武 偉，李國蘭，周洪偉，潘萬能

310015浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院普外科(武偉，周洪偉)，麻醉科(李國蘭)；杭州市傳染病醫(yī)院肝膽外科(潘萬能)

?

·論著·

行肝癌根治術(shù)的老年肝癌患者臨床特點(diǎn)及長期預(yù)后研究

武 偉，李國蘭，周洪偉，潘萬能

310015浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院普外科(武偉，周洪偉)，麻醉科(李國蘭)；杭州市傳染病醫(yī)院肝膽外科(潘萬能)

【摘要】目的探討行肝癌根治術(shù)的老年肝癌患者的臨床特點(diǎn)及長期預(yù)后。方法選取2004年1月—2014年12月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行肝癌根治術(shù)的患者324例，其中277例患者年齡<70歲為非老年組；47例患者年齡≥70歲為老年組。比較兩組患者一般資料以及術(shù)后短期療效(包括術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病死率)、長期預(yù)后(包括復(fù)發(fā)、死亡、5年無瘤生存率、5年總體生存率)。結(jié)果非老年組和老年組患者性別、病程、Child-Pugh A級、甲胎蛋白>400 μg/L發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非老年組乙型肝炎表面抗原陽性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化發(fā)生率高于老年組(P<0.05)。兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年組患者廣泛肝切除術(shù)率高于非老年組(P<0.05)。兩組復(fù)發(fā)率、腫瘤復(fù)發(fā)部位、復(fù)發(fā)治療措施及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438)。結(jié)論老年肝癌患者行肝癌根治術(shù)后，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重程度及長期預(yù)后與非老年肝癌患者類似，肝癌根治術(shù)可提高老年肝癌患者的預(yù)期壽命。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤；老年人；肝切除術(shù)；預(yù)后

武偉，李國蘭，周洪偉，等.行肝癌根治術(shù)的老年肝癌患者臨床特點(diǎn)及長期預(yù)后研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1663-1666.[www.chinagp.net]

Wu W，Li GL，Zhou HW，et al.Characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1663-1666.

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(簡稱肝癌)是威脅我國居民的常見惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤死亡原因的第2位。近年來隨著診斷水平的提高、防癌體檢意識的增強(qiáng)及人均壽命的延長，老年肝癌患病率呈現(xiàn)上升的趨勢。目前腫瘤學(xué)界對老年惡性腫瘤患者年齡一般設(shè)定為≥70歲[1]。既往由于老年肝癌患者基礎(chǔ)疾病較多、心肺儲(chǔ)備能力較差且肝癌的總體預(yù)后不佳，因此臨床上對老年肝癌患者是否行根治性切除術(shù)存在爭議[2-4]。近年來，由于肝外科手術(shù)技術(shù)的提高及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)水平的進(jìn)步，老年肝癌患者行肝癌根治術(shù)的并發(fā)癥及術(shù)后病死率有所下降。行肝癌根治術(shù)的老年肝癌患者的長期預(yù)后是否與青年患者類似，目前尚存在爭議[5-6]。因此，本研究對行肝癌根治術(shù)的老年肝癌患者的特點(diǎn)及長期預(yù)后進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料選取2004年1月—2014年12月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行肝癌根治術(shù)的患者324例，其中男188例，女136例；年齡41～79歲，平均年齡(51.3±5.9)歲；患者均符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。324例患者中，277例患者年齡<70歲為非老年組；47例患者年齡≥70歲為老年組。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)審批，患者均知情同意。

1.2肝癌根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)Child-Pugh為A級或B級；(3)腫瘤能完整切除。手術(shù)禁忌證：(1)ASA分級>Ⅲ級；(2)Child-Pugh分級為C級；(3)腫瘤肝外轉(zhuǎn)移或腫瘤彌漫全肝，導(dǎo)致難以整塊切除(R0切除)?；颊咝g(shù)前均行腹部超聲、腹部CT掃描及腹部磁共振檢查以了解腫瘤能否完整切除及所需采取的手術(shù)方式。

術(shù)中使用超聲以明確切除情況。術(shù)中未常規(guī)行肝周淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅對術(shù)中捫及淋巴結(jié)腫大的患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理標(biāo)本按2010年美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)及國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的第7版TNM分期[8]進(jìn)行分期，2010年之前的患者按第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行分期。廣泛肝切除術(shù)(major hepatectomy)定義為切除3個(gè)及以上節(jié)段的肝組織[8]。

1.3短期預(yù)后指標(biāo)術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥(包括：肝功能衰竭、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、切口感染等)；術(shù)后病死率定義為術(shù)后30 d內(nèi)由于手術(shù)或并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度按照Dindo-Clavien分期標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評估。分期Ⅱ～Ⅲ級定義為輕微并發(fā)癥；Ⅳ～Ⅵ級定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4長期隨訪患者出院時(shí)登記常住家庭地址及常用聯(lián)系方式。采用門診、上門及電話聯(lián)系等形式進(jìn)行隨訪。術(shù)后前2年每3個(gè)月隨訪1次，然后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容為常規(guī)體檢、腫瘤標(biāo)志物檢測、腹部超聲或腹部CT檢查。懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)及其他不適時(shí)隨時(shí)到醫(yī)院就診。以患者死亡或腫瘤復(fù)發(fā)為隨訪結(jié)局，隨訪截止日期為2015年4月。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較非老年組和老年組患者性別、病程、Child-PughA級、甲胎蛋白>400μg/L發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者乙型肝炎表面抗原陽性、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率、肝硬化發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組患者短期預(yù)后比較非老年組中2例(0.7%)患者術(shù)后死亡，老年組中無一例患者死亡。非老年組和老年組患者術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非老年組患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度46例(88.5%)為輕微并發(fā)癥，6例(11.5%)為嚴(yán)重并發(fā)癥；老年組患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度10例(90.9%)為輕微并發(fā)癥，1例(9.1%)為嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233，P=0.816)。老年組患者廣泛肝切除術(shù)率高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3兩組患者長期預(yù)后比較非老年組患者109例(39.4%)復(fù)發(fā)，105例(37.9%)死亡(其中因腫瘤死亡95例，因基礎(chǔ)肝病導(dǎo)致的肝功能衰竭或肝性腦病死亡7例，因非肝病因素死亡3例)；老年組患者21例(44.7%)復(fù)發(fā)，21例(44.7%)死亡(其中因腫瘤死亡17例，因基礎(chǔ)肝病導(dǎo)致的肝功能衰竭或肝性腦病死亡2例，因非肝病因素死亡2例)。兩組患者復(fù)發(fā)率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.475，P=0.491；χ2=0.776，P=0.378)。非老年組和老年組患者腫瘤復(fù)發(fā)部位及復(fù)發(fā)治療措施比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。采用Kaplan-Meier法繪制和計(jì)算兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率，Log-rank檢驗(yàn)生存率，結(jié)果顯示，兩組5年無瘤生存率及5年總體生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438，見圖1、2)。

表2　兩組患者短期預(yù)后比較

注：a為t值

3討論

本研究結(jié)果表明，老年肝癌患者與非老年肝癌患者在病因上存在差異，具體表現(xiàn)老年組肝癌患者乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率較低。既往研究表明，乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎大多發(fā)病于兒童時(shí)期，隨后會(huì)導(dǎo)致肝硬化及肝癌，由于肝癌的總體預(yù)后較差，因此部分患者難以生存至70歲[10]，這是本研究中老年肝癌患者中出現(xiàn)乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染率較低的原因。非病毒感染因素，如酒精性脂肪肝或許是老年肝癌患者的病因之一[10]。我國從2000年開始大規(guī)模地對新生兒接種乙型病毒性肝炎疫苗，自此之后，兒童感染乙型肝炎病毒的概率極大下降，廣泛接種乙型病毒性肝炎疫苗是否能改變導(dǎo)致的肝癌病因尚未有進(jìn)一步研究結(jié)果。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表3　兩組患者長期預(yù)后比較〔n(%)〕

圖1　兩組患者5年無瘤生存曲線

圖2　兩組患者5年總體生存曲線

本研究中盡管兩組患者術(shù)前肝功能相似，但是老年組患者肝硬化發(fā)生率較低。既往研究表明老年肝癌患者較少發(fā)生肝硬化，其原因與肝硬化患者難以生存至70歲有關(guān)[10]。在其他惡性腫瘤如胃癌、結(jié)直腸癌中，老年患者大多行較小范圍的手術(shù)切除，這與老年患者器官老化，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)期生存有限等因素有關(guān)[1]。然而在本研究中，老年組患者行廣泛肝切除術(shù)率較非老年組患者高，與既往研究結(jié)果類似[11]，其原因可能為老年肝癌患者肝硬化發(fā)生較低，能耐受較大范圍的手術(shù)切除有關(guān)；同時(shí)，老年肝癌患者由于乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染率較低，因此疏忽了平時(shí)肝癌的篩查，這一點(diǎn)也可以從本研究中患者TNM分期多為Ⅰ期患者看出。

既往研究認(rèn)為由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多及器官老化等原因，老年肝癌患者行肝癌根治術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大[2-5]。然而近年來的研究表明，老年肝癌患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病死率在可接受的范圍之內(nèi)[11]。本研究結(jié)果表明，盡管老年組行廣泛肝切除術(shù)率較非老年組高，但是老年組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度與非老年組無差異，且無一例患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡。說明只要術(shù)前評估充足，手術(shù)適應(yīng)證得當(dāng)，對老年肝癌患者行肝癌根治術(shù)是可行的。

本研究的長期隨訪結(jié)果表明，老年組患者的5年無瘤生存率及5年總體生存率與既往研究的長期生存結(jié)果類似[9-12]，且兩組5年總體生存率無差異。肝癌是一種預(yù)后較差的惡性腫瘤[13-15]，若對老年患者不行根治性治療，其5年生存率幾乎為0[10]。因此，肝癌根治術(shù)可提高老年肝癌患者的生存率及預(yù)期壽命。

近年來，由于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已成為早期肝癌的可選治療方法之一。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡具有出血量較小、術(shù)后并發(fā)癥較少及住院時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于老年結(jié)腸癌患者的治療之中[16]。評估一種新的手術(shù)方法是否能取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法的金標(biāo)準(zhǔn)在于長期生存率，由于目前尚無充足的證據(jù)表明腹腔鏡肝切除術(shù)的長期預(yù)后與傳統(tǒng)手術(shù)類似，因此本院未對老年肝癌患者行腹腔鏡肝切除術(shù)。

總之，老年肝癌患者只要把握好手術(shù)指征及充分術(shù)前準(zhǔn)備，行肝癌根治術(shù)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重程度及長期預(yù)后與非老年肝癌患者類似，可提高老年肝癌患者的預(yù)期壽命。

作者貢獻(xiàn)：武偉進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；李國蘭、周洪偉進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；潘萬能進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Parpa E，Tsilika E，Gennimata V，et al.Elderly cancer patients′ psychopathology：a systematic review：aging and mental health[J].Arch Gerontol Geriatr，2015，60(1)：9-15.

[2]Boothe HW Jr.Current concepts in hepatobiliary surgery[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2015，45(3)：463-475.

[3]Tang YH，Wen TF，Chen X.Resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma：a systematic review[J].Hepatogastroenterology，2012，59(117)：1393-1397.

[4]Pang TC，Lam VW.Surgical management of hepatocellular carcinoma[J].World J Hepatol，2015，7(2)：245-252.

[5]Kaibori M，Matsui K，Ishizaki M，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the elderly[J].J Surg Oncol，2009，99(3)：154-160.

[6]Oishi K，Itamoto T，Kobayashi T，et al.Hepatectomy for hepatocellular carcinoma in elderly patients aged 75 years or more[J].J Gastrointest Surg，2009，13(4)：695-701.

[7]Keane MG，Pereira SP.Improving detection and treatment of liver cancer[J].Practitioner，2013，257(1763)：21-26，2-3.

[8]Madkhali AA，F(xiàn)adel ZT，Aljiffry MM，et al.Surgical treatment for hepatocellular carcinoma[J].Saudi J Gastroenterol，2015，21(1)：11-17.

[9]Clavien PA，Barkun J，de Oliveira ML，et al.The Clavien-Dindo classification of surgical complications：five-year experience[J].Ann Surg，2009，250(2)：187-196.

[10]Huang J，Li BK，Chen GH，et al.Long-term outcomes and prognostic factors of elderly patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy[J].J Gastrointest Surg，2009，13(9)：1627-1635.

[11]Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the elderly[J].J Am Coll Surg，2001，192(1)：38-46.

[12]Ferrero A，Viganò L，Polastri R，et al.Hepatectomy as treatment of choice for hepatocellular carcinoma in elderly cirrhotic patients[J].World J Surg，2005，29(9)：1101-1105.

[13]Tsujita E，Utsunomiya T，Ohta M，et al.Outcome of repeat hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma aged 75 years and older[J].Surgery，2010，147(5)：696-703.

[14]El-Serag HB.Hepatocellular carcinoma[J].N Engl J Med，2011，365(12)：1118-1127.

[15]Forner A，Llovet JM，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet，2012，379(9822)：1245-1255.

[16]Di B，Li Y，Wei K，et al.Laparoscopic versus open surgery for colon cancer：a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes[J].Surg Oncol，2013，22(3)：e39-43.

(本文編輯：賈萌萌)

Characteristics and Long-term Outcomes of Elderly Patients With Liver Cancer After Radical Surgery

WUWei，LIGuo-lan，ZHOUHong-wei，etal.

DepartmentofGeneralSurgery，theAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity，Hangzhou310015，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics and long-term outcomes of elderly patients with liver cancer after radical surgery.MethodsFrom January 2004 to December 2014，we enrolled 324 patients who underwent radical surgery for liver cancer.Among them，277 patients aged <70 were assigned into non-elderly group，and 47 patients aged ≥70 were assigned into elderly group.Comparison was made between the two groups in general data，postoperative short-term efficacy(including postoperative complications and postoperative mortality)，and long-term prognosis(including relapse，death，5-year disease-free survival rate，and 5-year overall survival rate).ResultsThe two groups were not significantly different in gender，course of disease,Child-Pugh A grading and incidence of alpha fetoprotein >400 μg/L(P>0.05)；non-elderly group was higher in the incidence rates of patients positive hepatitis B surface antigen，infection of viral hepatitis B and viral hepatitis C，and liver cirrhosis than elderly group(P<0.05).The two groups were not significantly different in blood loss volume，incidence of postoperative complications，the severity of postoperative complications，TNM staging(P>0.05)；elderly group was higher than non-elderly group in the rate of extensive liver resection(P<0.05).The two groups were not significantly different in recurrence rate，recurrence site，measures for recurrence and mortality(P>0.05).The two groups were not significantly different in 5-year disease-free survival rate and 5-year overall survival rate(χ2=0.937，P=0.333；χ2=0.602，P=0.438).ConclusionElderly liver cancer patients have similar incidence and severity of complications and long-term prognosis with non-elderly liver cancer patients after radical surgery.The radical surgery for liver cancer can improve the life expectancy of elderly patients.

【Key words】Liver neoplasms；Aged；Hepatectomy；Prognosis

通信作者：武偉，310015浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院普外科；E-mail：wuweiliguolan@163.com

【中圖分類號】R 735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.012

(收稿日期：2015-10-05；修回日期：2016-02-02)