亓俊杰

453000 河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

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主動(dòng)電極右室間隔部起搏的臨床應(yīng)用

亓俊杰

453000 河南 新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

[摘要]目的觀察主動(dòng)電極行右室流出道間隔部起搏的療效。方法以2008年5月至2013年5月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院植入心臟起搏器的135例患者為研究對(duì)象，依據(jù)電極植入部位的不同分為四組：?jiǎn)吻黄鸩?VVI)右室心尖部起搏組(52例，A組)、VVI右室間隔部起搏組(31例，B組)、雙腔起搏器(DDD)右室心尖部起搏組(33例，C組)和DDD右室間隔部起搏組(19例，D組)。分析四組在術(shù)后即刻及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月的起搏閾值、導(dǎo)線阻抗、QRS波時(shí)限和心功能相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果四組手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。B、D組術(shù)后即刻的起搏閾值較A、C組偏高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組的起搏感知及阻抗均無(wú)明顯差異。隨訪1年后，A、B、C組患者的心功能指標(biāo)較D組有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右室流出道間隔部起搏較右室心尖部起搏更符合生理性起搏的特點(diǎn)，對(duì)心功能及心室重構(gòu)的不良影響明顯小于右室心尖部起搏。因此，DDD右室間隔部起搏是一種較為理想的心臟起搏方式。

[關(guān)鍵詞]主動(dòng)電極；心臟起搏；右室間隔部

植入起搏器可根治緩慢性心律失常。自1959年臨床首次經(jīng)靜脈植入起搏導(dǎo)線以來(lái)，最常用的起搏部位為右室心尖部，因其具有肌小梁豐富的解剖特點(diǎn)，電極導(dǎo)線植入及定位操作簡(jiǎn)單，且固定牢固、脫位率低。然而，近年來(lái)的多項(xiàng)研究表明，右室心尖部起搏首先激動(dòng)右室，改變心室的正常激動(dòng)順序，引起左右心室電-機(jī)械活動(dòng)不同步，降低心室的收縮功能，從而影響血流動(dòng)力學(xué)效果，使心力衰竭、心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯升高，甚至使死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。近20年來(lái)，隨著主動(dòng)電極導(dǎo)線廣泛應(yīng)用于臨床，人們觀察發(fā)現(xiàn)右室流出道間隔部起搏可實(shí)現(xiàn)模擬生理狀態(tài)的心室傳導(dǎo)順序，從而獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果，可明顯降低心力衰竭、心房顫動(dòng)的發(fā)生率，能夠避免心尖部起搏的諸多不利因素[2]。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年5月至2013年5月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院行心臟起搏器植入的135例患者，其中，男79例、女56例，平均63.45歲；三度房室阻滯70例、病態(tài)竇房結(jié)綜合征65例。上述患者均符合2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證。所有患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)76例、Ⅱ級(jí)59例，并排除患有心肌病、心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上、存在室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者。心房電極采用翼狀電極。按照起搏方式及心室電極固定部位的不同，將患者分為四組：?jiǎn)吻黄鸩?VVI)右室心尖部起搏組(52例，A組)、VVI右室間隔部起搏組(31例，B組)、雙腔起搏器(DDD)右室心尖部起搏組(33例，C組)、DDD右室間隔部起搏組(19例，D組)。

所有患者均植入Medtronic公司的起搏器及電極，并應(yīng)用Medtronic起搏器程控儀程控起搏參數(shù)。各組患者的性別、年齡、術(shù)前NYHA心功能分級(jí)及基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前完善18導(dǎo)心電圖觀察Ⅱ?qū)?lián)QRS波時(shí)限。行心臟彩超及左心功能測(cè)定，測(cè)出左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)及LVEF。

1.2.2起搏導(dǎo)線植入在局麻下經(jīng)穿刺鎖骨下靜脈途徑植入電極導(dǎo)線。植入心房翼狀電極于右心耳。心室電極的放置：心室翼狀被動(dòng)螺旋電極(被動(dòng)電極)植入右室心尖部，主動(dòng)電極植入右室間隔部。

起搏定位指標(biāo)，① 影像學(xué)：X線顯示右前斜位30°導(dǎo)線位于肺動(dòng)脈圓錐下方流出道，左前斜位45°導(dǎo)線垂直于右室流出道后方(指向脊柱)[3]。② 心電圖：間隔部起搏時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下。術(shù)中應(yīng)用Medtronic起搏分析儀測(cè)定起搏閾值(脈寬0.48 ms)、導(dǎo)線阻抗及R波振幅；電極導(dǎo)線固定后，囑患者做咳嗽、深呼吸動(dòng)作，觀察電極導(dǎo)線的張力，縫合固定電極；術(shù)后保存起搏電極位置的影像。

1.3隨訪

對(duì)所有患者于術(shù)后1、 6、 12、 24個(gè)月在門診隨訪。通過(guò)程控隨訪，心電圖、心臟彩超及左心功能測(cè)定、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查手段，觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并測(cè)定 Ⅱ 導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限、LVEDd和LVEF。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況及術(shù)后參數(shù)比較

四組均順利完成手術(shù)，主動(dòng)電極組(B、D組)曝光時(shí)間稍長(zhǎng)，其術(shù)后即刻導(dǎo)線阻抗高于被動(dòng)電極組(A、C組組間比較)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、D組的術(shù)后即刻起搏閾值略高于A、C組，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1四組患者起搏器植入即刻、術(shù)后1個(gè)月起搏閾值及導(dǎo)線阻抗比較

Tab.1Comparison of pacing threshold and conductor impedance immediately and 1 month after

pacemaker implantation among the four groups

組別術(shù)后即刻起搏閾值導(dǎo)線阻抗術(shù)后1個(gè)月起搏閾值導(dǎo)線阻抗A組0.67±0.22667±176.430.65±0.19638±156.41B組0.91±0.35848±235.680.72±0.28648±166.59C組0.66±0.23677±166.230.64±0.20648±156.46

續(xù)表

2.2Ⅱ?qū)?lián)QRS波時(shí)限比較

對(duì)四組患者術(shù)后6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，其中右室間隔部起搏組(B、D組)患者QRS時(shí)限較術(shù)前有所延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右室心尖部起搏組(A、C組)患者QRS時(shí)限較術(shù)前顯著延長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后右室心尖部起搏組患者QRS時(shí)限較右室間隔部起搏組明顯延長(zhǎng)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　四組患者起搏器植入前及術(shù)后6、12個(gè)月QRS時(shí)限比較　ms

2.3心功能指標(biāo)比較

右室心尖部起搏組(A、C組)患者心功能較術(shù)前明顯降低，LVEDd較術(shù)前明顯增大，兩種指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右室間隔部起搏組(B、D組)患者心功能下降不明顯，但術(shù)后觀察到D組心功能各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于其他三組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　四組患者起搏器植入前及術(shù)后6、12、24個(gè)月心功能指標(biāo)比較

a：與術(shù)前比較，P<0.05；b：與A組比較，P<0.05；c：與B組比較，P<0.05；d：與C組比較，P<0.05

2.4NT-proBNP比較

比較四組患者手術(shù)前后的NT-proBNP值，結(jié)果顯示D組心功能改善的效果優(yōu)于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　四組患者起搏器植入前及術(shù)后6、12個(gè)月NT-proBNP比較　ng/L

a：與A、B、C三組比較，P<0.05

3討論

長(zhǎng)期以來(lái)，因右室心尖內(nèi)部肌小梁豐富，在該部位植入翼狀電極具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定容易且不易脫位、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，然而，近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，右室心尖部起搏對(duì)患者造成了諸多不利影響。右室心尖部起搏為非生理性起搏，心室激動(dòng)順序是由心尖部沿室間隔及周圍心肌組織緩慢逆行向心底部傳導(dǎo)，右、左心室激動(dòng)，改變了心室肌的正常激動(dòng)順序，從而導(dǎo)致左右心室電活動(dòng)與機(jī)械收縮均不同步，在心電圖上表現(xiàn)為類左束支傳導(dǎo)阻滯，為寬大的QRS波，延長(zhǎng)了心室除極時(shí)間，削弱了左室運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，引起心功能下降。此外，長(zhǎng)期右室心尖部起搏可形成心室腔內(nèi)的血液分流并加重二尖瓣反流，使左室心肌細(xì)胞排列紊亂，造成心室組織重塑，延長(zhǎng)了收縮期，使左室每搏量下降，削弱了心室收縮與舒張功能。這種起搏模式還可導(dǎo)致心肌病，引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，加重心功能不全，甚至引發(fā)起搏器綜合征、心室重構(gòu)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，而這對(duì)合并心功能不全的患者造成的影響有時(shí)是致命性的?？梢?jiàn)，選擇更合理的生理性起搏模式勢(shì)在必行。

目前的心臟起搏模式盡可能模擬正常心臟的激動(dòng)和傳導(dǎo)順序。由于右室流出道間隔部靠近希氏束，是左右心室激動(dòng)的起始部位，因此在該部位起搏可獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序并實(shí)現(xiàn)左右心室的同步收縮，使心室的電活動(dòng)與機(jī)械活動(dòng)更協(xié)調(diào)。與右室心尖部起搏相比，這種起搏方式顯著增加了心室排血量，對(duì)心功能不全有所改善。對(duì)術(shù)前合并心功能不全的患者而言，選擇右室流出道間隔部起搏是改善預(yù)后的正確選擇[4]。

本研究表明：無(wú)論是植入心室翼狀電極還是主動(dòng)電極，手術(shù)過(guò)程均相對(duì)安全；在手術(shù)操作時(shí)間上，主動(dòng)電極較翼狀電極有所延長(zhǎng)；主動(dòng)電極組的術(shù)后即刻起搏閾值較被動(dòng)電極組明顯升高，原因是螺旋電極損傷了心內(nèi)膜，造成心肌組織的炎癥和水腫，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組閾值比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VVI存在房室分離和房室激動(dòng)的不同步，在短時(shí)間內(nèi)VVI右室間隔部起搏優(yōu)于VVI心尖部起搏。但長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，VVI右室間隔部起搏治療也會(huì)出現(xiàn)不同程度的左心室收縮功能和舒張功能下降、心排血量減少，從而發(fā)生起搏器綜合征。相比之下，心臟雙腔起搏卻能很好地保持心房和心室的正常收縮順序，將心臟射血功能維持在一定水平，可改善血流動(dòng)力學(xué)[5]。本研究不僅揭示了DDD右室間隔部起搏對(duì)心功能無(wú)明顯影響，為生理性起搏；而且證實(shí)了雙腔起搏較單腔起搏能顯著降低對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及生活質(zhì)量的不良影響，因此，DDD右室間隔部起搏是一種較為理想的起搏方式。在臨床工作中，還要考慮到VVI對(duì)患者心功能及生活質(zhì)量的影響，以更好地提高患者的生活質(zhì)量及改善預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李林鋒, 洪浪, 王洪, 等. 不同部位起搏對(duì)心室間電機(jī)械同步性的對(duì)比觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(8)：541-543.

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Clinical application of active pacing leads in right ventricular septum pacing

QiJun-jie

(Department of Cardiology, Xinxiang Central Hospital, Xinxiang He’nan 453000, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of active pacing leads in right ventricular outflow tract(RVOT) septum pacing. MethodsWe selected 135 patients as research objects who had been implanted with pacemakers in Xinxiang Central Hospital from May 2008 to May 2013. According to different sites of implanted pacing leads, they were divided into four groups: VVI right ventricular apex pacing group(52 cases, group A), VVI right ventricular septum pacing group(31 cases, group B), DDD right ventricular apex pacing group(33 cases, group C), DDD right ventricular septum pacing group(19 cases, group D). The pacing threshold, conductor impedance, QRS duration and heart function related indices immediately, 1 month, 6 months, 12 months, and 24 months after pacemaker implantation were analyzed among the four groups. ResultsThe implantation succeeded in the four groups without any complication. The pacing threshold of group B and D immediately after the operation was higher than that of group A and C, without statistically significant difference(P>0.05). There showed no significant difference in pacing perception and impedance among the four groups. After a follow-up of 1 year, heart function indices of group D increased compared with those of the other three groups, and the differences were all statistically significant(P<0.05). ConclusionRVOT septum pacing is more coincident with the characteristics of physiological pacing than right ventricular apex pacing, and its adverse effect on heart function and ventricular remodeling is weaker. Hence, DDD RVOT septum pacing is an ideal mode of cardiac pacing.

[Key words]active pacing leads; cardiac pacing; right ventricular septum

作者簡(jiǎn)介：亓俊杰，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理及心臟起搏方面的研究，E-mail: qijunjiejiayou2012@163.com

[中圖分類號(hào)]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)02-0116-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.010

(收稿日期：2016-03-13)(本文編輯：顧艷)