顧媛媛　吳金鳳　梅克文

老年綜合評估的概念及研究進(jìn)展

顧媛媛吳金鳳梅克文

210046南京市江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

世界人口日趨老齡化現(xiàn)在已經(jīng)是一個全球關(guān)注性問題，中國一直是世界歷史上人口最多的國家[1]，也是60歲以上老年人最多的國家，據(jù)統(tǒng)計，截至2012年底，我國老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，占總?cè)丝诘?4.3%，并且到2025年之前，我國的高齡老年人口將一直保持年均100萬的增長態(tài)勢[2]。如此爆炸性的老年人群的增長速度，使得老年醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老年患者相較一般住院人群，具有患病率高、多種慢性病共存、多種藥物治療、功能減退，同時存在復(fù)雜的心理及社會方面問題的特點。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估和單一的干預(yù)措施在作用于老年患者時，由于其固有的復(fù)雜性和特殊性，往往容易忽視許多普遍存在的老年問題，如認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良、心理問題等，而且大部分老年疾病是無法治愈的，因此如何綜合全面地評估老年人的健康狀況并給予準(zhǔn)確地對癥干預(yù)，從而使老年人“老而少病、病而不殘、殘而不廢”，這一直是老年臨床醫(yī)學(xué)最具有挑戰(zhàn)性的課題之一。因此老年綜合評估也就隨之發(fā)展起來，本文將就其臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀作一綜述。

1老年綜合評估概述

1.1概念和特點老年綜合評估(CGA)是指一種多維度測量、多學(xué)科團(tuán)隊共同診斷的過程，重點在于評估高齡衰弱老人醫(yī)療、心理及功能等方面的能力水平，以提供一個綜合的、協(xié)調(diào)的治療方案和長期隨訪計劃[3]。與傳統(tǒng)醫(yī)療評估相區(qū)別，CGA具有“兩多”特點：一是“多學(xué)科”團(tuán)隊合作，也是其最重要的特點，CGA實施團(tuán)隊不僅包含醫(yī)師、護(hù)士，同時還包含其他相關(guān)的醫(yī)療保健人員，如藥劑師、理療師、營養(yǎng)師等，團(tuán)隊最終成員的組成取決于整個項目實施的目的、醫(yī)療機構(gòu)的類型、工作量和經(jīng)費，但需要強調(diào)的是團(tuán)隊的每1名成員都需要有較高的專業(yè)知識和經(jīng)驗。二是“多維度”評估，CGA不僅包含傳統(tǒng)的醫(yī)療診斷，同時還強調(diào)功能狀態(tài)、周圍環(huán)境、社會因素等所有影響患者健康因素的評估，以及早發(fā)現(xiàn)老年人各種潛在的健康問題，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防和控制問題的發(fā)生和惡化。因此，CGA不是一個事件，也不僅僅是一個評估的過程，某些專家更傾向于稱其為“老年評估和管理(GEM)”[4]。

1.2評估對象CGA的評估對象目前還存在較大的爭議，較為一致的觀點是需要選擇性的選取評估對象才能最大化CGA的價值。通常選取年齡>65歲的衰弱老年人，也有建議起始年齡可以更高，但并不建議僅以年齡作為選擇標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)觀點認(rèn)為應(yīng)綜合將患者年齡、生理疾病、老年征象、功能受損和社會問題作為考慮因素，排除健康狀況很好或很差(終末期患者或嚴(yán)重癡呆的老年人)，研究顯示這樣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，可以明顯提高干預(yù)對象的生存率，改善功能狀況和精神狀態(tài)，并且減少出院用藥量[5]。

1.3評估內(nèi)容不同的醫(yī)療機構(gòu)間評估的內(nèi)容可能略有不同，但主要內(nèi)容基本一致，同時基于這幾大評估內(nèi)容，不同的評估工具也隨之形成。

1.4評估工具和方法除了進(jìn)行傳統(tǒng)的醫(yī)療評估(現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、體格和實驗室檢查)外，CGA更重視對老年問題的評估篩查。CGA評估篩查工具中使用的量表大部分為經(jīng)過有效驗證的國際性量表，標(biāo)準(zhǔn)量表的使用不僅便于評估過程的實施和量化，也可以保證評估結(jié)果的有效性和數(shù)據(jù)在不同醫(yī)療機構(gòu)間的適用，確保了CGA工作的延續(xù)性，并使CGA的整個過程便于回顧監(jiān)測。主要包含5個維度、19個方面的內(nèi)容[6],見表1。

表1CGA的基本內(nèi)容和評估工具

維度 方面 常用單項測量工具 常用綜合測量工具軀體健康疾病一般問卷(現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、體格和實驗室檢查等)(1)多維功能評估問卷(OARS)步態(tài)和平衡跌倒史、Tinetti步態(tài)和平衡量表、“起立-行走”測試(2)綜合評價量表(CARE)口腔牙齒和牙齦檢查、吞咽功能評估(SSA)(3)多水平評價問卷(PGC-MAI)聽力聽力測試、聽力計檢測(4)LEIPAD量表視力Snellen視力表(5)生活質(zhì)量量表(老年版)尿失禁2-item問題詢問便秘詢問慢性疼痛詢問部位、程度(數(shù)字評分)營養(yǎng)狀況簡易營養(yǎng)評價法(MNA)用藥詳盡的藥物清單(處方、非處方)生活能力基本日常生活能力BADLs量表工具性日常生活能力IADLs量表高級日常生活能力AADLs量表精神健康認(rèn)知功能簡易精神狀態(tài)量表(MMSE),Mini-Cog及畫鐘測試抑郁老年抑郁量表(GDS)、患者健康問卷(PHQ-9/PHQ-2)宗教信仰詢問社會健康社會支持需求和獲得領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)、社會支持評定量表(SSRS)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療資源獲得情況一般問卷居住環(huán)境情況及居家安全性一般問卷

2國外研究進(jìn)展

CGA在國外發(fā)展較早，起源于20世紀(jì)30年代英國的一家大型養(yǎng)老院，Warren通過評估和幫助患者康復(fù)鍛煉，使得大部分臥床患者重新起床甚至出院。自此之后CGA的概念得到推廣普及，并且逐步完善發(fā)展成為國外老年醫(yī)療的重要手段。1993年，Andreas Stuck及其同事進(jìn)行的Meta分析研究提出了“住院患者CGA”和“非住院患者CGA”兩種模式，而前者又被區(qū)分為兩種實施方式：一種方式被稱為“老年評估和管理單元(GEMU)”或“老年急癥照護(hù)單元(ACE)”，這種方式是由固定的CGA團(tuán)隊在特定的老年病房完成評估及干預(yù)措施；另一種方式被稱為“老年住院患者顧問服務(wù)(IGCS)”，是由流動的CGA團(tuán)隊對普通病房的老年患者進(jìn)行評估，并將干預(yù)建議告知其負(fù)責(zé)醫(yī)師，由其負(fù)責(zé)醫(yī)師具體實施干預(yù)措施的方式。這也是沿用至今的兩種比較廣義的住院患者CGA模式。該研究還顯示，應(yīng)用CGA進(jìn)行老年患者的管理可以提高短期生存率，降低再住院率，改善認(rèn)知和機體功能。自此之后，越來越多的CGA的應(yīng)用實踐被報道，多方面有力證據(jù)表明CGA在改善患者的功能狀態(tài)、縮短住院時間、提高臨床療效等方面有效[7]，且CGA并不會增加醫(yī)療費用。目前CGA已被廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，如外科手術(shù)患者等[8-13]，除此之外，其他?？迫绻强?、腫瘤科、心臟科、康復(fù)科也越來越重視應(yīng)用CGA[14-21]。CGA已是現(xiàn)代老年康復(fù)體系的核心技術(shù)[22]，并且近年來，CGA的快速評估表格和在線評估系統(tǒng)也已在研究過程中[23-24]，以期更便捷、廣泛的發(fā)揮CGA的效用。

3國內(nèi)研究進(jìn)展

國內(nèi)CGA的應(yīng)用研究起步較晚，最早見于20世紀(jì)90年代，最初主要集中在對社區(qū)老年人健康問題的調(diào)查評估，且主要為描述性研究。近年來CGA的應(yīng)用研究開始興起且發(fā)展迅速，一度空白的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究報道也逐漸增多，針對干部保健、糖尿病、腫瘤、前列腺增生及臥床老年人的評估均見報導(dǎo)[25-26]。北京協(xié)和醫(yī)院與國外醫(yī)院合作，借鑒GEMU模式構(gòu)建了“老年醫(yī)學(xué)示范病房”，推出一站式整合門診，并與養(yǎng)老和護(hù)理機構(gòu)建立聯(lián)系，試圖建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭/護(hù)理院之間無縫轉(zhuǎn)診[27]。此外四川大學(xué)華西醫(yī)院[28]、江蘇省人民醫(yī)院等綜合性醫(yī)院也開始進(jìn)行CGA應(yīng)用方面的有益探索。

4展望

面對“銀發(fā)浪潮”的到來，鑒于國外關(guān)于老年綜合評估應(yīng)用價值的證據(jù)，老年綜合評估應(yīng)是老年醫(yī)學(xué)研究中的一大趨勢。雖然CGA已越來越受到國內(nèi)醫(yī)療界的重視，但是其工作的開展研究仍然很有限：(1)國內(nèi)長久以來的醫(yī)療模式，使得CGA的核心之一多學(xué)科團(tuán)隊合作的實行困難，往往有形無實，如何有效建立與運作整個多學(xué)科團(tuán)隊需要醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的支持和醫(yī)務(wù)人員的理念轉(zhuǎn)變。(2)國內(nèi)目前的CGA研究主要使用的均是國外量表，應(yīng)結(jié)合我國國情和老年人群的特點，設(shè)計制定有效的普適性量表。(3)目前CGA的評估量表仍較繁雜冗長，完整評估需花費較久時間，未來需要進(jìn)一步研究如何合理簡化評估內(nèi)容及過程，使其更加便捷有效。(4)國內(nèi)目前的養(yǎng)老體系還有待完善，未來應(yīng)重視基層醫(yī)務(wù)人員在家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院對CGA的應(yīng)用，以建立自上而下完整的CGA評估體系，為老年人實現(xiàn)真正全面有效的健康評估和干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃毅,佟曉光.中國人口老齡化現(xiàn)狀分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(21):4853-4855.

[2]朱子健.第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布[J].中學(xué)政史地(初中適用),2011(8)：57-60.

[3]黃毅，佟曉光.中國人口老齡化現(xiàn)狀分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012，32(21)：4853-4855.

[4]Welsh TJ,Gordon AL,Glad man JR.Comprehensive geriatric assessment-a guide for the non-specialist[J].Int J Clin Pract,2014,68(3):290-293.

[5]Stijnen MM,Van Hoof MS,Wijnands-Hoekstra IY,et al.Detected health and well-being problems following comprehensive geriatric assessment during a home visit among community-dwelling older people:who benefits most?[J].Fam Pract，2014，31(3):333-340.

[6]Rosen SL,Reuben DB.Geriatric assessment tools[J].Mt Sinai J Med，2011,78(4):489-497.

[7]Ellis G,Whitehead MA,O′Neill D,et al.Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital[J].Cochrane Database of Syst Rev，2011,6(7):CD006211.

[8]Orzechowska-Juzwenko K.Clinical drug trials in elderly persons[J].Pol Merkur Lekarski,2011,30(175): 41-44.

[9]Luppa M,Sikorski C,Luck T,et al.Prevalence and risk factors of depressive symptoms in latest life-results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA 75+)[J].Int J Geriatr Psychiatry,2012,27(3):286-295.

[10]Stefan M,Iglesia Lino L,Fernandez G,et al.Medical consultation and best practices for preoperative evaluation of elderly patients[J].Hosp Prac (1995),2011,39(1):41-51.

[11]Chow WB，Rosenthal RA,Merkow RP，et al.Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient:a best practices guideline from the american college of surgeons national surgical quality improvement program and the american geriatrics society[J].J Am Coll Surg,2012,215(4):453-466.

[12]Dale W,Hemmerich J,Kamm A,et al.Geriatric assessment improves prediction of surgical outcomes in older adults undergoing pancreaticoduodenectomy:a prospective cohort study[J].Ann Surg,2014,259(5):960-965.

[13]Dewan SK,Zheng SB,Xia SJ.Preoperative geriatric assessment:comprehensive,multidisciplinary and proactive[J].Eur J Intern Med,2012,23(6):487-494.

[14]Smith T,Hameed Y,Cross J,et al.Assessment of people with cognitive impairment and hip fracture:a systematic review and meta-analysis[J].Arch Gerontol Geriat,2013,57(2):117-126.

[15]De Rui M,Veronese N,Manzato E,et al.Role of comprehensive geriatric assessment in the management of osteoporotic hip fracture in the elderly:an overview[J].Disabil Rehabil,2013,35(9):758-765.

[16]Kanesvaran R,Wang W,Yang Y,et al.Characteristics and treatment options of elderly Chinese patients with cancer as determined by Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)[J].J Geriatr Oncol,2014,5(2):171-178.

[17]Extermann M.Integrating a geriatric evaluation in the clinical setting[J].Semin Radiat Oncol,2012,22(4):272-276.

[18]Williams GR,Deal AM,Jolly TA,et al.Feasibility of geriatric assessment in community oncology clinics[J].J Geriatr Oncol,2014,5(3):245-251.

[19]Ramjaun A,Nassif MO,Krotneva S,et al.Improved targeting of cancer care for older patients:A systematic review of the utility of comprehensive geriatric assessment[J].J Geriatr Oncol,2013,4(3):271-281.

[20]Chaudhry SI,Gill TM.Geriatric assessment to improve risk stratification in older patients undergoing coronary revascularization[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2011,4(5):491-492.

[21]Lihavainen K,Sipil? S,Rantanen T,et al.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over:a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2012,26(4):314-326.

[22]Horgan AM,Leighl NB,Coate L,et al.Impact and feasibility of a comprehensive geriatric assessment in the oncology setting:A pilot study[J].Am J Clin Oncol,2012,35(4):322-328.

[23]Barel M.A new tool for rapid geriatric assessment in the elderly[J].Isr Med Assoc J,2012,14(11):672-675.

[24]Gray L,Dakin L,Counsell S,et al."Online" geriatric assessment procedure for older adults referred for geriatric assessment during an acute care episode for consideration of reliability of triage decisions[J].BMC Geriatr,2012(20):10.

[25]許婷媛,彭華生,徐賢華，等.對糖尿病合并多種慢性疾病老年患者的綜合評估調(diào)查[J].西南國防醫(yī)藥,2012,22(7):809-811.

[26]李潔,鄒繼紅,任利群.老年綜合評估干預(yù)對良性前列腺增生患者抑郁和焦慮情緒的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(11):921-923.

[27]劉曉紅,沈悌,Leng Sean X.北京協(xié)和醫(yī)院臨床老年醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)驗[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(4):271-273.

[28]蒙張敏,王雙,曹立,等.75歲以上2型糖尿病患者接受老年綜合評估及以甘精胰島素為基礎(chǔ)治療的2年隨訪研究[J].華西醫(yī)學(xué),2011,26(6):819-822.

(本文編輯馮曉倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.009

(收稿日期：2014-09-05)

顧媛媛：女，碩士研究生,主管護(hù)師