魏煒

221006江蘇 徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室

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QRS波第一峰時(shí)限聯(lián)合aVR單導(dǎo)聯(lián)法對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷價(jià)值

魏煒

221006江蘇 徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室

[摘要]目的探討Ⅱ?qū)?lián)QRS波第一峰時(shí)限(R-wave peak time, RWPT)與aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始R波法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(wide QRS complex tachycardia,WCT)的鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性分析已確診的132例室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)和33例室上性心動(dòng)過(guò)速(supraventricular tachycardia，SVT)患者的心電圖形態(tài)特征，測(cè)量心電圖的Ⅱ?qū)?lián)RWPT并觀察aVR導(dǎo)聯(lián)初始波是否為R波，檢測(cè)應(yīng)用該方法診斷VT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，并將其結(jié)果與RWPT診斷方法進(jìn)行比較分析。結(jié)果運(yùn)用 RWPT結(jié)合aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始R波法診斷VT的靈敏度96.97%，特異度72.73%，準(zhǔn)確度92.12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.43%，陰性預(yù)測(cè)值85.71%；與運(yùn)用RWPT方法比較，靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值均顯著提高(P<0.05)。結(jié)論運(yùn)用RWPT結(jié)合aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始R波法對(duì)WCT的鑒別診斷具有較高的靈敏度與準(zhǔn)確度，而且簡(jiǎn)便快捷，更加適用于急診WCT的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]QRS波第一峰時(shí)限；aVR導(dǎo)聯(lián)；心電圖；寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(wide QRS complex tachycardia,WCT)為臨床常見的心律失常急癥，包含室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心動(dòng)過(guò)速(supraventricular tachycardia，SVT)和預(yù)激綜合征(Wolff-Parkinson-White, WPW)等多種類型[1]。VT在WCT中的發(fā)生率高達(dá)80%，與SVT和WPW等其他類型的心律失常的生理機(jī)制和治療手段迥然不同，常提示預(yù)后不良。房室分離、心室奪獲波和室性融合波是診斷WCT為VT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但敏感性僅有20%，能否快速準(zhǔn)確地鑒別VT對(duì)于正確施治、提高患者的生存率及改善預(yù)后至關(guān)重要。目前鑒別WCT為VT的心電圖診斷方案多過(guò)于煩瑣和復(fù)雜，不適用于臨床急救緊急情況下的快速診斷。測(cè)量Ⅱ?qū)?lián) QRS 波第一峰時(shí)限(R-wave peak time, RWPT)是一種易于掌握的快速鑒別VT的新方法，但存在一定的誤診率。本文探討RWPT聯(lián)合aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波初始R波法對(duì)WCT的鑒別診斷價(jià)值，尋找快捷、準(zhǔn)確地診斷VT的新方法。

1資料方法

1.1研究對(duì)象

收集本院2012年1月至2014年12月心內(nèi)科符合WCT診斷標(biāo)準(zhǔn)(即發(fā)作時(shí)心室率≥100次/min，QRS波形態(tài)一致，時(shí)限≥120 ms的連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的心動(dòng)過(guò)速)的門診、住院患者165例；男83例、女82例，年齡23～84(52±17)歲；其中VT 132例，SVT 33例，經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診的有116例，其余的通過(guò)食管心房調(diào)搏，結(jié)合臨床病史、心電圖特點(diǎn)(如房室分離，心室奪獲波)等綜合分析做出診斷。

1.2心電圖診斷方法

1.2.1RWPT法(A法)根據(jù)Pava等[2]報(bào)道的方法：測(cè)定從Ⅱ?qū)?lián)的QRS 波的起點(diǎn)到QRS 波第一峰極性轉(zhuǎn)折點(diǎn)之間的間期。RWPT≥50 ms的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速判斷為VT；RWPT<50 ms時(shí)，則判斷為SVT。

1.2.2RWPT+aVR導(dǎo)聯(lián)初始R波法(B法)RWPT≥50 ms 的寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速判斷為VT。RWPT<50 ms，且aVR 導(dǎo)聯(lián)初始波為R波(QRS 主波方向向上)時(shí)，則判斷為VT；如 RWPT<50 ms，但aVR導(dǎo)聯(lián)初始波非R波(QRS 主波方向向下)，則判斷為SVT。

1.2.3兩種診斷方法比較分析計(jì)算RWPT法與RWPT +aVR 導(dǎo)聯(lián)初始R波法診斷VT和SVT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。由于只有 VT和SVT兩類，所以診斷VT的真陰性即為診斷SVT真陽(yáng)性，診斷VT的假陰性即為SVT的假陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn) ，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陰性+真陽(yáng)性)/(真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

2結(jié)果

2.1RWPT法診斷情況

132例VT中，RWPT≥50 ms者115例， RWPT<50 ms者17例；33例SVT中，RWPT≥50 ms者9例，RWPT<50 ms者24例。真陽(yáng)性115例、假陽(yáng)性9例、真陰性24例、假陰性17例；靈敏度87.12%，特異度72.73%，準(zhǔn)確度84.24%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.74%，陰性預(yù)測(cè)值58.54%(表1)。

2.2RWPT+aVR初始R波法診斷情況

132例VT中, RWPT≥50 ms或aVR導(dǎo)聯(lián)R波向上128例，RWPT<50 ms者4例；33例SVT中，RWPT≥50 ms或aVR導(dǎo)聯(lián)R波向上9例，RWPT<50 ms者24例。真陽(yáng)性128例、假陽(yáng)性9例、真陰性24例、假陰性4例。靈敏度96.97%，特異度72.73%，準(zhǔn)確度92.12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.43%，陰性預(yù)測(cè)值85.71%(表1)。

3討論

WCT的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的難點(diǎn)、熱點(diǎn)。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者提出了不同的鑒別診斷方法，目前常用的有Brugada四步法[3]、Vereckei四步法[4]、aVR導(dǎo)聯(lián)四步法[5]。這些方法具有較高的敏感性和特異性，缺點(diǎn)是診斷步驟過(guò)于煩瑣和復(fù)雜，非心電學(xué)專業(yè)的醫(yī)生很難掌握，特別不適用于臨床急救情況下的快速診斷。

表1　兩種診斷方法比較分析

a:與A法比較，P<0.05

2010年P(guān)ava等[2]提出一項(xiàng)簡(jiǎn)單的新指標(biāo)，即通過(guò)測(cè)量Ⅱ?qū)?lián)RWPT來(lái)鑒別WCT，其電生理基礎(chǔ)：激動(dòng)在希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)(HPS)的傳導(dǎo)速度2.5 m/s，而在心室肌的傳導(dǎo)速度為0.4～0.9 m/s，前者的速度是后者的約3～6倍，室上速的激動(dòng)是沿HPS下傳到心室，初始傳導(dǎo)速度快，所以R峰時(shí)間在正常范圍(<50 ms)內(nèi)；而室速的激動(dòng)起源于心室肌的異位起搏點(diǎn)，沿心室肌細(xì)胞的初始傳導(dǎo)速度緩慢，所以R峰時(shí)間大于正常范圍(≥50 ms)。選用Ⅱ?qū)?lián)是因?yàn)闆_動(dòng)沿心肌細(xì)胞縱向和橫向傳導(dǎo)速度明顯不同，兩者的比例是3∶1，Ⅱ?qū)?lián)的電軸方向?yàn)?60°，與心臟長(zhǎng)軸方向相同，可以更好地反映心室除極過(guò)程中的心電信號(hào)[6]。RWPT方法的優(yōu)點(diǎn)是僅需單獨(dú)體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)或心電監(jiān)測(cè)的簡(jiǎn)易心電記錄條帶就可進(jìn)行鑒別，且方法簡(jiǎn)便快速，無(wú)需辨認(rèn)復(fù)雜的圖形，便于掌握和記憶。該方法不足之處在于心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快時(shí)，QRS波起點(diǎn)及第一峰的位置難以判斷；對(duì)于SVT 伴旁道前傳，電活動(dòng)沿旁道下傳提前激動(dòng)心室肌，初始傳導(dǎo)速度慢，此種情況下也會(huì)出現(xiàn)R峰時(shí)間大于正常范圍(≥50 ms)，應(yīng)注意鑒別；且對(duì)左室特發(fā)性室速(idiopathic left ventricular tachycardia,ILVT)幾乎沒(méi)有診斷價(jià)值[7]，原因是ILVT多為起源于左心室間隔面的左后分支分布區(qū)域的微折返所致，其折返環(huán)可能涉及正常與異常的浦氏纖維和心肌組織；心電圖上QRS波相對(duì)較窄(120～140 ms)，表現(xiàn)為右束支合并左前分支阻滯圖形，其在Ⅱ?qū)?lián)多表現(xiàn)為rS型，RWPT多<40 ms，容易誤診為室上速。

aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別WCT的新流程是由Vereckei等[5]在Vereckei四步法基礎(chǔ)上提出的，QRS波起始為R波是其診斷VT流程的第一步，其中心思想是：當(dāng)竇性心律或SVT時(shí)，心室除極主體向量指向左下方，其心電軸在0°～+90°，aVR導(dǎo)聯(lián)與心室除極方向相反，QRS波主波方向多為向下，以Q波起始，為QS或Qr型，不會(huì)形成初始R波，同樣地，SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯與SVT 伴旁道前傳的aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波也不可能出現(xiàn)初始R波，由此可鑒別室上速和室速。當(dāng)VT時(shí)，起源于心尖部、左室基底部、側(cè)壁或左室下壁(中部)的室性激動(dòng)，aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極正好與QRS波除極的起始或總體除極向量面相同，故形成QRS波的起始R波[8]。因此，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS起始是否為R波可以作為VT及SVT的一個(gè)鑒別標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)RWPT方法對(duì)ILVT診斷的不足。

本研究中RWPT法對(duì) VT 的診斷結(jié)果:靈敏度87.12%，特異度72.73%，準(zhǔn)確度84.24%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.74%，陰性預(yù)測(cè)值58.54%；聯(lián)合aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始R波這一鑒別標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度96.97%，特異度72.73%，準(zhǔn)確度92.12%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.43%，陰性預(yù)測(cè)值85.71%，顯著提高了診斷 VT 的靈敏度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值。

綜上所述，應(yīng)用RWPT聯(lián)合aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始R波診斷WCT，可顯著提高對(duì)VT鑒別診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值而不影響其特異度，且操作快速、無(wú)需胸前導(dǎo)聯(lián)、圖形辨認(rèn)簡(jiǎn)便、易于掌握。因此，該方法適用于急救緊急情況的判斷及處理。

參 考 文 獻(xiàn)

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Clinical value of R-wave peak time combined with aVR single lead in differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia

Weiwei

(Department of Electrocardiogram, the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou Jiangsu 221006, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of R-wave peak time(RWPT) in lead Ⅱ and the method of initial R-wave of QRS complex in lead aVR in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia(WCT). MethodsRetrospective analysis was performed on 132 patients diagnosed with ventricular tachycardia(VT) and 33 cases with supraventricular tachycardia(SVT). We analyzed the characteristics of electrocardiogram(ECG) morphology, measured RWPT in lead Ⅱ and observed whether the initial wave in lead aVR was R-wave or not. In this method, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value in the diagnosis of VT were measured. Then we compared the results with those in the diagnostic method of RWPT. ResultsWhen RWPT combined with the initial R-wave of QRS complex in lead aVR were applied in diagnosing VT, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value was 96.97%, 72.73%, 92.12%, 93.43% and 85.71%, respectively. Compared with the results in RWPT method, the sensitivity, accuracy and negative predictive value all significantly increased(P<0.05). ConclusionWhen RWPT combined with the initial R-wave of QRS complex in lead aVR is applied in the differential diagnosis of WCT, it has high sensitivity and specificity. Due to its simplicity, convenience and rapidity, the method is more suitable for the differential diagnosis of WCT in emergency.

[Key words]R-wave peak time; lead aVR; electrocardiogram; wide QRS complex tachycardia

作者簡(jiǎn)介：魏煒，副主任醫(yī)師，從事心電生理學(xué)研究，E-mail：aida1998@163.com

[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0109-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.008

(收稿日期：2016-02-24)(本文編輯：郭欣)

基金項(xiàng)目：廣東省中藥局資助項(xiàng)目( 20132157)