劉英，顏永毅，季青，葉小靜

（1.清華大學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科，北京100084；2.廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院，廣東廣州510620）

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鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路清除上頜竇內(nèi)病變的觀察

劉英1，顏永毅2，季青1，葉小靜1

（1.清華大學(xué)醫(yī)院耳鼻喉科，北京100084；2.廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院，廣東廣州510620）

摘要：目的探討經(jīng)中鼻道開窗+淚前隱窩入路徹底清除上頜竇內(nèi)病變的必要性。方法對30例54側(cè)上頜竇病變，70°鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)中鼻道開窗，查找并清除病變后，再行淚前隱窩入路，徹底清除上頜竇內(nèi)殘留病變。結(jié)果①經(jīng)中鼻道開窗可以窺及，但無法徹底清除上頜竇內(nèi)病變9例14側(cè)，約占總側(cè)數(shù)的25.93%。而且經(jīng)淚前隱窩入路窺及病變較之經(jīng)中鼻道開窗所見更為廣泛；②經(jīng)中鼻道開窗清除上頜竇內(nèi)病變，未窺及殘留后，再行淚前隱窩入路，仍然發(fā)現(xiàn)18例32側(cè)存有病變，約占總側(cè)數(shù)的59.26%。結(jié)論70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開窗徹底清除上頜竇內(nèi)病變，不僅困難，而且存在視覺死角，經(jīng)淚前隱窩入路既能看清上頜竇內(nèi)各壁，又能徹底清除上頜竇內(nèi)病變。因此，在可能出現(xiàn)上頜竇病變殘留時，有必要采用“中鼻道開窗+淚前隱窩入路”的雙徑路手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：淚前隱窩；上頜竇；手術(shù)；鼻內(nèi)鏡

盡管用包括30°和70°在內(nèi)的多角度硬性鼻內(nèi)鏡可以經(jīng)中鼻道開窗清除上頜竇內(nèi)病變，但容易導(dǎo)致某些上頜竇底部病變殘留。為了在恪守微創(chuàng)原則的同時，徹底清除上頜竇內(nèi)病變，自2012年6月始，對30例54側(cè)上頜竇病變采用了“中鼻道開窗+淚前隱窩入路”的手術(shù)方式，較好地解決這一問題。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

30例患者中，男18例，女12例，年齡23～72歲；雙側(cè)病變24例，單側(cè)6例，共計54側(cè)。均為慢性鼻-鼻竇炎（伴或不伴息肉）、真菌性鼻竇炎、上頜竇囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者。所有患者符合本文設(shè)定的手術(shù)適應(yīng)證。

1.2手術(shù)方法

1.2.1中鼻道開窗清除病變常規(guī)經(jīng)中鼻道上頜竇開窗，在70°鼻內(nèi)鏡直視下，查看并清除上頜竇內(nèi)病變，同時常規(guī)沖洗竇腔。見圖1。

1.2.2淚前隱窩入路清除殘留病變沿下鼻甲前端皮膚和黏膜交界處切至骨面，在下鼻甲骨前緣，梨狀孔內(nèi)緣，用骨鑿鑿入上頜竇內(nèi)，擴(kuò)大骨性開口，將鼻內(nèi)鏡進(jìn)入上頜竇，查看并清除竇內(nèi)殘留病變。見圖2。

1.3手術(shù)適應(yīng)證

1.3.1CT示上頜竇密度增高影①充滿竇腔；②位于或延續(xù)至上頜竇前內(nèi)下方；③密度不均勻。

1.3.2術(shù)中在70°鼻內(nèi)鏡下①經(jīng)中鼻道開窗能夠窺及但難以徹底清除上頜竇內(nèi)病變者；②經(jīng)中鼻道開窗清除上頜竇內(nèi)病變后，仍疑有病變殘留者；③上頜竇內(nèi)有實(shí)質(zhì)性病變，或真菌團(tuán)，或膿性潴留物等，清除后仍難以窺及上頜竇前內(nèi)下方者。

圖1　中鼻道開窗清除病變

圖2　淚前隱窩入路清除殘留病變

1.4非手術(shù)適應(yīng)證

①鼻竇CT示上頜竇環(huán)形陰影，未見竇底孤立性密度增高影；②鼻竇CT所示和術(shù)中所見上頜竇病變位于后上方，并未延續(xù)或位于上頜竇前內(nèi)下方。

2　結(jié)果

經(jīng)中鼻道開窗可以窺及，但無法徹底清除上頜竇內(nèi)病變9例14側(cè)，約為總側(cè)數(shù)的25.93%。而且經(jīng)淚前隱窩入路窺及病變，較之經(jīng)中鼻道開窗所見更為廣泛。經(jīng)中鼻道開窗清除上頜竇內(nèi)病變未窺及殘留后，再行淚前隱窩入路，仍然發(fā)現(xiàn)18例32側(cè)存有病變，約為總側(cè)數(shù)的59.26%。其中，息肉樣組織10側(cè)，黏膜下膿囊腫8側(cè)，膿性潴留物9側(cè)，真菌團(tuán)5側(cè)。經(jīng)中鼻道開窗清除上頜竇內(nèi)病變未窺及殘留后，再行淚前隱窩入路，8側(cè)（14.82%）未見上頜竇底部病變殘留。所有患者徹底清除上頜竇病變，術(shù)后隨訪1年竇腔上皮化良好，病變無復(fù)發(fā)。見圖3和4。

圖3　真菌性上頜竇炎術(shù)前CT

圖4　術(shù)后隨訪情況

3　討論

包括篩竇、額竇、蝶竇和上頜竇等在內(nèi)的任一鼻竇的病變殘留，都可能導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后的遷延不愈，從而成為難治性鼻-鼻竇炎。通過對篩竇輪廓化操作，在滿足以篩竇為中心的各竇引流通暢的同時，也避免了篩竇的病變殘留。通過選用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻改良LOTHROP手術(shù)，DRAF手術(shù)，WORMALD PJ鼻丘進(jìn)路法等［1-3］，人們已經(jīng)能夠徹底清除額竇內(nèi)病變。通過充分開放蝶竇口，將鼻內(nèi)鏡進(jìn)入蝶竇，看清整個竇腔，徹底清除病變，同樣不存在技術(shù)障礙。但是，如果只是常規(guī)經(jīng)中鼻道開窗，某些患者的病變不僅難以清除，甚至無法窺及［4］。某些真菌性上頜竇炎因病變殘留而需要再次手術(shù)，已經(jīng)使人們認(rèn)識到了這一問題的嚴(yán)重性，但是殘留病變與否，多需要借助術(shù)后的再次CT檢查，常常難以及時發(fā)現(xiàn)。更為復(fù)雜的是，除了真菌性鼻竇炎以外，上頜竇內(nèi)的息肉、囊腫、膿性潴留物的再次出現(xiàn)或遷延存在，到底屬于術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸過程中的正常反應(yīng)，或是病變復(fù)發(fā)，或是病變殘留，更是常常難以甄別。因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及完全清除上頜竇病變是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

在開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)之前，上頜竇病變的處理主要依靠經(jīng)典的上頜竇根治術(shù)，即CALDWELL-LUC術(shù)式。經(jīng)過逾百年的不斷改進(jìn)與完善，已成為以治療慢性上頜竇炎為主要適應(yīng)證的成熟而規(guī)范化的手術(shù)操作方式［5］。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，通過中鼻道或下鼻道上頜竇開窗完成上頜竇病灶的切除或引流，已基本取代了CALDWELL-LUC手術(shù)方式［5-8］。但是由于上頜竇解剖和原發(fā)上頜竇病變的特點(diǎn)，運(yùn)用30°和70°等多角度硬性鼻內(nèi)鏡，加之各種彎曲器械，上頜竇內(nèi)仍有無法窺視和處理的區(qū)域［9］。針對上頜竇需要廣泛切除的病灶，DENKER術(shù)式、鼻外或經(jīng)鼻上頜骨部分切除、面中掀翻等手術(shù)方式仍廣泛應(yīng)用于臨床［6-8］。其中經(jīng)鼻內(nèi)鏡下DENKER術(shù)式是經(jīng)鼻上頜骨部分切除術(shù)的改良，仍然需要破壞下鼻甲和鼻淚管。楊平常等［10］曾報道部分切除下鼻甲后游離鼻淚管并擴(kuò)大下鼻道開窗口，形成鼻淚管前后窗口，便于切除上頜竇病灶，但未提及鼻淚管術(shù)終如何處理，且需要破壞部分下鼻甲，另外，所獲得的上頜竇通道也有限。盡管以上這些手術(shù)視野清晰，能夠徹底清除病變，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且不符合微創(chuàng)原則。閆保星等［11］報道鼻內(nèi)鏡聯(lián)合纖維喉鏡行上頜竇囊腫摘除具有視角大、視野清晰和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但由于喉鏡專用活檢鉗鉗口較小，不能一次性取出較大的囊壁。周兵等［12］報道對于上頜竇良性腫瘤、鼻內(nèi)鏡手術(shù)殘留病變在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩鼻腔外側(cè)壁切開進(jìn)行上頜竇手術(shù)，較好地兼顧了徹底清除病變、保留鼻腔結(jié)構(gòu)和功能兩大原則。此后，國內(nèi)多篇報道應(yīng)用淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰和能夠準(zhǔn)確完整地清除病變等優(yōu)點(diǎn)。本組30例經(jīng)中鼻道開窗不能徹底清除或可能出現(xiàn)上頜竇病變殘留的患者經(jīng)淚前隱窩入路均徹底清除病變，療效滿意。

并非所有上頜竇病變都需要選擇“中鼻道開窗+淚前隱窩入路”的雙徑路手術(shù)方式。如果鼻竇CT顯示上頜竇環(huán)形陰影，未見竇底孤立性密度增高影，以及鼻竇CT和術(shù)中所見上頜竇病變位于后上方，并未延續(xù)或位于上頜竇前內(nèi)下方者，在70°鼻內(nèi)鏡下既可窺及，又可徹底清除，無需實(shí)施雙徑路手術(shù)。

根據(jù)前文所設(shè)定的手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中有8側(cè)（14.82%）未見上頜竇底部病變殘留?？赡茉谛g(shù)中盲視下使用各種彎曲器械和/或常規(guī)沖洗竇腔時，已將病變清除徹底。通過本組手術(shù)病例體會到，在懷疑病變殘留，采用淚前隱窩入路時，可采用鎖孔技術(shù)，先在術(shù)區(qū)鑿一僅容納鼻內(nèi)鏡的通道，再依據(jù)病情決定后續(xù)操作，以盡量減少不必要的創(chuàng)傷。上頜竇底部炎性病變的處理與上頜竇良性腫瘤、經(jīng)上頜竇后壁處理翼腭窩病變等，所需要的手術(shù)視野不同，在能夠看清病變的情況下，上頜竇內(nèi)的各種炎性病變，可以采用鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械交替操作的方式，盡量縮小骨性通道。淚前隱窩入路與下鼻甲黏骨膜下成形術(shù)［13］所需切口，都是位于下鼻甲前端皮膚黏膜交界處，所不同的是，前者所需切口和范圍較后者更大。如果能夠采用類似鎖孔技術(shù)的小骨性通道操作方式，交替使用鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械，則可以實(shí)現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎整體操作的兩個重要組成部分-上頜竇病變清除與下鼻甲黏骨膜下成形術(shù)的完美結(jié)合，兩個手術(shù)操作不僅可以共用一個切口，而且，術(shù)終僅需縫合一針即可。

對于經(jīng)中鼻道開窗進(jìn)行上頜竇良性病變手術(shù)的患者，特別是真菌性鼻竇炎患者，術(shù)后仍有少部分復(fù)發(fā)的可能。導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)楦]腔病變（囊腫、息肉、黏稠潴留物和真菌團(tuán)塊等）未徹底清除，局部炎癥遷延不愈所致［14-15］，對于上頜竇病變術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，多數(shù)采取再次手術(shù)清理病變組織，手術(shù)方法有傳統(tǒng)柯-陸術(shù)式、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗進(jìn)路、淚囊前隱窩入路等，以上幾種術(shù)式雖能徹底清除病變，但均需進(jìn)行二次手術(shù)，給患者造成一定創(chuàng)傷。筆者曾就術(shù)后復(fù)發(fā)的非侵襲性真菌性上頜竇炎患者，應(yīng)用彎吸引器頭進(jìn)行上頜竇沖洗均獲治愈，但這種治療方法是一種繁瑣的過程，需要多次進(jìn)行，要求患者有很好的依從性［15］。而對于可能出現(xiàn)病變殘留的患者進(jìn)行淚前隱窩入路手術(shù)可徹底清除殘留病變，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。本組30例中鼻道開窗+淚前隱窩入路患者術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開窗徹底清除上頜竇內(nèi)病變，不僅存在相當(dāng)難度，而且存在視覺死角。通過上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁、下壁交匯區(qū)的淚前隱窩入路，用70°鼻內(nèi)鏡能夠看清上頜竇內(nèi)各壁，有助于上頜竇內(nèi)病變的徹底清除。因此，在可能出現(xiàn)上頜竇病變殘留的情況下，有必要采用“中鼻道開窗+淚前隱窩入路”的雙徑路手術(shù)方式。

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（吳靜編輯）

Observation of maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy and lacrimal fossa approach with endoscopic

Ying Liu1，Yong-yi Yan2，Qing Ji1，Xiao-jing Ye1
（1.Department of Otolarynglogy，Tsinghua University Hospital，Beijing 100084，China；2. Department of Otolaryngolgy Head and Neck Surgery，Guangzhou Hospital of Otolaryngology，Guangzhou，Guangdong 510620，China）

Abstract：Objective To explore the feasibility and effectiveness of the approaches and methodology of the endoscopic surgery for maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy and lacrimal fossa approach. Methods 30 cases of the 54 sides of the maxillary sinus lesions were discussed in the report. Firstly the lesions were located and removed through the middle meatal antrostomy with 70°Endoscopic，and then，the residual lesions were completely removed through lacrimal fossa approach. Results The lesions were located but not completely removed through the middle meatal antrostomy in 9 cases of 14 sides（25.93%）. And by lacrimal fossa approach and lesions were seen more widely compared with the way through the middle meatal antrostomy；In 18 case of 32 sides （59.26%）the residual lesions were found through lacrimal fossa approach after the lesions were removed through the middle meatal antrostomy with 70°endoscopic. Conclusion It's difficult to completely remove the maxillary sinus lesions through the middle meatal antrostomy with 70°intranasal endoscopic，and there is visual dead angle in this way. Through lacrimal fossa approach，all the walls of the maxillary sinus were observed clearly，but also the lesions can be removed completely. Therefore，the middle meatal antrostomy lacrimal fossa approach will be used to avoid the probably residual lesions in the maxillary sinus.

Keywords：lacrimal fossa；maxillary sinus；operation；endoscopic

中圖分類號：R765.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.020

文章編號：1007-1989（2016）04-0086-04

收稿日期：2015-12-01

［通信作者］顏永毅，E-mail：yungyi@188.com