袁媛+曹志輝

摘要：以2007年-2014年的《衡水市衛(wèi)生統(tǒng)計年報》為基礎(chǔ)，描述和分析衡水市門診患者和住院患者的就醫(yī)機構(gòu)選擇行為及主要影響因素。結(jié)果表明，為了推動分級診療制度的實施，應(yīng)逐步提高衡水市醫(yī)療資源總量及整體質(zhì)量，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，建立“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療”的合理就醫(yī)秩序，完善醫(yī)療保障制度的支付方式和補償政策。

關(guān)鍵詞：分級診療；就醫(yī)流向；影響因素

中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議強調(diào)，“構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局”，“推動建立分級診療制度”。從實踐看，分級診療無疑是解決大醫(yī)院患者扎堆這一“看病難”問題的良方，但許多患者對于“基層首診”的排斥心理仍未消除[1]。2016年3月5日，十二屆全國人大四次會議李克強總理作政府工作報告提到醫(yī)療醫(yī)改問題，總理報告內(nèi)容：在70%左右的地市開展分級診療試點。[2]。衡水市的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本相似，本文以2007年-2014年的《衡水市衛(wèi)生統(tǒng)計年報》為基礎(chǔ)，分析了衡水市現(xiàn)行分級診療中就醫(yī)流向存在的問題，并提出相關(guān)的政策建議。

一、分級診療的理想模式

分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。在分級診療體系下，應(yīng)將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門診、康復(fù)和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。由此，大醫(yī)院可“減負(fù)”，沒有簡單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病診療方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的提高；基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提高，從而更好地促進居民健康[3]。

二、 衡水市醫(yī)療服務(wù)體系及醫(yī)保制度建設(shè)中存在的問題

（一）醫(yī)療資源配置總量仍然不足

雖然衡水市醫(yī)療資源總量有一定幅度增長，然而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)及床位數(shù)均低于河北省平均水平，更是大大低于北京和天津地區(qū)，不能有效滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

（二）醫(yī)療資源整體質(zhì)量仍比較落后

在京津冀協(xié)同發(fā)展進程中，衡水市醫(yī)療資源的質(zhì)量與北京、天津存在較大差距，主要體現(xiàn)在執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中研究生及以上學(xué)歷者比重、注冊護士中大學(xué)本科以上者比重不高，高素質(zhì)的學(xué)科帶頭人缺乏。據(jù)調(diào)查，衡水市域外住院患者比例超過8%，主要流向石家莊、北京、天津等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較集中的城市?？h級醫(yī)院整體水平不高，危重癥處理能力有限，不能滿足縣內(nèi)90%居民的就診需要。

（三）醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)不夠合理

醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)和分布不夠合理，主要體現(xiàn)在：1、縱向配置結(jié)構(gòu)失衡。高水平醫(yī)療技術(shù)人員、高精端醫(yī)療設(shè)備等優(yōu)質(zhì)資源主要集中在三級醫(yī)院和市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少，技術(shù)、設(shè)備相對落后，利用效率不高。2、區(qū)域配置失衡。醫(yī)療資源尤其是優(yōu)勢醫(yī)療資源主要集中在桃城區(qū)，而武邑縣、棗強縣等農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對稀少。3、專科醫(yī)院數(shù)量少且規(guī)模小，如婦幼、腫瘤、急救、眼科、口腔、心腦血管、精神衛(wèi)生等供需矛盾突出。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于大醫(yī)院，醫(yī)保相關(guān)政策引導(dǎo)不足，尚未建立有效的分流與轉(zhuǎn)診制度。

（四）多元化辦醫(yī)尚未形成穩(wěn)步發(fā)展格局

據(jù)測算，衡水市非公立醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)量為1680張，占衡水市床位總數(shù)的10.92%，遠遠低于新醫(yī)改方案中提出的20-30%的標(biāo)準(zhǔn)。這說明，雖然我市非公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較多，但由于大多數(shù)非公立醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模較小，總體床位數(shù)量較少，整體實力不強，未能形成與公立醫(yī)療機構(gòu)互為補充、錯位發(fā)展、競爭有序的辦醫(yī)格局。

三、衡水市居民就醫(yī)流向的建議

（一）逐步提高衡水市醫(yī)療資源總量及整體質(zhì)量

1、提高醫(yī)療資源總量

由于衡水市醫(yī)療資源尤其是優(yōu)勢醫(yī)療資源主要集中在桃城區(qū)，而武邑縣、棗強縣等農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對稀少。由此可通過行政管理、財政投入等措施，有計劃，分步驟的新建，改擴建各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是新建?？漆t(yī)院，如婦幼、腫瘤、眼科、口腔、心腦血管等。提高每千人口床位數(shù)，補充基層醫(yī)療機構(gòu)的配套硬件設(shè)備。對基層醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境也需要相應(yīng)改善，雖然環(huán)境不是患者就醫(yī)首要選擇，但是環(huán)境的好壞可能間接影響患者的就醫(yī)心情及感受。

2、 提升醫(yī)療資源整體質(zhì)量

通過加大相關(guān)政策及福利制度，引進與招聘各類高素質(zhì)的學(xué)科帶頭人及衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，提高學(xué)科帶頭人及專業(yè)技術(shù)人員的福利。可以與定點醫(yī)學(xué)院校建立長期的就業(yè)招聘規(guī)劃，逐步提高每千人口的醫(yī)護數(shù)量。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵城市三級綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院的高級技術(shù)人員定期（至少一年），嘗試推動醫(yī)療資源走下去的方式使衡水市三甲醫(yī)院或者三級?？漆t(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院，建立緊密型合作辦醫(yī)關(guān)系。整體縮小衡水市與石家莊、北京、天津等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源城市的差距。

（二）建立“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的合理就醫(yī)秩序

根據(jù)國外患者相對成熟的就醫(yī)流程，針對衡水市不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位與資源優(yōu)勢，可以酌情繪制分級診療有序就醫(yī)流程圖。加強“首診在社區(qū)（基層）、小病進社區(qū)（基層）、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)（基層）”的就醫(yī)秩序宣傳，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的意識。因此，解決居民分級診療的重要一步就是首診在社區(qū)，合理化的利用醫(yī)療資源。發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。衡水市市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。

（三）仍需完善醫(yī)療保障政策，合理控制醫(yī)療費用

將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)保定點單位，同時引導(dǎo)商業(yè)保險逐步深入，因為大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。宣傳引導(dǎo)患者首診到社區(qū)。只要是首診在基層醫(yī)療機構(gòu)的患者，不限地域，都給予高比例的報銷（含門診與住院），同時，政府應(yīng)增加財政投入，對于常見病、慢性病的常規(guī)治療藥物，也應(yīng)該允許基層醫(yī)療機構(gòu)進行采購。促使慢性病患者基層醫(yī)療機構(gòu)后不需要返回大醫(yī)院配藥。

（四）繼續(xù)以病人為中心，提供多樣化的服務(wù)，發(fā)展多元化辦醫(yī)

醫(yī)生和護士在與患者接觸過程中，也要有效溝通，減輕患者的痛苦；促進患者康復(fù)的欲望。只有以病人為中心，醫(yī)院才會時刻著眼于病人的健康需求讓病人得到最大的實惠。而以居民健康為中心構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立有利于減少改革阻力，逐步引導(dǎo)患者形成正確的就診意識[4]。另外，政府鼓勵非公立機構(gòu)辦醫(yī)，提高非公立機構(gòu)床位數(shù)，形成與公立醫(yī)療機構(gòu)互為補充、錯位發(fā)展的辦醫(yī)格局。（作者單位：華北理工大學(xué)管理學(xué)院）

參考文獻：

[1]李立明， 王波. 補齊基層短板消除患者疑慮以分級診療解決“看病難”[N]. 人民日報， 2015-5-28（007）

[2]莊一強. 獨家解讀2016政府工作報告健康醫(yī)療關(guān)鍵詞[EB/OL].（2016-03-05）. http： // jiankang. 163. com/ 16/ 0305/ 19/ BHDSFH7C00380014. html

[3]呂鍵. 論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J]. 中國醫(yī)院管理，2014，34（6）：1-3.

[4]張哲，曹劍濤，俞曄，等.論以居民健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系建設(shè)[J].2014，34（4）：1-3.