腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果比較

葛 巖

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果比較

葛 巖

目的 比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)的臨床療效。方法 選擇EMS患者112例，隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，每組56例，腹腔鏡組患者在腹腔鏡觀察后進(jìn)行手術(shù)治療；開腹組患者則直接進(jìn)行手術(shù)治療，比較2組的手術(shù)情況與治療效果。結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間（50.6±9.3）min、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（19.1±3.5）h、住院時(shí)間（5.1±1.4）d均短于開腹組（89.6±9.8）min、（33.2±7.5）h、（7.4±1.0）d，術(shù)中出血量（52.6±13.2）mL少于開腹組（115.7±20.4）mL，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率32.1%及患病率均顯著低于開腹組83.9%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組的臨床癥狀改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.1%，與開腹組的16.1%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療EMS療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及患病率低等優(yōu)點(diǎn)，更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是臨床常見婦科疾病，主要是由于具有生長功能的腺體及間質(zhì)等子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔的被覆膜以及宮體肌層之外的部位所致病變，主要特征為疼痛、盆腔包塊以及不孕等[1]。本病多見于20～50歲生育期女性，以30～40歲發(fā)病率最高，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。EMS的手術(shù)治療方法可分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)兩類，本研究對(duì)比分析了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月江蘇省宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院收治的EMS患者112例，均經(jīng)臨床檢查確診為

EMS，均經(jīng)藥物治療無效，既往體格健康，除外合并糖尿病、高血壓以及心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。患者自愿要求接受手術(shù)治療，且均無手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為腹腔鏡組和開腹組，各56例。腹腔鏡組年齡20～49歲，平均（34.3±2.3）歲；病程1～7年，平均（3.7±2.2）年；B超囊腫直徑1～12cm，平均（6.2±3.1）cm；臨床表現(xiàn)：5例不孕，24例痛經(jīng)，12例性交痛，6例月經(jīng)紊亂，14例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：3例I期，15例Ⅱ期，27例Ⅲ期，11例Ⅳ期。開腹組年齡22～52歲，平均（34.9±2.5）歲；病程1～8年，平均（3.9±1.8）年；B超囊腫直徑1～15cm，平均（6.5±2.9）cm；臨床表現(xiàn)：3例不孕，26例痛經(jīng)，13例性交痛，7例月經(jīng)紊亂，15例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：4例I期，15例Ⅱ期，24例Ⅲ期，13例Ⅳ期。2組年齡、病程、B超囊腫直徑、臨床表現(xiàn)及ASRM病情分期等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組均于經(jīng)期后3～15d接受手術(shù)，合并不孕癥者于經(jīng)期后3～7d接受手術(shù)。術(shù)前均常規(guī)接受婦科超聲檢查及腫瘤系列標(biāo)志物檢查，以排除惡性腫瘤，并明確囊腫的部位及大小。

1.2.2 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡組：常規(guī)全身麻醉后，取頭低臀高位，并側(cè)傾30°左右。經(jīng)臍部上緣行一1cm大小的橫形切口，建立CO2氣腹，壓力為12～14mmHg。經(jīng)切口置入10mm Trocar鏡進(jìn)行探查。觀察盆腹腔情況，明確無臟器異常及腸管粘連后，經(jīng)左右側(cè)腹部臍與髂上棘連線的中外側(cè)1/3處進(jìn)行穿刺，注意避開腹壁血管。留置2個(gè)直徑為5mm的Trocar鏡，對(duì)于嚴(yán)重粘連或需要縫合者，可經(jīng)主刀側(cè)穿刺行第四孔，明確有無粘連及粘連情況。術(shù)中常規(guī)觀察子宮及其附件情況，明確病灶位置、大小、與周圍臟器組織的關(guān)系、有無粘連等，然后觀察腹膜、肝臟、大網(wǎng)膜以及腸管表面，明確有無異位灶。根據(jù)術(shù)中所見采用單極電凝去除腹膜表面等處的病灶。對(duì)于合并性交痛者、嚴(yán)重痛經(jīng)或者骶韌帶結(jié)節(jié)明顯者，實(shí)施雙側(cè)骶韌帶部分切除術(shù)；如果結(jié)構(gòu)難以分辨則在雙側(cè)輸尿管插管以后將雙側(cè)骶韌帶鈍性分離然后再進(jìn)行切除。對(duì)于不孕癥者，術(shù)中實(shí)施輸卵管美藍(lán)液通液試驗(yàn)，明確輸卵管的通暢情況，并予以腹腔鏡下處理。

（2）開腹組：于全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，經(jīng)下腹正中行縱行切口，全面觀察盆腔情況，然后分離盆腔粘連。對(duì)于病灶較小（＜0.5cm）者，常規(guī)應(yīng)用電凝術(shù)破壞盆壁內(nèi)散在的內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，對(duì)于體積較大者，予以切除。對(duì)于單純性卵巢內(nèi)異位癥囊腫，實(shí)施囊腫剝除術(shù)，并以2-0可吸收縫線進(jìn)行縫合止血以及卵巢成形；對(duì)于囊腫較大者，現(xiàn)實(shí)施細(xì)針穿刺吸出囊液后，再剝除囊壁。如合并盆腔粘連，先行粘連松解術(shù)，以恢復(fù)正常解剖關(guān)系。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、病程較長且無生育要求者，可根據(jù)患者的醫(yī)院實(shí)施子宮全切聯(lián)合雙附件切除術(shù)或者保留部分卵巢組織。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均于經(jīng)期來潮當(dāng)天服用孕三烯酮，2.5mg/次，1次/3d連續(xù)用藥3～6個(gè)月，定期接受血生化檢驗(yàn)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)或肝功能異常則停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率，觀察痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂癥狀緩解情況。

1.4 隨訪指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)2組不同分期患者的復(fù)發(fā)情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）術(shù)后疼痛消失，但3個(gè)月后疼痛再現(xiàn)且疼痛逐步加重；（2）術(shù)后彩色多普勒超聲復(fù)查顯示有新病灶出現(xiàn)，卵巢內(nèi)出現(xiàn)囊腫，且內(nèi)部呈現(xiàn)均質(zhì)光點(diǎn)回聲；（3）術(shù)后盆腔陽性體征顯著減輕或消失，但3個(gè)月后再現(xiàn)且達(dá)到甚至超過術(shù)前水平；（4）術(shù)后血漿CA125（可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白）水平降低后又復(fù)升，排除其他腫瘤。具有（2）、（3）、（4）中的任意一條即為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期情況比較 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于開腹組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率均顯著低于開腹組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況比較

2.2 2組術(shù)后臨床癥狀緩解率比較 2組術(shù)后痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂緩解率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組術(shù)后臨床癥狀緩解率比較[%（n）]

2.3 2組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 2組的總復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組不同程度患者的復(fù)發(fā)率比較[%（n）]

3 討論

目前，臨床治療EMS的方法主要有藥物療法和手術(shù)療法兩類。常用藥物有孕三烯酮、丹那唑及醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，雖然能夠有效抑制異位內(nèi)膜所具有的周期性增殖，緩解疼痛，但對(duì)于病灶直徑在1cm以上者，難以經(jīng)藥物治療痊愈，需要接受手術(shù)治療。手術(shù)治療大體可分為開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩類，關(guān)于兩種術(shù)式的具體治療效果，目前尚缺乏統(tǒng)一定論[4]。

既往研究表明，保守性手術(shù)治療EMS的臨床癥狀緩解率可達(dá)59%～100%，而對(duì)于嚴(yán)重盆腔粘連以及的深部浸潤內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)對(duì)于術(shù)者的技術(shù)要求較高[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)治療各分期EMS相對(duì)安全。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式對(duì)于患者的痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂等臨床癥狀的治療效果相當(dāng)。EMS具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如何預(yù)防或降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。臨床研究發(fā)現(xiàn)，EMS術(shù)后復(fù)發(fā)主要與患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)范圍以及手術(shù)徹底性等有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的重度（Ⅳ期）復(fù)發(fā)率均明顯高于輕、中度，證實(shí)病情越嚴(yán)重，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。本研究中，2組的年齡、病情分期基本一致，排除了年齡與病情的影響。研究結(jié)果顯示，2組輕度（I～Ⅱ期）及中度（Ⅲ）的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,主要是由于腹腔鏡手術(shù)集診斷與治療于一體，術(shù)中能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)疾病分期、確定病灶范圍，指導(dǎo)手術(shù)治療。同時(shí)，腹腔鏡具有放大功能，能夠清晰顯示微小病灶情況，并能夠準(zhǔn)確、徹底地對(duì)病灶進(jìn)行灼燒，并切斷部分神經(jīng)，最大限度地降低漏診以及殘留，提高手術(shù)精確度，不僅有利于提高治療效果，還可減少疼痛[7]。在腹腔鏡操作技術(shù)熟練及解剖關(guān)系掌握充分的情況下，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療EMS創(chuàng)傷更小，更有利于術(shù)后恢復(fù)。且腹腔鏡手術(shù)在相對(duì)封閉的環(huán)境下應(yīng)用專用器械操作，能夠避免腹腔臟器長時(shí)間暴露以及紗布、手套等體積較大器械對(duì)組織、血管的刺激，術(shù)中電凝止血以及凝切分離粘連，可避免結(jié)扎所致創(chuàng)傷及異物殘留，也有利于術(shù)后康復(fù)[8]。本研究結(jié)果亦顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間與住院時(shí)間均顯著少于開腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率均顯著低于開腹組，與王彧等[9]報(bào)道一致。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療EMS在臨床癥狀緩解率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后康復(fù)更快且患病率更低，對(duì)于重度患者的復(fù)發(fā)率更低，更具臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

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Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for treatment of endometriosis (EMS). Methods 112 patients with EMS were collected, randomly divided into laparoscopic group and open group,56 cases in each group.The operation situation and treatment effect of the two groups were compared. Results The operative time, blood loss, postoperative flatus time, hospital stay, postoperative analgesic usage and prevalence of the laparoscopic group was significantly lower than the open group (P＜0.05); the clinical improvement rate of the two groups was no significant difference; the recurrence rate of laparoscopic group was 7.1%,was no significant difference with 16.1% in the open group. Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of EMS have similar efficacy with open operation,and it has less trauma, faster recovery and low prevalence of other advantages, has the advantage of better clinical application.

Endometriosis;Laparoscopic operation; Open operation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.002

江蘇 215300 江蘇省宗仁卿紀(jì)念醫(yī)院 （葛巖）