膀胱功能鍛煉對廣泛全子宮切除術后膀胱功能恢復的影響

陳北秀　王彩芳　駱愛萍　王少梅　張曉玲

膀胱功能鍛煉對廣泛全子宮切除術后膀胱功能恢復的影響

陳北秀王彩芳駱愛萍王少梅張曉玲

511500清遠市廣東省清遠市人民醫(yī)院婦科

摘要目的：探討系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉在廣泛全子宮切除術后膀胱功能恢復中的應用效果。方法：將我院2013年1月～2014年6月婦科收治的80例行廣泛全子宮切除術患者隨機等分為觀察組與對照組，對照組行常規(guī)護理干預，觀察組在對照組基礎上進行膀胱功能鍛煉，主要內容有心理輔導、骨盆底肌肉鍛煉、膀胱功能訓練及依從性指導。結果：觀察組患者術后7，10，13 d每次自行尿液排出量均明顯高于對照組(P<0.05)，患者術后7，10，13 d每次自行排尿后的殘余尿量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者尿管拔出時間早于對照組(P<0.05)，尿潴留、尿路感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。結論：系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉可增強廣泛全子宮切除術后的膀胱功能，促進自主排尿功能的恢復，降低尿潴留的發(fā)生率，縮短住院時間。

關鍵詞膀胱功能鍛煉；廣泛全子宮切除術；尿潴留；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.027

廣泛全子宮切除術是治療婦科惡性腫瘤的有效方法，但由于術中對相關支配膀胱神經(jīng)、主韌帶、部分輸尿管外伸神經(jīng)纖維、骶韌帶淺層及深層的盆腔盆叢神經(jīng)造成損傷，術后引發(fā)尿潴留的發(fā)生概率較高[1-2]。尿潴留患者普遍具有巨大的身心壓力，治療費用支出高，生活質量降低。膀胱功能鍛煉是有效預防術后尿潴留的有效方式，國外的研究[3]發(fā)現(xiàn)膀胱功能鍛煉可有效增強逼尿肌及括約肌的協(xié)調功能，增加膀胱容量，降低尿潴留的發(fā)生率。較早的膀胱功能鍛煉方法主要為凱格爾運動，后來國內外[4-5]學者不斷完善，增加了腹肌訓練、提肛訓練、導尿訓練，膀胱功能鍛煉均以增強膀胱功能、逼尿肌括約肌協(xié)調功能為目的。我院采用一套系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉方法對廣泛全子宮切除術后膀胱功能恢復獲得滿意結果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將我院婦科2013年1月～2014年6月住院期間收治的行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃的宮頸癌及子宮內膜癌患者80例作為研究對象，隨機等分為觀察組與對照組，對照組患者年齡26～58歲，平均年齡(41.6±6.9)歲；體重指數(shù)(19.1～25.8)kg/m2，平均(21.4±1.8)kg/m2；宮頸癌31例(其中Ⅰb1期15例，Ⅰb2期10例，Ⅱa期6例)，子宮內膜癌Ⅱ期9例；術中失血量(362.9±102.1)ml。觀察組患者年齡25～56歲，平均年齡(40.9±7.1)歲；體重指數(shù)19.3～25.9 kg/m2，平均(21.7±1.9)kg/m2；宮頸癌34例(其中Ⅰb1期14例，Ⅰb2期11例，Ⅱa期9例)，子宮內膜癌Ⅱ期6例；術中失血量(354.3±105.2)ml。兩組患者在年齡、BMI指數(shù)、癌癥類型分期及術中失血量方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組進行常規(guī)護理干預，術后常規(guī)留置導尿管，保持導尿管通暢，每日用金雅碘常規(guī)會陰抹洗2次，每周更換尿袋1次，尿液有沉渣時適當增加更換尿袋次數(shù)；給予飲食指導，囑咐患者每日多飲水，飲水量2000 ml以上，保持尿液量2000 ml以上；觀察組在對照組基礎上采用膀胱功能鍛煉方法進行護理，具體如下：

1.2.1膀胱功能鍛煉前的心理輔導術后膀胱功能康復指導一方面需結合患者的病情不同階段制定切實可行的計劃，另外還需患者主動、積極參與及配合才能獲得理想效果，因而需要將膀胱功能鍛煉貫穿于整個鍛煉計劃中。廣泛全子宮切除術后患者由于排尿障礙，多產生恐懼及焦慮等不良心理問題，護理人員向患者提供心理支持，首先讓患者明白排尿障礙是可以通過術后膀胱功能鍛煉獲得恢復，說明膀胱功能鍛煉的目的及意義，鼓勵患者及家屬積極配合護理人員膀胱功能鍛煉指導方案。

1.2.2術前及術后骨盆底部肌肉鍛煉骨盆肌肉是由骶骨、尾骨、坐骨、恥骨、髂骨組成。術前及術后第1天指導患者對骨盆底部肌肉進行鍛煉，指導患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下進行恥骨及尾骨周圍肌肉收縮訓練， 指導患者取仰臥位，首先排空膀胱，盡力收緊，后提起肛門、會陰及尿道，持續(xù)3～5 s，后放松5 s，如此反復，每次15～30 min，每日進行3次，后依據(jù)患者術后的體力恢復情況及耐受性逐漸增加鍛煉次數(shù)，直至每天5組，每組進行50次。

1.2.3術后膀胱功能訓練術后第7天開始，結合盆底肌鍛煉，開始膀胱功能鍛煉，鍛煉方法如下：(1)腹肌鍛煉。每日進行3～6次，每次10 min，呼氣時保持腹肌收縮3 s，吸氣時放松，增加腹肌及膈肌的收縮力，排尿時增加腹壓，進而增加排尿動力。(2)膀胱體操。采用一次性密閉式Y型灌注器，膀胱體操操作前耐心向患者說明膀胱體操的目的及方法，由Y型灌注器進液端注入生理鹽水300～400 ml，2～3 min后急速放出，每日反復訓練2～3次，最后1次將100 ml的生理鹽水注入膀胱后，15 min開放尿管后將其排出。(3)反復放尿鍛煉。夾閉尿管，讓患者在30 min內喝水300～500 ml；1 h后患者有尿意時，讓患者自行小便(必要時可消毒尿管后往膀胱送入2 cm，避免尿管球囊壓迫尿道內口)，待患者自我感覺已經(jīng)排空尿液時，開放尿管，觀察患者的每次膀胱殘余尿。

1.2.4依從性指導心理因素是影響患者術后膀胱功能鍛煉依從性的重要原因，但通過不斷提醒患者，可一定程度提升其依從性。術后護理人員在患者床頭懸掛膀胱功能鍛煉的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按時、按量完成膀胱功能鍛煉。

1.3觀察指標(1)比較兩組患者術后7，10 d及術后13 d每次自行尿液排出量、每次自行排尿后殘余尿量。(2)比較兩組患者的尿管拔出時間、拔管后首次排尿殘余尿量(拔管4 h后，讓患者自覺充分排空膀胱，采用B超測殘余尿量)、尿潴留比例(若殘余尿量≥100 ml診斷為尿潴留)、尿路感染情況(尿路常規(guī)檢查，鏡檢白細胞>5個/HP)、住院時間等指標。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用t′檢驗和重復測量設計的方差分析，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者術后7，10，13 d自行尿液排出量比較(表1)

表1　兩組患者術后7，10，13 d的每次自行

注：F組內=69.620，P<0.001；F組間=106.814，P<0.001；F交互=86.120，P<0.001

2.2兩組術后7，10，13 d自行尿液排出殘余尿量比較(表2)

表2　兩組患者術后7，10，13 d的每次自行

注：F組內=75.802，P<0.001；F組間=98.028，P<0.001；F交互=84.910，P<0.001

2.3兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者尿潴留和尿路感染發(fā)生情況比較(例)

2.4兩組患者尿管拔出時間和住院時間比較(表4)

表4　兩組患者尿管拔出時間和住院時間比較

1)為t′值，2)為u值

3討論

廣泛全子宮切除術是宮頸癌、子宮內膜癌最為常用的根治性方法，但由于術中不可避免地對盆腔自主神經(jīng)損傷及術后膀胱相對解剖位置發(fā)生變化，且術后常規(guī)留置尿管10～14 d，容易造成患者對導尿管形成依賴，排尿感減弱，引發(fā)膀胱功能障礙[6-7]。膀胱功能障礙的表現(xiàn)包含感覺喪失、貯尿及排尿功能失調，主要以感覺喪失及膀胱殘余尿量增加為主，而尿潴留多指術后2周以上仍無法自行排尿，或排尿后膀胱殘余尿量超過100 ml。尿潴留為廣泛全子宮術后常見的并發(fā)癥之一，報道顯示其發(fā)生率為4.39%～52.4%[8]。術后尿潴留發(fā)生后給患者帶來沉重的身心負擔，降低生活質量，因而通過護理手段有效加快患者膀胱功能恢復、降低膀胱功能障礙、減少尿潴留的發(fā)生率對于廣泛全子宮切除術患者十分關鍵。

結果顯示，觀察組患者術后第7，10，13 d的每次自行排尿量均明顯高于對照組，觀察組患者術后第7，10，13 d的每次自行排尿后殘余尿量均明顯低于對照組同期水平，觀察組患者尿管拔出時間、尿潴留發(fā)生例數(shù)、尿路感染例數(shù)及住院時間均顯著低于對照組，提示膀胱功能鍛煉可有效促進廣泛全子宮切除術患者術后自行排尿，增強逼尿肌功能，減少尿潴留發(fā)生率。膀胱功能鍛煉以患者為中心，以提升患者對膀胱功能鍛煉的認知度、傳授并糾正患者鍛煉方法，進而實現(xiàn)膀胱功能鍛煉為目的。在施行膀胱功能鍛煉前通過心理輔導的形式拉近與患者的距離，增進彼此的信任，護理人員向患者說明術后膀胱功能鍛煉對術后恢復的重要性，增加患者的配合意識。術前、術后盆底肌肉鍛煉，又被稱為凱格爾運動，其主要以患者有意識的對恥骨、尾骨的肌肉群為主的盆底肌肉群自主性收縮鍛煉，鍛煉過程中以增強盆底肌張力、增強尿道阻力，實現(xiàn)加強控尿的目的。早期進行盆底肌肉訓練及腹肌訓練可促使盆底內中外三層肌肉明顯強壯，盆底的收縮力增加，可有效彌補廣泛全子宮切除術造成的盆底薄弱，增加腹壓，使膀胱內壓高于尿道壓，提升膀胱的排空尿液能力，促進排尿，減少尿潴留的發(fā)生。Cammu等[9]在對43例進行盆底肌功能鍛煉的壓力性尿失禁婦女研究后發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能鍛煉可有效促進盆底肌功能恢復，增加膀胱容量，增強逼尿肌功能。本結果顯示，觀察組患者盆底肌功能鍛煉從術前持續(xù)到拔尿管前，而膀胱功能鍛煉則從術后第7天開始，通過腹肌訓練、反復放尿鍛煉逐步訓練、提升尿道外括約肌功能及陰部神經(jīng)軀體的神經(jīng)支配功能，增強逼尿肌及括約肌的協(xié)調功能，利于排尿。

廣泛全子宮切除術患者在無人監(jiān)督的情況下進行膀胱功能鍛煉的依從性并不高，為有效提升患者鍛煉的依從性，我院采用了心理護理及依從性指導的方式進行，護理人員在患者床頭懸掛膀胱功能鍛煉的提示牌，形成醒目的提醒，利于患者按時、按量完成膀胱功能鍛煉。

參考文獻

[1]李美清，縢艷芬，趙惠娟，等.腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術護理風險分析與對策[J].護理實踐與研究，2011，8(19)：59-60.

[2]張琳，尤霞虹.宮頸癌40例術后尿潴留的預防護理[J].中國誤診學雜志，2012，12(2)：466.

[3]Kim SE,Shin MS,Kim CJ,et al.Effects of tamsulosin on urinary bladder function and neuronal activity in the voiding centers of rats with cyclophosphamide-induced overactive bladder[J].Int Neurourol J,2012,16(1):13-22.

[4]陳玉梅，劉莉，康玉聞，等.三種排尿訓練方法對脊髓損傷患者自主排尿功能恢復的影響[J].護理學雜志，2012，27(22)：54-56.

[5]Grams ST,Ono LM,Noronha MA,et al.Breathing exercises in upper abdominal surgery:a systematic review and meta-analysis[J].Rev Bras Fisioter,2012,16(5):345-353.

[6]馬麗.全子宮切除術后尿潴留原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(20)：90-91.

[7]陳賢璟，宋一一,孫蓬明，等.宮頸癌根治術后近期膀胱功能的尿動力學分析[J].腫瘤，2010，30(3):243-246.

[8]Herderschee R,Hay-Smith EJ,Herbison GP,et al.Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(7):CD009252.

[9]Cammu H,Van Nylen M,Amy JJ.A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence[J].BJU Int,2000,85(6):655-658.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2014-11-10)

陳北秀：女，本科，主管護師