王　倩　沙小龍江蘇省徐州市婦幼保健院九病區(qū)，江蘇徐州　221009

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瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性研究

王倩沙小龍
江蘇省徐州市婦幼保健院九病區(qū)，江蘇徐州221009

[摘要]目的探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性及安全性。方法對(duì)2015年1～9月在我院住院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦要求經(jīng)陰道試產(chǎn)的80例作為研究組，并隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮要求陰道分娩的80例作為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果研究組中55例成功分娩，試產(chǎn)成功率達(dá)68.75%；對(duì)照組中57例成功分娩，試產(chǎn)成功率達(dá)71.25%。兩組均未發(fā)生母嬰死亡及子宮破裂等情況，且在產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率、產(chǎn)褥感染率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，把握好試產(chǎn)條件，較直接采取剖宮產(chǎn)，損傷小、恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)

分娩方式的選擇，一直是廣大孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)最糾結(jié)的問(wèn)題。醫(yī)療大環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的緊張，使得近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下。但隨著國(guó)家二胎政策的放開，越來(lái)越多的家庭選擇再迎接一個(gè)新的小生命。面對(duì)再次分娩，瘢痕子宮的產(chǎn)婦難道一定要再開一刀？頭胎因非產(chǎn)道因素選擇剖宮產(chǎn)，再次分娩仍要選擇剖宮產(chǎn)嗎？國(guó)外已經(jīng)有研究報(bào)道指出[1]，瘢痕子宮再次妊娠后分娩方式的選擇可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，但是必須密切監(jiān)護(hù)，也應(yīng)當(dāng)做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。故我院亦在知情同意后、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下對(duì)愿意選擇陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮足月妊娠自2015年1～9月的產(chǎn)婦80例作為研究組，同期隨機(jī)非瘢痕子宮80例足月妊娠的產(chǎn)婦作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～9月在我院住院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦要求經(jīng)陰道試產(chǎn)的80例作為研究組，同期隨機(jī)非瘢痕子宮產(chǎn)婦80例作為對(duì)照組。年齡均在20～40歲，平均（32.8±7.6）歲，孕周37～42周，平均（39.5±2.6）周，均無(wú)母體并發(fā)癥、無(wú)巨大兒、頭盆不稱、病理性妊娠等非瘢痕子宮手術(shù)指征。選取的80例研究組中瘢痕子宮均系前次妊娠為子宮下段剖宮產(chǎn)所致，且距離此次妊娠在2～10年。上次術(shù)后未發(fā)生切口感染、愈合不良等情況。超聲檢查子宮下段厚度＞3 mm，且肌層連續(xù)均勻無(wú)缺損、子宮瘢痕處無(wú)胎盤附著。兩組一般資料比較，年齡、孕周等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究組對(duì)瘢痕子宮孕婦入院分娩前詳細(xì)詢問(wèn)前次剖宮產(chǎn)的指征、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后恢復(fù)情況、有無(wú)并發(fā)癥、分娩的醫(yī)院。對(duì)住院后選擇符合陰道試產(chǎn)條件的，詳細(xì)與產(chǎn)婦及家屬溝通，根據(jù)意愿選擇作為研究組。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下待產(chǎn)，時(shí)刻監(jiān)護(hù)胎心變化，注意產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮情況，注意子宮瘢痕處有無(wú)壓痛、小便及陰道出血情況、產(chǎn)婦生命體征變化，并隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)及搶救、輸血準(zhǔn)備。待胎兒娩出后，注意檢查胎盤胎膜完整情況、宮腔產(chǎn)道有無(wú)裂傷、宮縮及陰道出血等情況。

1.2.2對(duì)照組同期隨機(jī)選取非瘢痕子宮孕婦作為對(duì)照組。同時(shí)也在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下待產(chǎn)，待產(chǎn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)胎心變化，注意產(chǎn)程變化，若出現(xiàn)手術(shù)指征，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)終止妊娠。胎兒娩出后，亦要檢查胎盤胎膜及產(chǎn)道宮縮等的情況。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組在分娩過(guò)程中有無(wú)發(fā)生先兆子宮破裂及子宮破裂、中轉(zhuǎn)手術(shù)原因，分娩時(shí)新生兒Apgar評(píng)分，產(chǎn)后陰道出血及產(chǎn)褥感染情況的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者分娩方式比較

研究組其55例成功陰道分娩，胎兒窘迫5例、產(chǎn)程停滯11例、宮縮乏力7例、改變意愿要求手術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)終止妊娠2例，試產(chǎn)成功率達(dá)68.75%；對(duì)照組中57例成功陰道分娩，胎兒窘迫7例，產(chǎn)程停滯12例、宮縮乏力中轉(zhuǎn)手術(shù)終止妊娠4例，試產(chǎn)成功率達(dá)71.25%。根據(jù)χ20.05（1）=3.84，在總的試產(chǎn)成功率及中轉(zhuǎn)手術(shù)終止妊娠的原因方面，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者分娩成功率比較[n（%）]

2.2兩組患者分娩情況比較

兩組均未發(fā)生母嬰死亡、子宮破裂、產(chǎn)褥感染等情況；研究組2例發(fā)生新生兒窒息，對(duì)照組3例發(fā)生新生兒窒息，1 min Apgar評(píng)分在7分以下，均非重度窒息；無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血情況。根據(jù)t0.05，80=1.990，兩組在產(chǎn)后出血量無(wú)明顯差異（P＞0.05）。在新生兒窒息、母嬰死亡、子宮破裂、產(chǎn)褥感染方面組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3　討論

世界衛(wèi)生組織對(duì)剖腹產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%，目前歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率維持在5%～20%范圍內(nèi)，而我國(guó)的剖宮產(chǎn)分娩率已經(jīng)高達(dá)40%～50%[2]。面對(duì)二胎政策的全面放開，醫(yī)院將迎來(lái)越來(lái)越多的瘢痕子宮妊娠后再次分娩的問(wèn)題。在此類孕婦選擇分娩方式的時(shí)候，部分學(xué)者認(rèn)為為了安全性仍需要采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。但是，不僅由于既往手術(shù)引起盆腹腔粘連增加手術(shù)并發(fā)癥，而且手術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)起來(lái)也沒有陰道分娩的快。對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，在分娩過(guò)程中經(jīng)過(guò)陰道擠壓，可避免大量肺液潴留所致的濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[3]。再者，從經(jīng)濟(jì)方面，再次手術(shù)費(fèi)用也比經(jīng)陰道分娩多。難道瘢痕子宮再次妊娠后只能選擇手術(shù)分娩嗎？越來(lái)越多的文獻(xiàn)資料表明，只要充分把握陰道試產(chǎn)的指征、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程變化，瘢痕子宮是可以經(jīng)陰道分娩的[4，5]。

表2　兩組患者分娩情況比較

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩最大的風(fēng)險(xiǎn)就是子宮破裂，嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)指征，才可以減少子宮破裂的可能性。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者的臨床研究，得出的主要指征：①孕期控制胎兒體重，超聲估計(jì)體重≤3500 g。②此次妊娠分娩無(wú)非瘢痕子宮手術(shù)指征，如多胎妊娠、胎位不正等情況。③前次手術(shù)指征非頭盆不稱、產(chǎn)道問(wèn)題等不適宜陰道分娩者。④前次子宮切口為子宮下段橫切口，非古典式剖宮產(chǎn)所致；上次術(shù)后未發(fā)生切口感染、愈合不良等情況。超聲檢查子宮下段厚度＞3 mm，且肌層連續(xù)均勻無(wú)缺損、子宮瘢痕處無(wú)胎盤附著[6，7]。⑤上次分娩時(shí)間且距離此次妊娠在2年以上。⑥孕婦自身沒有合并癥及并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、癲癇、心臟病、以及前置胎盤、胎盤植入等。⑦宮頸條件成熟，Bishop評(píng)分＞3分，不用催產(chǎn)素引產(chǎn)，最好能自然發(fā)動(dòng)宮縮。研究表明，前列腺素雖然常局部使用，但是仍有少部分系統(tǒng)吸收，會(huì)削弱子宮瘢痕強(qiáng)健性，容易發(fā)生子宮破裂[8，9]。機(jī)械性擴(kuò)張宮頸雖不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)降低陰道分娩成功率[10，11]。

由于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦再經(jīng)陰道分娩過(guò)程中可能潛在的子宮破裂和胎死宮內(nèi)等情況，在現(xiàn)代醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)患雙方的溝通就顯得尤為重要[12]。低估陰道試產(chǎn)中的并發(fā)癥，可能造成醫(yī)患糾紛。過(guò)分強(qiáng)調(diào)試產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使孕婦對(duì)陰道分娩失去信心，再次剖宮產(chǎn)機(jī)率升高。耐心細(xì)致的溝通，減輕瘢痕子宮孕婦面對(duì)陰道分娩時(shí)的壓力，能讓相當(dāng)一部分瘢痕子宮孕婦有陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，在一定程度上也可以降低剖宮產(chǎn)分娩率[13]。

對(duì)于瘢痕子宮分娩者，在產(chǎn)程中更應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。注意胎心變化，70%以上的子宮破裂伴有胎心率異常[14]。還應(yīng)注意先兆子宮破裂表現(xiàn)，比如病理性縮復(fù)環(huán)、血尿?？刂茖m縮，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，做好輸液、輸血以及隨時(shí)急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，應(yīng)當(dāng)在有搶救能力的大型醫(yī)院進(jìn)行分娩[15]。產(chǎn)后注意檢查胎盤、胎膜及宮腔、產(chǎn)道情況，注意陰道出血情況。子宮大量出血可能系宮縮乏力或者子宮破裂所致[16]。選擇分娩鎮(zhèn)痛可因適當(dāng)?shù)臏p輕疼痛使更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道分娩，有效的分娩鎮(zhèn)痛并不像想象的那樣掩蓋子宮破裂的癥狀及體征，因?yàn)樽訉m破裂的重要體征是胎心監(jiān)測(cè)異常[17]。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，相比直接采取剖宮產(chǎn)，其損傷小、恢復(fù)快。但也有風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格評(píng)估和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，把握好試產(chǎn)條件。

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The feasibility research on vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus

WANG Qian SHA Xiaolong
No.9 Ward, the Maternal and Child Health Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province，Xuzhou 221009，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility and safety of vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus. Methods A total of 80 patients of re-pregnancy with scarred uterus willing to vaginal delivery from January to September 2015 in our hospital were retrospectively analyzed as study group，another 80 patients with normal uterus were se lected randomly from inpatients during the same period as control group. Results 55 patients（68.75%）in study group and 57 patients（71.25%）in control group were successfully delivered. Rupture of uterus，death of maternal and infants were not occurred in both two groups. There was no significant difference between the two groups in achievement ratio，postpartum hemorrhage volume，neonatal asphyxia rate and puerperal infection rate（P＞0.05）. Conclusion Vaginal delivery of re-pregnancy in scarred uterus is feasible under exact evaluation and close monitor. It is superior with less trauma and quick recovery compared to cesarean delivery.

[Key words]Scarred uterus；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Trial of labor after cesarean delivery

[中圖分類號(hào)]R714.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）03-0041-03