伍國順

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院消化科，湖南靖州418400）

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Glasgow-Blatchford和AIMS65評(píng)分系統(tǒng)在急性消化道出血患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

伍國順

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院消化科，湖南靖州418400）

摘要：目的探討Glasgow-Blatchford（GBS）和AIMS65評(píng)分對(duì)急診內(nèi)鏡檢查的消化道出血患者的預(yù)后價(jià)值。方法選取2009年1月-2011年1月在該院需行急診消化道內(nèi)鏡檢查的急性消化道出血患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果180例符合條件的患者進(jìn)行了220例次內(nèi)鏡檢查（121例食管胃十二指腸鏡檢查，99例結(jié)腸鏡檢查）。隨訪期間，46例（25.56%）患者出現(xiàn)再出血。86例患者（47.78%）為低危GBS評(píng)分（分?jǐn)?shù)≤11），94例患者（52.22%）為高危GBS評(píng)分（分?jǐn)?shù)≥12）。高危組與低危組患者再出血頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高危組死亡率（29.79%）明顯高于低危組（10.47%，P＜0.001）。單獨(dú)研究下消化道出血組時(shí)，高危組死亡率（26.93%）仍高于低危組（6.01%，P＜0.05）。94例患者（52.22%）為高危AIMS65評(píng)分（0分或1分），86例患者（47.78%）為低危AIMS65評(píng)分（≥3分）。高危組與低危組患者再出血頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高危組死亡率（32.98%）明顯高于低危組（6.98%，P＜0.001）。單獨(dú)研究下消化道出血組時(shí)，高危組死亡率（28.12%）仍高于低危組（5.93%，P＜0.05）。Cox多變量分析顯示輸血、并存腫瘤、未使用內(nèi)鏡止血和高AIMS65評(píng)分是低生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論GBS和AIMS65兩種評(píng)分中，AIMS65評(píng)分是急性胃腸道出血患者有效的預(yù)后因子。

關(guān)鍵詞：AIMS65；急診內(nèi)鏡檢查；胃腸道出血；預(yù)后因子

胃腸道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急診科最重要的疾病之一，GIB患者輕則自愈，重則需緊急干預(yù)，否則可能死亡。治療的首要問題是評(píng)估出血的嚴(yán)重程度及決定是否需要行內(nèi)鏡止血［1］。西方國家通常應(yīng)用一些預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)如Rockall評(píng)分［1］、Glasgow-Blatchford評(píng)分（GBS）［2-3］和AIMS65評(píng)分［4-5］預(yù)測上消化道出血的療效。目前，在國內(nèi)僅有一項(xiàng)研究應(yīng)用這些評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者的預(yù)后。本研究旨在探討行急診內(nèi)鏡檢查的消化道出血患者的預(yù)后因素中GBS和AIMS65評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月-2011年1月在本院需行急診消化道內(nèi)鏡檢查的急性消化道出血患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男115例（63.89%），女65例（36.11%），年齡12～89歲，平均66歲。在此期間，共180例急性胃腸道出血的患者進(jìn)行了220例次急診內(nèi)鏡檢查：109例患者進(jìn)行了121例次食道胃十二指腸鏡檢查（上消化道出血組），71例患者進(jìn)行了99例次結(jié)腸鏡檢查（下消化道出血組）。

1.2觀察指標(biāo)和相關(guān)定義

觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、既往史、血清白蛋白水平、凝血時(shí)間國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（international normalized ratio，INR）、血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓、脈率、精神狀態(tài)、黑便、暈厥和藥物治療情況如質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）、H2受體拮抗劑（H2 receptor antagonist，H2RA）、非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和抗血栓藥物。GBS和AIMS65評(píng)分分別見表1和2。

表1　急性胃腸道出血患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查的GBS評(píng)分（n =180）

肝臟疾病是指有肝臟病史或有臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)的急慢性肝臟疾病；心衰是指有心臟病史或有臨床或超聲心動(dòng)圖證據(jù)的心力衰竭［2］；意識(shí)改變是指格拉斯哥昏迷評(píng)分＜14分或由執(zhí)業(yè)醫(yī)師認(rèn)定為定向障礙，嗜睡，昏睡，昏迷［4-5］的狀態(tài)。高?；颊呤侵窯BS評(píng)分≥12分或AIMS65評(píng)分≥2分者。主管醫(yī)生根據(jù)患者是否存在意識(shí)改變、心動(dòng)過速、血紅蛋白和血壓改變決定是否輸血。本研究對(duì)130例幽門螺桿菌患者進(jìn)行了血清學(xué)、組織學(xué)、快速尿素酶試驗(yàn)和（或）尿素呼氣試驗(yàn)檢查。其中，有4例患者在使用PPI至少8周后進(jìn)行尿素呼氣試驗(yàn)。

表2　急性胃腸道出血患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查的AIMS65評(píng)分（n=180）

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用患者再出血率和總生存率評(píng)估療效。再出血是發(fā)生于初次出血停止后一段時(shí)間住院期間的出血，根據(jù)反復(fù)嘔血、黑便、便血或循環(huán)不穩(wěn)定等臨床體征可診斷?？偵嫫趶募痹\內(nèi)鏡檢查開始，到死亡為止?？偵嫫诓捎肒aplan-Meier法計(jì)算，采用時(shí)序檢驗(yàn)比較差異。P＜0.10時(shí)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中進(jìn)行多變量分析。其他統(tǒng)計(jì)差異由Fisher's精確概率分布檢驗(yàn)、Χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1患者出血原因分析

表3　患者資料

患者資料見表3。出血的原因包括腫瘤性增生36例、結(jié)腸憩室34例、胃十二指腸潰瘍29例、胃糜爛15例、血管擴(kuò)張14例、活檢后出血13例、惡性腫瘤10例、感染9例、食管胃底靜脈曲張5例、食管黏膜撕裂癥4例、鼻出血3例和吞入異物1例，其他7例出血原因不明。出血點(diǎn)包括鼻腔3例、食道7例、胃60例、十二指腸30例、小腸9例、結(jié)腸49例、直腸12例、回腸袋2例和肛門1例，另外7例患者出血點(diǎn)不確定。在9例小腸出血的患者中，下消化道出血組的6例患者均通過回結(jié)腸鏡確定為回腸出血，上消化道出血組的3例患者均接受過胃全切或胃大部切手術(shù)，通過胃十二指腸鏡確定為空腸出血。其中，胃十二指腸潰瘍（26.61%）為上消化道出血的主要原因，而憩室病（40.85%）為下消化道出血的主要原因?；颊哐t蛋白水平為2.9～16.0 g/dl，行胃十二指腸檢查的患者（上消化道出血組，平均值為7.3 g/dl）血紅蛋白水平明顯低于進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者（下消化道出血組，平均值為8.8 g/dl，P＜0.001）。92例患者（51.11%）接受輸血治療，93例患者（51.67%）行內(nèi)鏡止血治療。其中，包括止血鉗夾止血40例、電烙鉗凝固16例、氬離子凝固術(shù)8例、高滲鈉-腎上腺素鹽水注射7例、乙醇注射5例、套扎術(shù)2例和復(fù)合止血15例。內(nèi)鏡檢查后平均隨訪0.0～64.4個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為11.4個(gè)月。隨訪期間，46例患者（25.56%）出現(xiàn)再出血，其中7例患者進(jìn)行了放射性介入治療，2例患者進(jìn)行了手術(shù)切除。37例患者（20.56%）死于不同疾病（19例惡性腫瘤、8例嚴(yán)重感染、3例出血事件、3例心臟事件和4例其他原因）。

2.2GBS和AIMS65評(píng)分

2.2.1GBS評(píng)分平均GBS評(píng)分為12（范圍為0～20，最高分為23），上消化道出血組的GBS評(píng)分（平均13分）明顯高于下消化道出血組（平均10分），P＜0.001。再出血和死亡患者GBS評(píng)分分布見圖1。86例患者（47.78%）為低危GBS評(píng)分（分?jǐn)?shù)≤11），94例患者（52.22%）為高危GBS評(píng)分（分?jǐn)?shù)≥12）。高危組與低危組患者再出血頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高危組死亡率（29.79%）明顯高于低危組（10.47%，P＜0.001）。單獨(dú)研究下消化道出血組時(shí)，高危組死亡率（26.93%）仍高于低危組（6.01%，P＜0.05）。

2.2.2AIMS65評(píng)分根據(jù)AIMS65評(píng)分的患者分布見圖2。AIMS65評(píng)分平均值為1（范圍為0～4，最高分為5）。上消化道出血組AIMS65評(píng)分（平均2分）明顯高于下消化道出血組（平均1分，P＜0.005）。94例患者（52.22%）為高危AIMS65評(píng)分（0或1分），86例患者（47.78%）為低危AIMS65評(píng)分（≥3分）。高危組與低危組患者再出血頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高危組死亡率（32.98%）明顯高于低危組（6.98%，P＜0.001）。單獨(dú)研究下消化道出血組時(shí)，高危組死亡率（28.12%）仍高于低危組（5.93%，P＜0.05）。

2.3總生存率

所有患者1年總生存率和3年總生存率分別為83.25%和71.32%（圖3A）。表4顯示，對(duì)于總生存率的單變量分析表明GBS評(píng)分、AIMS65評(píng)分、輸血、合并惡性腫瘤和未使用內(nèi)鏡止血是重要因素。圖3B顯示了總生存率曲線的AIMS65得分分層；高危組（評(píng)分≥2分）患者（51.21%）3年總存活率明顯低于低危組（87.83%，P＜0.001）。上消化道出血組（66.25%）3年后總生存率低于下消化道出血組（83.32%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.099）。據(jù)Cox多變量分析，輸血、合并惡性腫瘤、未使用內(nèi)鏡止血和高AIMS65評(píng)分是低總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。

圖1　根據(jù)Glasgow-Blatchford評(píng)分的患者總數(shù)、再出血患者數(shù)和死亡患者數(shù)分布

圖2　根據(jù)AIMS65評(píng)分的患者總數(shù)、再出血患者數(shù)、死亡患者數(shù)分布

表4　單變量和多變量分析確定的不良預(yù)后因素

圖3　180例進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查的胃腸出血患者的總生存期

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)GBS評(píng)分系統(tǒng)和AIMS65評(píng)分系統(tǒng)可有效預(yù)測急診內(nèi)鏡檢查的胃腸道出血患者的存活率。兩種危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)均適用于上消化道出血和下消化道出血患者。AIMS65評(píng)分是新提出的一種簡單的評(píng)分系統(tǒng)，可輕松應(yīng)用于臨床實(shí)踐。HYETT等［5］在其研究中報(bào)道AIMS65評(píng)分在預(yù)測住院總死亡率方面優(yōu)于GBS評(píng)分。本研究中多變量分析表明AIMS65評(píng)分是總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素，而GBS評(píng)分不是獨(dú)立預(yù)后因素。因此，筆者認(rèn)為AIMS65評(píng)分是預(yù)測急性消化道出血患者預(yù)后的最佳方法。兩種評(píng)分系統(tǒng)出現(xiàn)差別的原因尚不明確。盡管如此，與GBS評(píng)分相比，AIMS65評(píng)分的5個(gè)參數(shù)似乎更適合用于預(yù)后因素。研究推斷高齡（＞65歲）或低清蛋白（＜3.0 mg/dl）可能直接影響患者死亡率。本研究中，上消化道出血組的GBS和AIMS評(píng)分均高于下消化道出血組。年齡、收縮壓、肝臟疾病患病率、心衰和黑便在兩組間無差異，而上消化道出血組血紅蛋白水平（平均7.3 g/dl）明顯低于下消化道出血組（平均8.8 g/dl）。此外，上消化道出血組血尿素上升（78.24%vs 51.31%）、清蛋白水平降低（53.22% vs 33.47%）、心動(dòng)過速（39.25%vs 23.41%）和意識(shí)改變（17.36%vs 4.27%）的患者多于下消化道出血組。本研究顯示，上消化道出血組患者一般情況似乎比下消化道出血組更差，但兩組總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.099）。

下消化道出血最主要原因?yàn)轫也。?0.85%），這與以前的研究也不沖突［6-8］。本研究中，上消化道出血最主要原因?yàn)槲甘改c潰瘍（26.61%），與以前的研究結(jié)果相吻合［9-12］。EMR/ESD后潰瘍是上消化道出血（18.35%）和下消化道出血（18.31%）的第2位原因。在美國的一項(xiàng)大樣本研究中［13］，息肉切除后出血占29 988例患者中的262例（0.87%），這明顯高于結(jié)腸鏡檢查（0.21%）。加拿大的另一大樣本研究也報(bào)道了相同的結(jié)果［14］。有研究報(bào)道，內(nèi)鏡止血操作中，夾閉止血最常用（40例）。下消化道出血組30例患者中，27例患者（90.00%）單獨(dú)使用了夾閉止血。血管夾不僅適用于EMR/ESD后出血，還適用于出血性憩室病［15-17］。食管胃十二指腸鏡檢查后出血發(fā)生率大大增加，這是因?yàn)槭车牢甘改c鏡在胃、結(jié)腸腫瘤和占位性病變的廣泛應(yīng)用［18］。最近，有研究報(bào)道了內(nèi)鏡皮圈套扎應(yīng)用于憩室出血的療效［18-19］。在上消化道出血組中，電烙鉗凝固最常用。行內(nèi)鏡下止血的67例患者中，26例（38.81%）應(yīng)用了凝固鉗。其中，10例還結(jié)合了其他方法。這種方法是消化性潰瘍和EMR/ESD后潰瘍最常用的止血方法［20］。

綜上所述，AIMS65評(píng)分是急性胃腸道出血患者有效的預(yù)后因子。

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（吳靜編輯）

Prognostic value of GBS and AIMS65 score to acute gastrointestinal bleeding

Guo-shun Wu
（Department of Gastroenterology，Jingzhou Branch of the Second People's Hospital of Huaihua，Jingzhou，Hunan 418400，China）

Abstract：Objective To evaluate the prognostic value of Glasgow-Blatchford score and AIMS65 score to acute gastrointestinal bleeding. Methods The medical records of patients who had underwent emergency gastrointestinal endoscopy for suspected gastrointestinal bleeding from January 2009 to January 2011 were retrospectively analyzed. Results 220 endoscopies（121 esophagogastroduodenoscopies，99 colonoscopies）for 180 patients met the inclusion criteria. During the follow-up，46 patients（25.56%）experienced rebleeding，86 patients（47.78%）were low risk （GBS score less than or equal to 11），94 patients（52.22%）were high-risk GBS（score = 12）. There was no significant difference in the frequency of rebleeding between the high risk group and the low risk group，while the mortality rate in the high risk group（29.79%）was significantly higher than that in the low risk group（10.47%，P＜0.001），The mortality of lower digestive tract hemorrhage group in the high risk group（26.93%）was still higher than that in the low risk group（6.01%，P＜0.05）. 94 patients（52.22%）were high-risk AIMS65（0 or 1），86 patients（47.78%）were low-risk AIMS65（more than 3）. There was no significant difference in the frequency of rebleeding between thebook=72,ebook=77high risk group and the low risk group，while the mortality rate in the high risk group（32.98%）was significantly higher than that in the low risk group（6.98%，P＜0.001），The mortality in the high risk group（28.12%）was higher than that in the low risk group（5.93%；P＜0.05）in lower digestive tract hemorrhage group. Cox multivariate analysis revealed blood transfusion，co-existing malignancy，absence of endoscopic hemostasis，and high AIMS65 score to be independent prognostic factors for poor OS. Conclusion The AIMS65 score is useful for predicting the prognosis of patients with acute gastrointestinal bleeding.

Keywords：AMIS65；emergency gastrointestinal endoscopy；gastrointestinal bleeding；prognostic

中圖分類號(hào)：R573

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.017

文章編號(hào)：1007-1989（2016）04-0071-06

收稿日期：2015-05-05