急性白血病化療后并發(fā)中性粒細(xì)胞減少性腸炎的護(hù)理

單麗明，沈國英，滕玉琴，勵　佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

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急性白血病化療后并發(fā)中性粒細(xì)胞減少性腸炎的護(hù)理

單麗明，沈國英，滕玉琴，勵佳，章芬娟

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)25例急性白血病化療后并發(fā)中性粒細(xì)胞減少性腸炎的護(hù)理體會。25例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉和腸道出血等癥狀，積極行抗感染、胃腸減壓、升白細(xì)胞、營養(yǎng)支持治療，有效監(jiān)測生命體征，全面細(xì)致觀察病情變化，并配合飲食、肛周、腹痛、發(fā)熱、出血等護(hù)理措施，所有患者均保守治療下有效控制感染。

關(guān)鍵詞：急性白血??；化療；中性粒細(xì)胞減少性腸炎；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.013

急性白血病主要表現(xiàn)為感染、貧血、出血，感染是急性白血病患者最常見的死亡原因之一。外周血中性粒細(xì)胞絕對數(shù)<0.5×109/L定義為中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少是白血病化療患者導(dǎo)致感染最重要的原因。中性粒細(xì)胞減少性腸炎(neutropenic enterocolitis，NE)是嚴(yán)重骨髓抑制和免疫抑制的患者出現(xiàn)小腸和大腸的透壁性炎癥，具有較高的致死率[1-2]。文獻(xiàn)報道[3]嚴(yán)重NE相關(guān)死亡率為50%～100%，主要死因?yàn)槠洳l(fā)癥如腸壁穿孔、難以糾正的腸壁出血或敗血癥等。因此在早期診斷的基礎(chǔ)上，積極的治療配以密切觀察和高質(zhì)量護(hù)理對控制疾病進(jìn)展和降低死亡率具有重要意義。2013年1月至2014年12月,本院血液科收治急性白血病化療后合并NE的患者25例，本文就急性白血病化療后并發(fā)NE患者的護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組25例，男16例，女9例；年齡15～82歲，中位年齡 47歲；急性髓細(xì)胞白血病(AML)19例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL) 6例；既往接受化療療程為1～6次，NE的起病時間為化療后第10～19天，中位時間為第14天。實(shí)驗(yàn)室檢查，中性粒細(xì)胞絕對值為(0～0.8)×109/L，平均0.4×109/L，血小板<3×109/L；患者同時出現(xiàn)感染性發(fā)熱、腹部感染相關(guān)癥狀(如腸痙攣、腹痛、腹脹、腹瀉、腸道出血)，腹部影像學(xué)檢查提示腸壁厚度≥4 mm，并排除其他診斷如難辨梭菌相關(guān)性結(jié)腸炎、移植物抗宿主病或其他腹部疾病[4]。25例患者NE的臨床特征見表1。

表1　NE患者的臨床特征(n=25)

1.2治療方法25例均內(nèi)科保守治療。由于懷疑侵襲性真菌感染使用了抗真菌藥物，其他治療包括予粒細(xì)胞集落刺激因子縮短中性粒細(xì)胞減少時間，流質(zhì)飲食、禁食、胃腸減壓以利腸道休息，全胃腸道外營養(yǎng)，適時予紅細(xì)胞、血小板、白蛋白等輸注。

1.3結(jié)果16例患者中性粒細(xì)胞于3～5 d后上升為1.0×109/L以上，感染控制，l周左右病情穩(wěn)定；9例NE伴休克，經(jīng)搶救控制病情，中性粒細(xì)胞于7 d后上升為1.2×109/L以上，3周后感染控制。NE的治療時間是5～25 d，中位時間是17 d。

2護(hù)理

2.1病情觀察腹腔內(nèi)的炎癥可以通過腹部體征表現(xiàn)出來，而患者腹部不適感的變化通常是NE患者病情進(jìn)展與否最直接和最重要的反應(yīng)。因此嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，包括意識、生命體征、面色及尿量和大便的次數(shù)、量、顏色變化，密切觀察腹部體征的變化，包括腹脹的程度、腹肌緊張度、壓痛、反跳痛、腸鳴音等。如患者出現(xiàn)腹脹加重、腹肌緊張度增加通常提示腸穿孔可能，需要立即報告醫(yī)生。測量并記錄嘔吐物及大便的次數(shù)、量、顏色、性狀和氣味，及時送檢。記錄24 h尿量，定期檢測血常規(guī)、電解質(zhì)和血?dú)夥治龅?。本組1例患者便血每天4～5次，經(jīng)禁粗食、服用通便藥物等護(hù)理干預(yù)，防止了失血性休克。

2.2飲食護(hù)理病程早期，腸黏膜損傷程度較重且腹瀉頻繁的患者先予禁食，從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，3～5 d后當(dāng)排便次數(shù)減少至1～2次/d，從靜脈適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)外，鼓勵患者服用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)500 ml/24 h，少量多餐，以減少對胃腸道的刺激。急性白血病化療后患者合理充分的營養(yǎng)關(guān)系到增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，提高其化療的耐受力，能否安全渡過骨髓抑制期，所以要制定合理的膳食計劃，提供高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)和半流質(zhì)食物，如紅棗蓮心湯，避免過熱、過冷或辛辣食物，供應(yīng)烹制以煮、燉、蒸為佳的食物，少食多餐，同時指導(dǎo)患者多進(jìn)香菇、蘑菇、木耳等菌類食品，既可以提高免疫功能，又可以恢復(fù)血常規(guī)至正常參考值。

2.3腹痛護(hù)理急性白血病化療后并發(fā)NE患者多有明顯腹痛史，密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位、程度、時間、頻率有無變化，有無放射痛和惡心嘔吐，腹痛與排便的關(guān)系，密切注意腹部體征的變化及伴隨的癥狀。如突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張，考慮腸穿孔可能，立刻報告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組患者疼痛均為下腹部的持續(xù)性鈍痛，對腹部疼痛采用視覺模擬評分法(visual analoguescales，VAS)[5]進(jìn)行分級，其中3例患者疼痛較輕，經(jīng)過非藥物的指導(dǎo)式想象、分散注意力等方法得到緩解，期間靜脈補(bǔ)液、禁粗食，保證腸道休息并給予腸外營養(yǎng)；10例患者因?yàn)樘弁从绊懰?，在明確診斷的基礎(chǔ)上給予東莨菪堿、消炎痛栓劑塞肛等止痛治療得到緩解，未發(fā)生腸穿孔。

2.4肛周護(hù)理NE患者均伴有不同程度的腹瀉和便血，由于糞便、堿性腸液及血液反復(fù)使肛周處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，再加上皮膚間的摩擦，容易造成肛周失禁性皮炎和局部皮膚破損。因此，保護(hù)肛周皮膚的清潔和完整，防止肛周失禁性皮炎成為此期的護(hù)理要點(diǎn)[6]。在患者發(fā)生腸道感染期間，指導(dǎo)患者每次排便后用溫水清洗肛周，并用柔軟毛巾擦干，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次，每次20 min。幫助患者取側(cè)臥位，暴露皮膚，用濕潤燒傷膏涂抹肛周皮膚，以潤滑皮膚，減少摩擦，并隔離排泄物對皮膚的直接刺激，防止破損及壓瘡形成。本組7例患者出現(xiàn)肛周失禁性皮炎，給予每日坐浴后紅外線照射創(chuàng)面2次，每次20 min，直至皮炎愈合。

2.5發(fā)熱的護(hù)理急性白血病化療后骨髓抑制期患者，臨床上多采用重組人粒細(xì)胞刺激因子，這類藥物容易出現(xiàn)體溫上升。所以出現(xiàn)發(fā)熱時密切觀察體溫及伴隨癥狀，以便對癥處理。本組25例患者體溫最高達(dá)到38.5℃，給予冰袋降溫，消炎痛栓劑1/3～1/2顆塞肛后得以控制，所有發(fā)熱患者均未使用乙醇擦浴，對出汗較多的患者及時協(xié)助更衣，并鼓勵患者多飲水，對降溫后體溫及時做好測量、記錄。

2.6出血的護(hù)理出血是急性白血病化療后骨髓抑制的另一種表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。主要是由于白血病細(xì)胞及細(xì)胞毒劑對巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制和殺滅作用，使血小板數(shù)量減少，白血病細(xì)胞浸潤和細(xì)胞毒劑引起血管內(nèi)皮損傷，血管脆性增加，肝功能損害導(dǎo)致凝血因子生成減少。嚴(yán)密觀察并記錄患者的血小板變化及有無出血的癥狀和體征，當(dāng)血小板減少時，囑咐患者盡量減少運(yùn)動，減少磕碰，使用軟毛牙刷，不吃硬性或者帶刺的食物，以免刺傷牙齦引起出血，必要時用等滲鹽水棉球擦洗牙齒，指導(dǎo)患者勿挖耳、摳鼻、剔牙、刮胡須。注意觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)及其分布情況，觀察嘔吐物、痰、大小便顏色，注意血壓、脈搏、意識、瞳孔等變化，警惕出血并發(fā)癥。禁止熱敷，盡量減少侵入性操作，各項護(hù)理操作嚴(yán)格無菌消毒原則，動作輕柔，穿刺準(zhǔn)確無誤，防止反復(fù)穿刺造成皮下淤斑或血腫。本組患者均存在不同程度的皮膚出血情況，經(jīng)過輸注血小板、皮下注射升血小板藥物后均好轉(zhuǎn)，沒有發(fā)生顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡病例。

2.7心理護(hù)理急性白血病患者在接受治療過程中及治療后，會因疾病和治療的痛苦產(chǎn)生心理上的不穩(wěn)定性、威脅感和不安全感[7]?；颊邥r刻擔(dān)心病情惡化，化療藥物產(chǎn)生的副作用及NE所致的癥狀，擔(dān)心不能承受，會對生活失去信心。針對這種情況，護(hù)理人員以充沛的精力穩(wěn)定患者情緒，多與患者溝通，建立護(hù)患之間的信任，引導(dǎo)患者認(rèn)識到白血病治療的長期性、艱巨性及該病的可治性；邀請已完全緩解的患者現(xiàn)身說法，喚起患者對生活的熱愛和治愈疾病的信心[8]；在患者的生活中增加一些娛樂活動，如聽廣播、音樂，看電視等，以分散患者的注意力。

3小結(jié)

NE導(dǎo)致急性白血病患者感染率高，腹痛及出血等早期病情變化可引發(fā)患者病情急轉(zhuǎn)惡化，根據(jù)患者病情進(jìn)展及早加入護(hù)理干預(yù)可以有效遏制病情。本文就NE急性白血病患者在腹痛、出血控制等方面進(jìn)行了針對性的護(hù)理工作，同時輔以病情觀察、飲食護(hù)理、肛周護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理及心理疏導(dǎo)，收獲了良好結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 羅明霞,劉文剛,楊靜,等.中性粒細(xì)胞減少患者的感染預(yù)防及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(10):62-63.

[2] 蔡瑋,吳智絢,孫丹,等.急性白血病患兒化療后中性粒細(xì)胞缺乏性腸炎的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(3):31-32.

[3] Nesher L,Rolston KV.Neutropenic enterocolitis,a growing concern in the era of widespread use of aggressive chemotherapy[J].Clin Infect Dis,2013,56:711-717.

[4] Gorschluter M,Mey U,Strehl J,et al.Neutropenic enterocolitis in adults:systematic analysis of evidence quality[J].Eur J Haematol,2005,75:1-13.

[5] 辛?xí)云G,程梅,肖秀英,等.不同中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方式對鼻竇炎術(shù)后患者疼痛的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(8):756-758．

[6] 蘇雅云.大便失禁的護(hù)理及防治研究進(jìn)展[C]//2014浙江省神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編.杭州:浙江省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會,2014:7.

[7] 肖榮桃,郭麗艷,曹小紅,等.心理護(hù)理干預(yù)對小兒白血病患者心理狀況的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016(2):134-135.

[8] 陳敏潔.初治急性早幼粒細(xì)胞白血病的護(hù)理[J].大家健康(學(xué)術(shù)版),2016(6):222.

作者簡介：單麗明(1976-), 女,本科,主管護(hù)師, 護(hù)士長.

收稿日期：2015-12-23

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0441-03