廖興隆，劉才英，袁 林，唐碧穗，郭劍華（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理

廖興隆，劉才英，袁 林，唐碧穗，郭劍華
（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012）

處方點(diǎn)評(píng)是指對(duì)門診處方﹑住院用藥醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)將結(jié)果以一定的方式反饋給處方者，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的系列工作［1］。建立處方點(diǎn)評(píng)工作制度﹑完善管理機(jī)制，開展處方點(diǎn)評(píng)工作可有效提高醫(yī)院合理用藥水平?，F(xiàn)就我院處方點(diǎn)評(píng)工作開展情況，總結(jié)如下。

1　處方點(diǎn)評(píng)制度的建立

2010年2月10日，衛(wèi)生部正式印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，作為《處方管理辦法》的配套規(guī)范性文件，其對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的定義﹑內(nèi)容﹑方法和標(biāo)準(zhǔn)做出具體規(guī)定［2］。2013年，重慶市衛(wèi)生局印發(fā)《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》，并將處方點(diǎn)評(píng)開展情況納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。在此基礎(chǔ)上，我院建立了健全的處方點(diǎn)評(píng)制度，成立了多學(xué)科成員的處方點(diǎn)評(píng)小組，制定了相應(yīng)的管理規(guī)范及實(shí)施細(xì)則。小組成員每月按照要求開展點(diǎn)評(píng)工作，并定期組織點(diǎn)評(píng)工作總結(jié)會(huì)議，總結(jié)點(diǎn)評(píng)工作中發(fā)現(xiàn)的問題及制定下一步的工作計(jì)劃。

2　對(duì)臨床用藥合理性的改進(jìn)

2.1門診處方基本情況

按照相關(guān)的管理辦法﹑規(guī)范﹑指南﹑藥品說明書等文件資料，對(duì)處方和出院病歷逐一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，點(diǎn)評(píng)情況見表1。相較于第1季度，2014年﹑2015年第2季度的不合理率均呈下降趨勢，同期對(duì)比，2015年的不合理率低于2014年。2014年，不合理類型以不規(guī)范處方為主，占比分別為69.3%﹑81.3%，其中主要為診斷書寫不全﹑無特殊情況，門診處方超7日用量。由于我院以中醫(yī)骨傷為主的?？漆t(yī)院，臨床常用中成藥﹑中藥飲片，處方應(yīng)同時(shí)標(biāo)注中醫(yī)辨病證。鑒于骨傷科患者傷后行動(dòng)不便﹑恢復(fù)周期長等原因，院方出臺(tái)相應(yīng)的制度，確需長時(shí)間用藥者或外地患者購買院內(nèi)制劑，由患者填寫購藥申請(qǐng)單，說明原由并簽字，處方醫(yī)師附于處方后。2015年，不規(guī)范處方比例有所下降，但超常處方比例較2014年有所上升，同時(shí)開具2種以上作用相同的藥物現(xiàn)象突出，我院科室設(shè)置﹑病源單一，多為活血化瘀﹑接骨續(xù)筋﹑壯骨﹑止痛等功效的中成藥（其療效及安全性未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證），臨床醫(yī)師開具2種以上作用相同的藥物，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

表1　2014～2015年門診處方評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

2.2出院病歷基本情況

2014年第1﹑第2季度，點(diǎn)評(píng)出院病歷數(shù)共459份，不合理比例分別為16.6%﹑8.0%；2015年第1﹑第2季度，點(diǎn)評(píng)出院病歷數(shù)共180份，不合理比例分別為4.4%﹑3.5%。同期對(duì)比，住院患者用藥合理率明顯增高。不合理用藥主要表現(xiàn)在用法用量不適宜，其中用藥劑量不適宜﹑用量療程過長以及聯(lián)合用藥不適宜等現(xiàn)象突出。在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)師主張骨科患者傷后恢復(fù)過程中應(yīng)祛瘀生新，給予活血化瘀藥物，臨床常出現(xiàn)用藥療程超出說明書規(guī)定的連續(xù)用藥時(shí)間。骨科患者術(shù)后，活血中成藥與止血西藥聯(lián)合用藥，出現(xiàn)術(shù)后氨甲環(huán)酸聯(lián)用注射用血栓通以及中藥活血化瘀湯劑的給藥方案。住院患者常合并心腦血管疾病﹑糖尿病等基礎(chǔ)疾病，用藥品種較多，且患者傷后身體機(jī)能下降，制定給藥方案時(shí)應(yīng)綜合考慮生理?xiàng)l件，注意用法用量﹑藥代動(dòng)力學(xué)以及藥物相互作用等。

2.3圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況

2014年第1﹑第2季度，點(diǎn)評(píng)圍手術(shù)期抗菌藥物使用病歷數(shù)共459份，不合理比例分別為18.9%﹑16.6%；2015年第1﹑第2季度，點(diǎn)評(píng)出院病歷數(shù)共180份，不合理比例分別為10.9%﹑5.9%。圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理率上升，預(yù)防用藥合理性增加。同時(shí)，I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物30.98%降至24.79%。預(yù)防使用不合理類型：①遴選的藥品不適宜，我院圍手術(shù)期選用氟氯西林﹑磺芐西林等廣譜抗菌藥物，按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)）中“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”的文件精神，骨科Ⅰ類切口手術(shù)主要預(yù)防金黃色葡萄球菌，預(yù)防用藥應(yīng)首選第一﹑二代頭孢菌素類抗菌藥物。②用法用量中的給藥時(shí)機(jī)﹑給藥時(shí)間不適宜，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)中或術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物，而未在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。術(shù)前未預(yù)防用藥，術(shù)后連續(xù)使用抗菌藥物3～5天，超出指南規(guī)定的24小時(shí)。

3　點(diǎn)評(píng)工作重點(diǎn)及難點(diǎn)

重點(diǎn)：①分析點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋于臨床。點(diǎn)評(píng)小組定期開展處方點(diǎn)評(píng)總結(jié)會(huì)議，對(duì)點(diǎn)評(píng)工作中遇到的問題進(jìn)行分析討論，由醫(yī)務(wù)科將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及改進(jìn)措施反饋給處方者，并制定下一步的工作計(jì)劃，形成計(jì)劃—執(zhí)行—檢查—行動(dòng)（處置）的良性循環(huán)。臨床醫(yī)師可及時(shí)更正不合理用藥，達(dá)到安全用藥的目的。②專業(yè)技術(shù)人員水平的提升。專業(yè)技術(shù)人員包括點(diǎn)評(píng)小組和臨床藥學(xué)室成員以及臨床醫(yī)師等，鑒于專業(yè)知識(shí)的不斷更新，醫(yī)務(wù)科﹑藥劑科﹑護(hù)理部定期開展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，多學(xué)科相互交流學(xué)習(xí)。鑒于我院未購買合理用藥軟件，由臨床藥師整理我院藥品說明書以及藥學(xué)通訊等資料，并發(fā)布至OA辦公平臺(tái)，供臨床醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。③專職臨床藥師的培養(yǎng)。鑒于藥師專業(yè)知識(shí)面的局限，無臨床醫(yī)學(xué)﹑微生物學(xué)﹑檢驗(yàn)學(xué)﹑影像學(xué)等知識(shí)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，當(dāng)面對(duì)病情復(fù)雜的患者，需綜合考慮各方面生理指標(biāo)，才能正確判斷用藥的適宜性﹑合理性，才能為患者提供合理的﹑個(gè)體化的﹑科學(xué)的用藥方案。同時(shí)，培養(yǎng)?？婆R床藥師，對(duì)特定學(xué)科或疾病有精而專的知識(shí)面，才能更好地參與查房和會(huì)診，參加危重患者的救治和病案討論，對(duì)藥物治療提出建議；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案。提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。

難點(diǎn)：①明確區(qū)分不合理處方分類相似概念。主要是用藥不適宜處方與超常處方的界定，如適應(yīng)癥不適宜與無適應(yīng)癥用藥﹑無正當(dāng)理由超說明書用藥與遴選的藥品不適宜之間的區(qū)分，重復(fù)給藥與無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物﹑有配伍禁忌或者不良藥物相互作用與聯(lián)合用藥不適宜之間的區(qū)分［3，4］。②臨床中藥學(xué)在中醫(yī)院的開展急需規(guī)范化。現(xiàn)今中醫(yī)院包含中醫(yī)師和西醫(yī)師，同時(shí)存在兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，給藥方案常為中成藥﹑中藥飲片和西藥聯(lián)合應(yīng)用，中藥未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，其安全性﹑有效性有待考證，故無法預(yù)期及控制藥物相互作用﹑不良反應(yīng)等。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 吳曉玲，賈福軍，高興林，等．廣東省處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施規(guī)范（試行）［J］．今日藥學(xué)雜志，2009，4 （1）：66-68．

［2］ 彭曉燕，張信平，潘潔，等．《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考［J］．實(shí)用藥物與臨床，2010，13（6）：471-473．

［3］ 鄭造乾，黃萍，袁雍，等．PDCA循環(huán)在醫(yī)院處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29（1）：79-84．

［4］ 彭曉燕，張信平，潘潔，等．《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行》的特點(diǎn)及執(zhí)行中存在難點(diǎn)的思考［J］．實(shí)用藥物與臨床，2010，13（6）：471-473．

［中圖分類號(hào)］R289.9

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）05-0515-02

［收稿日期］2015-12-17