李龍雨，賈志，梁海青，郭牧，張?jiān)茝?qiáng)，宋昱

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急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂危險(xiǎn)因素的病例對照研究

李龍雨，賈志，梁海青，郭牧，張?jiān)茝?qiáng)，宋昱

摘要

目的：分析急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素，并探究臨床防治措施。

方法：收集泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院收治的有冠狀動(dòng)脈造影資料的急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者44例，為心臟破裂組。在同期急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者中，按1：3匹配原則選擇對照組132例。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料，采用Logistic回歸方法分析具有心臟破裂預(yù)測價(jià)值的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：心臟破裂組β受體阻滯劑使用率明顯低于對照組（22.7% vs 84.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單因素Logistic回歸分析表明低體重指數(shù)、初發(fā)心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治療、再灌注時(shí)間延遲、就診時(shí)低血壓、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分、高水平血肌酐、高B型利鈉肽、低射血分?jǐn)?shù)是心臟破裂的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明初發(fā)心肌梗死（P＜0.049，比值比=7.462）、心肌梗死后反復(fù)胸痛（P＜0.000，比值比=8.591）、室壁瘤（P＜0.005，比值比=4.617）、高Gensini評分（P＜0.001，比值比=2.788）是心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分是STEAMI患者心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞心臟破裂；危險(xiǎn)因素；1：3病例對照

作者單位：300457天津市，天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院（李龍雨）；泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院（賈志、梁海青、郭牧、張?jiān)茝?qiáng)、宋昱）

（Chinese Circulation Journal，2016，31：442.）

心臟破裂是急性心肌梗死（AMI）最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高，預(yù)后極差，隨著胸痛中心的成立、冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展和心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）的設(shè)立，我們有必要對AMI并發(fā)心臟破裂患者進(jìn)行系統(tǒng)性研究。本研究收集我院有冠狀動(dòng)脈造影資料的心臟破裂患者44例，采用1：3病例對照研究方法，分析AMI 并發(fā)心臟破裂患者的臨床資料及危險(xiǎn)因素，旨在篩查高危患者以及時(shí)識別、干預(yù)、降低死亡率。

1 資料與方法

研究對象：心臟破裂組：收集2005-10至2015-06期間泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院CCU收治的有冠狀動(dòng)脈造影檢查的急性心肌梗死并發(fā)心臟破裂患者44例，男18例，女26例。對照組：在急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）患者中，按1：3匹配原則，選擇與心臟破裂組住院時(shí)間相近（±1周）的132例患者，男54例，女78例，匹配條件為性別及年齡±1歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：STEAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年美國ST段抬高型心肌梗死治療指南［1］。心臟破裂包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂3種情況。游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)心包填塞的癥狀和體征，心音聽不清或消失，血壓測不出，脈搏摸不到，心電圖出現(xiàn)電機(jī)械分離現(xiàn)象，超聲心動(dòng)圖提示新出現(xiàn)的心包壓塞，心包穿刺可抽出不可凝固血。乳頭肌斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：心尖部出現(xiàn)響亮、粗糙收縮期雜音，向腋部傳導(dǎo)，伴有急性左心衰竭，超聲心動(dòng)圖可見二尖瓣大量反流或直接觀察到乳頭肌斷裂。室間隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸骨左緣4～5肋間出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，伴收縮期震顫或出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，心電圖可見房室傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖可見穿過室間隔的血流束。

研究方法：記錄入選患者性別、年齡、體重指數(shù)、既往史、生命體征、心肌梗死部位、再灌注治療時(shí)間及方式、超聲心動(dòng)圖（射血分?jǐn)?shù)、室壁瘤）、生化指標(biāo)（血常規(guī)、肝功能、腎功能）、B型利鈉肽、肌鈣蛋白I、心肌梗死后有無胸痛、心律失常、心力衰竭癥狀、冠狀動(dòng)脈造影Gensini評分及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、藥物治療方式。

Gensini評分計(jì)算：將冠狀動(dòng)脈分成14段，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄為0～25%時(shí)乘以1，冠狀動(dòng)脈狹窄為25%～49%時(shí)乘以2，冠狀動(dòng)脈狹窄為50%～74%時(shí)乘以4，冠狀動(dòng)脈狹窄為75%～89%時(shí)乘以8，冠狀動(dòng)脈狹窄為90%～99%時(shí)乘以16，冠狀動(dòng)脈狹窄為100%時(shí)乘以32；根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的不同節(jié)段確定權(quán)重系數(shù)，左主干病變乘以5，前降支近段乘以2.5，回旋支近段乘以2.5，前降支中段乘以1.5，右冠狀動(dòng)脈、邊支乘以1.0，第二對角支乘以 0.5?？偡譃楣跔顒?dòng)脈管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管的權(quán)重系數(shù)之和。采用三分類法［2］，將Gensini評分分為：低分＜41分、41分≤中分＜64分、高分≥64分。

2 結(jié)果

兩組患者臨床資料比較（表1）：心臟破裂組中前壁心肌梗死比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但心臟破裂組累及前降支的比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組行再灌注治療患者的比例明顯高于心臟破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再灌注治療時(shí)間各時(shí)間段樣本量小，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。心臟破裂組β受體阻滯劑使用率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

心臟破裂組心臟破裂類型：游離壁破裂32例（72.7%），室間隔穿孔9例（20.5%），二尖瓣脫垂3例（6.8%）；心臟破裂距AMI的時(shí)間：發(fā)病24 h內(nèi)12例（27.3%），發(fā)病2～7 d 27例（61.4%），發(fā)病1周后5例（11.4%）。44例心臟破裂患者中，經(jīng)外科手術(shù)治療4例，存活3例（室間隔穿孔2例，乳頭肌斷裂1例）。保守治療40例，存活1例，為亞急性心臟破裂，余均死亡。

表1　兩組患者臨床資料比較

對配對資料進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（表2），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括：低體重指數(shù)、初發(fā)心肌梗死、前壁心肌梗死、未行再灌注治療、再灌注時(shí)間延遲、就診時(shí)低血壓、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分、高水平血肌酐、高B型利鈉肽、低射血分?jǐn)?shù)（P均＜0.05）。將以上篩選出的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析（表3），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括：初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini評分（P均＜0.05）。

表2　心臟破裂單因素Logistic 回歸分析

表3　心臟破裂多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AMI是指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引發(fā)心肌嚴(yán)重持久性的缺血，發(fā)生心肌壞死，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。心臟破裂是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高，國外文獻(xiàn)報(bào)道，心臟破裂占院內(nèi)AMI總死亡人數(shù)的15.8%～30.0%［3］。隨著胸痛中心的成立、冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，及時(shí)的再灌注治療可減少心臟破裂的發(fā)生［4］，國內(nèi)報(bào)道AMI患者心臟破裂目前的發(fā)生率在1.36%～2%之間［5］。但是心臟破裂發(fā)病急劇，病死率極高，臨床搶救和治療手段非常有限，并且成功率很低，盡早確診并積極防治心臟破裂至關(guān)重要。

國外研究女性、高齡、初發(fā)AMI、前壁心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)心絞痛、就診時(shí)間延遲、急診溶栓治療的AMI患者較易發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥［6，7］。國內(nèi)研究心臟破裂的危險(xiǎn)因素有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、室壁瘤、低體重指數(shù)、就診時(shí)高水平血肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白［8］。本研究結(jié)果，初發(fā)心肌梗死、心肌梗死后反復(fù)胸痛、室壁瘤、高Gensini積分是STEAMI后心臟破裂的危險(xiǎn)因素。

研究顯示，心肌梗死后女性院內(nèi)死亡率為男性的5倍，最主要的死因便是心臟破裂［9］。女性心臟小，心室壁薄，低體重指數(shù)使心臟肌肉組織減少，脂肪含量降低，并且女性容易出現(xiàn)情緒不安、躁動(dòng)，可能是女性心肌梗死后易發(fā)生心臟破裂的原因［10］。高齡使心肌細(xì)胞退行性變，纖維結(jié)締組織和脂肪浸潤多，心室壁相對較薄，心肌脆性大，順應(yīng)性差，同時(shí)組織纖維再生修復(fù)心肌壞死區(qū)域能力差［11］。

心肌梗死后室壁瘤是心臟破裂的高危因素，主要冠狀動(dòng)脈血管完全閉塞，大量心肌壞死，形成透壁性心肌梗死，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，室壁變薄，可為正常心肌的1/3或更少［12］。壞死心肌的正常收縮力下降或喪失，引起心肌壁階段性運(yùn)動(dòng)異常，在心腔內(nèi)壓力及神經(jīng)內(nèi)分泌激活等因素參與作用下，局部向外呈囊袋狀膨出形成室壁瘤。前壁急性心肌梗死是室壁瘤發(fā)生的強(qiáng)相關(guān)因素［13］，約80%的室壁瘤發(fā)生在左室心尖部或前壁［14］，尤其是心尖部、下壁、后壁，這些心肌受前降支終末分支供血，加之首次發(fā)作心肌梗死，側(cè)支循環(huán)差，容易導(dǎo)致心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥［15］。而反復(fù)胸痛一方面反映心肌損傷的嚴(yán)重程度，抗心肌抗體與壞死心肌抗原形成免疫復(fù)合物，并激活補(bǔ)體，生成生物活性物質(zhì)，造成血管損傷［16］，另一方面，疼痛引起交感興奮，增加了心臟負(fù)荷。

Gensini評分是對25%以上狹窄的病變進(jìn)行評分，對冠狀動(dòng)脈病變的數(shù)目、部位、狹窄程度綜合評估，評分越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重。有報(bào)道Gensini 評分與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者M(jìn)ACE事件及死亡率呈顯著相關(guān)［17］。冠狀動(dòng)脈造影顯示心臟破裂組心肌梗死病變累計(jì)前降支的患者明顯高于對照組，并且前降支多為梗死相關(guān)血管，缺乏側(cè)支循環(huán)，表現(xiàn)為多支病變，冠狀動(dòng)脈Gensini評分高［18］。

本研究顯示，心臟破裂患者于急診就診時(shí)血壓水平低，反映心肌梗死面積大、泵功能受損，心肌梗死急性期側(cè)支循環(huán)差或無側(cè)支循環(huán)，提示預(yù)后不良。有側(cè)支循環(huán)與無側(cè)支循環(huán)相比射血分?jǐn)?shù)增高、死亡率降低［19］。亦有報(bào)道住院期間高血壓可能誘發(fā)心臟破裂，可能與側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率和水平增加以及代償性交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟后負(fù)荷有關(guān)［20］。

報(bào)道稱應(yīng)用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑因能阻止AMI后不正常的心室肌重構(gòu)而降低心臟破裂危險(xiǎn)［21］。本研究非心臟破裂組β受體阻滯劑使用率高于心臟破裂組，說明β受體阻滯劑對于心臟破裂似乎具有一定的保護(hù)作用?？赡芘cβ受體阻滯劑能拮抗交感神經(jīng)興奮，減慢心率，抑制心肌收縮力［22］，進(jìn)而減弱梗死區(qū)與正常心肌的矛盾運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，AMI并發(fā)心臟破裂的病死率極高，希望本文總結(jié)的相關(guān)高危因素，能幫助臨床工作者及早地對其進(jìn)行診斷和預(yù)防，給予AMI患者以個(gè)性化的特殊護(hù)理，提高心肌梗死患者的生存率。

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（編輯：王寶茹）

A Case Control Study for Risk Factors in Patients of Acute Myocardial Infarction Complicated With Cardiac Rupture

LI Long-yu，JIA Zhi，LIANG Hai-qing，GUO Mu，ZHANG Yun-qiang，SONG Yi.
Cardiovascular Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin （300457），China

Abstract

Objective：To analyze clinical characteristics and risk factors in patients with acute myocardial infarction （AMI）complicated with cardiac rupture （CR） and to explore the prevention and treatment strategy in clinical practice.

Methods：A case control study was conducted in 2 groups：CR group，the patients with coronary angiography confirmed AMI with CR，n=44 and Control group，the patients with simultaneous STEAMI and by 1：3 pair-matched ratio，n=132.Clinical information was compared between 2 groups and the relevant risk factors for predicting CR were studied by Logistic regression analysis.

Results：Compared with Control group，CR group had the lower ratio of β-receptor blocker application （22.7% vs 81.4%），P＜0.05.Univariate regression analysis indicated that lower body mass index，incipient MI，anterior MI，no-reperfusion therapy，delayed reperfusion therapy，lower blood pressure at admission，post-infarction angina，ventricular aneurysm，higher Gensini score，high blood levels of cretinine and BNP，low ejection fraction were the risk factors for CR occurrence in STEAMI patients，all P＜0.05.Multivariate regression analysis presented that incipient MI （P＜0.049，OR=7.462），post-infarction angina （P＜0.000，OR=8.591），ventricular aneurysm （P＜0.005，OR=4.617） and higher Gensini score （P＜0.001，OR=2.788） were risk factors for CR occurrence in STEAMI patients.

Conclusion：Incipient MI，post-infarction angina，ventricular aneurysm and higher Gensini score are the risk factors forCR occurrence in STEAMI patients.

Key wordsCardiac rupture； Risk factors； Case control studies

基金項(xiàng)目：濱海新區(qū)衛(wèi)生局科技項(xiàng)目（2014BWK2001）

作者簡介：李龍雨碩士研究生主要從事冠心病、心內(nèi)科危重癥的臨床研究Email：lilongyu789@163.corn通訊作者：宋昱Email：dr.songyu@163.com

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）05-0442-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.05.006

Corresponding Author：SONG Yi，Email：dr.songyu@163.com

收稿日期：（2015-10-13）