)院整體發(fā)展服務。

（2）制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和配套的制度規(guī)范。戰(zhàn)略是一個組織的長期目標，是指導組織運行的指南，是凝聚組織人員的精神力量。公立醫(yī)院應該制定一個發(fā)展戰(zhàn)略，并根據(jù)戰(zhàn)略進行中短期目標的規(guī)范，在層層細化，明確各職能部門的目標。在制定戰(zhàn)略之后，為保證戰(zhàn)略的實現(xiàn)和穩(wěn)定，還需要醫(yī)院制定相應的制度規(guī)范來保證戰(zhàn)略的順利實現(xiàn)，諸如財務部需要遵循醫(yī)院內(nèi)部控制制度以保證內(nèi)部控制的有效運行，間接保證戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

（3）加強宣傳教育，建立與醫(yī)院發(fā)展相適應的文化。文化的軟實力作用已經(jīng)得到各類企事業(yè)的重視。在建立一種管理文化時，需要長期的細節(jié)性的學習和強化，因而必須定期的組織員工培訓，在員工入職、工作已經(jīng)后續(xù)教育上都融入醫(yī)院自身的特色文化。

（4）培育醫(yī)院的核心競爭力。目前公立醫(yī)院最主要的優(yōu)勢來自專業(yè)領(lǐng)域的競爭力，但隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異，疾病的迅速變化，僅靠目前的醫(yī)療技術(shù)很容易失去競爭優(yōu)勢。因而必須培養(yǎng)醫(yī)院的核心競爭力，在某方面創(chuàng)造持續(xù)的競爭力，并不斷開發(fā)新的競爭力。

2.從醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境出發(fā)，辨識并分析醫(yī)院存在的風險，對各項風險進行分類處理，形成流程化的風險評估機制

（1）風險辨識。公立醫(yī)院應從內(nèi)外部識別面臨或可能面臨的風險。其中，內(nèi)部風險主要包括管理層的執(zhí)業(yè)操守，員工的職業(yè)勝任能力等人力資源管理方面的因素；組織架構(gòu)、資產(chǎn)管理、業(yè)務流程等管理方面的因素；研究開發(fā)、技術(shù)投入、信息技術(shù)運用等自主創(chuàng)新因素；財產(chǎn)狀況、現(xiàn)金流量等財務方面的因素；員工安全、環(huán)境保護等安全環(huán)保方面的因素。外部風險則要考慮宏觀政治和法律方面的因素，諸如公立醫(yī)院改制等；考慮經(jīng)濟方面的因素，包括整體的經(jīng)濟狀況資源供給等；考慮社會和文化方面的因素，包括所在地人民的生活環(huán)境、社會觀念、生活習慣等；考慮技術(shù)方面的因素，包括醫(yī)學技術(shù)的進步，也包括其他方面諸如電子信息技術(shù)等。

（2）風險分析。在進行風險分析時，可以采用定量和定性相結(jié)合的方法，按照風險可能發(fā)生的概率和影響程度進行分析和排序，組織專業(yè)的人員，組成風險分析小組，嚴格控制分析的過程，確保分析結(jié)果的準確性。

（3）風險應對。根據(jù)風險分析的結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院的風險承受度，合理平衡風險與收益，制定不同的風險應對措施，經(jīng)過集體討論或特殊授權(quán)形成風險應對策略。同時為避免因不同人的風險偏好所帶來的風險損失，還應制定相應的控制措施。

3.按照各項控制活動的控制點，細化精化流程化的處理控制活動的立項、運行及執(zhí)行反饋

（1）不相容崗位相互分離。全面系統(tǒng)地梳理業(yè)務流程中所涉及的不相容職位，明確劃分職責權(quán)限，實施相應的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制。

（2）內(nèi)部授權(quán)審批控制。明確各崗位辦理業(yè)務和事項的權(quán)限范圍、審批程序和相關(guān)責任，建立重大事項集體決策和會簽制度。編制常規(guī)授權(quán)的權(quán)限指引，規(guī)范特別授權(quán)范圍、權(quán)限、程序和責任，相關(guān)工作人員應當在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、辦理業(yè)務。

（3）預算控制。在醫(yī)院內(nèi)實施全面預算管理，明確各部門在預算管理中的職責權(quán)限，規(guī)范預算的編制、審定、下達和執(zhí)行程序，強化對預算的約束，并能及時根據(jù)實際情況對預算進行相應的調(diào)整。強化對經(jīng)濟活動的預算約束，使預算管理貫穿于單位經(jīng)濟活動的全過程。

（4）財產(chǎn)保護控制。建立資產(chǎn)日常管理制度和定期清查機制，采取資產(chǎn)記錄、實物保管、定期盤點、賬實核對等措施，確保資產(chǎn)安全完整。對于專項資產(chǎn)必須嚴格限制未授權(quán)人員的接觸和處置。

（5）會計控制。建立健全醫(yī)院財會管理制度，加強會計系統(tǒng)建設(shè)，提高財務人員業(yè)務水平，加強職業(yè)道德建設(shè)，規(guī)范會計基礎(chǔ)工作，妥善保管會計檔案，特別是電子檔案，明確會計憑證、會計賬簿和財務會計報告處理程序。同時，在內(nèi)部管理制度中明確界定各項經(jīng)濟活動所涉及的表單和票據(jù)，要求相關(guān)工作人員按照規(guī)定填制、審核、歸檔、保管單據(jù)。

（6）運營分析。公立醫(yī)院應建立運營情況分析制度，通過因素分析、對比分析、趨勢分析等分析方法，定期對醫(yī)院的財務狀況、現(xiàn)金流量已經(jīng)運營情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，查明原因并加以改正。

（7）績效考評控制。公立醫(yī)院改革中績效改革一直是大家都關(guān)心的問題，公立醫(yī)院應建立和實施績效考評制度，科學設(shè)置考核指標體系，定期對醫(yī)院全體員工的業(yè)績進行考核和評價，做到公平公正，并將考評結(jié)果作為確定員工薪酬及職務晉升、評選、降低、調(diào)崗及辭退的依據(jù)。

4.信息的準確生成和及時傳遞需要建立運行穩(wěn)定且有效的信息系統(tǒng)，溝通的正常進行需要建立良好的溝通機制

（1）信息系統(tǒng)的建立，數(shù)據(jù)化的問題處理方式。醫(yī)院的信息不僅包括醫(yī)療信息，還包括各類的財務信息、管理信息、專項信息、外部環(huán)境中的信息等。精細化的管理可以將收集到的各種信息先進行篩選、核對、整合，從而提高信息的有用性。因各管理層級、各部門所要求的信息存在差異，精細化管理手段可借助技術(shù)手段，對信息進行分類，從而按照相應的信息需求進行信息的推送或者對重要信息進行加密處理。同時，因為部分信息具有較高敏感性和機密性，在精細化管理中對信息的處理需要特別注意訪問授權(quán)和變更，做好軟件維護與升級。

（2）良好溝通機制的建立，各方不存在交流障礙。建立的溝通機制必須保證有自上而下、橫向以及自下而上的信息傳遞渠道。員工必須了解自身在組織中的位置，在信息傳遞中保證信息的準確真實，防止重要信息的泄露。同時，也要建立與外部諸如患者、公眾和供應商的有效溝通。

5.內(nèi)部控制需要被監(jiān)控，即需要評估內(nèi)部控制的有效性，而精細化管理也是一個實施糾錯的管理方法。成立專門的監(jiān)察部門，制定內(nèi)部控制評估機制，通過精細化的管理模式進行持續(xù)的監(jiān)控

（1）制定內(nèi)部控制監(jiān)督制度，明確監(jiān)察部門的職責權(quán)限，建立規(guī)范的內(nèi)部控制程序、方法和要求。除了日常的常規(guī)監(jiān)控，還應對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、組織架構(gòu)和業(yè)務流程等較大調(diào)整變化進行專項監(jiān)控，針對性的進行監(jiān)督檢查，并將相關(guān)的監(jiān)控結(jié)果形成記錄進行保管。

（2）制定內(nèi)部控制缺陷認定標準，根據(jù)缺陷的性質(zhì)、產(chǎn)生原因、頻次等提出相應的整改方案，提交相應的負責人進行評定。

（3）作為流程化和規(guī)范化的程序，最后還應結(jié)合監(jiān)察情況，定期對內(nèi)部控制的有效性進行評價，出具相應的內(nèi)部控制報告。

四、小結(jié)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是公立醫(yī)院經(jīng)營目標和社會目標得以實現(xiàn)的重要保證，精細化管理作為科學管理的管理方式，是公立醫(yī)院應對迅速發(fā)展變化的經(jīng)濟和社會形勢的必然選擇。公立醫(yī)院內(nèi)部控制與精細化管理作為管理的內(nèi)容和方式是并不沖突的兩方面，通過一定的方式將二者銜接起來，相輔相成，不僅有利于醫(yī)院財務管理的制度化和有序化，也使醫(yī)院的運營更加快捷高效，方便醫(yī)院整體管理的同時為醫(yī)院的患者提供更多的便利，從而為整個社會做出更好的貢獻。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)中，應貫穿精細化管理的理念，在精細化管理中，也應構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。

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（作者單位：劉莉莉，杭州市中醫(yī)院；馬銳華，杭州市第三人民醫(yī)院）