寇繼光，譚詩(shī)云，徐 曼，余芾成，楊 歡

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化科，湖北武漢430060；2.孝感市中心醫(yī)院消化科；3.孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

論著

腦出血并發(fā)急性上消化道出血危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

寇繼光1，譚詩(shī)云1，徐 曼2，余芾成3，楊 歡3

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化科，湖北武漢430060；2.孝感市中心醫(yī)院消化科；3.孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

目的 探討影響腦出血并發(fā)急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）的危險(xiǎn)因素，為腦出血并發(fā)AUGIB的防治提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析2013年5月－2015年7月孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的291例腦出血患者，根據(jù)發(fā)病后14 d內(nèi)有無(wú)并發(fā)AUGIB分為出血組和無(wú)出血組，采用隨訪觀察和Logistic回歸分析等方法，探討腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)病率為24.40%，其中以腦出血量≥30 ml發(fā)生率（77.46%）最高。單因素和多因素分析均顯示血壓≥180／100 mmHg、腦出血量≥30 ml、GCS評(píng)分低、顱內(nèi)壓增高、敗血癥、腦出血部位與腦出血并發(fā)AUGIB關(guān)系密切（P＜0.05），是其發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腦出血并發(fā)AUGIB是多因素共同作用的結(jié)果，特別是基底節(jié)區(qū)出血，臨床上應(yīng)積極治療原發(fā)病、保護(hù)胃腸功能，以降低腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)生率。

腦出血；急性上消化道出血；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

腦出血并發(fā)急性上消化道出血（acute upper gas?trointestinal bleeding，AUGIB），也稱應(yīng)激性潰瘍出血，是腦出血早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多提示疾病預(yù)后不良。目前認(rèn)為，腦出血越嚴(yán)重，上消化道出血的發(fā)生率越高，病情越兇險(xiǎn)，臨床尚無(wú)好的治療措施，關(guān)鍵在于預(yù)防［1］。因此，研究腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素，盡早進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于降低腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)生率，改善疾病的預(yù)后，具有重要意義。

本研究以2013年5月－2015年7月孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的291例腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨訪觀察和Logistic回歸分析等方法，分析腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集孝感市中心醫(yī)院2013年5月－

2015年7月收治的291例腦出血患者的臨床資料，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并滿足納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；（2）腦出血并發(fā)AUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血發(fā)病后14 d，患者出現(xiàn)血壓下降、嘔血、大便柏油樣、糞便潛血陽(yáng)性，并有紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2013年5月－2015年7月，各年齡段所有腦出血患者；（2）同時(shí)滿足腦出血及腦出血并發(fā)AUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有導(dǎo)致上消化道出血的疾病，包括慢性肝腎疾病等；（2）有藥物和食物影響因素；（3）患病前7 d服用抗血小板或抗凝藥物者。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據(jù)腦出血發(fā)病后14 d內(nèi)有無(wú)合并AUGIB，將患者分為上消化道出血組（出血組）和無(wú)上消化道出血組（無(wú)出血組）。

1.2.2 研究方法：觀察并記錄納入患者的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、腦出血部位及出血量、GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓、有無(wú)敗血癥等，分析腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用格拉斯昏迷評(píng)分量表（glasgow coma scale，GCS）評(píng)估腦出血患者意識(shí)障礙程度，分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下即視為昏迷；（2）通過(guò)偏癱對(duì)側(cè)錐體束征診斷顱內(nèi)壓增加情況；（3）敗血癥診斷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)不在12×109／L和4×109／L之間；PaCO2＜32 mmHg或呼吸頻率＞20次／min；心率＞90次／min；體溫＜36℃或＞38℃；符合以上至少2條特征者即可判斷為敗血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素分別行單因素和多因素Logistic分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 出血組患者共71例，其中男37例（52.11%），女34例（47.89%）。無(wú)出血組220例，其中男110例（50.00%），女110例（50.00%，見(jiàn)表1）。

2.2 單因素分析 研究發(fā)現(xiàn)，患者的性別、發(fā)病年齡與腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05），但基礎(chǔ)血壓、腦出血量、腦出血部位、GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓、有無(wú)敗血癥、與腦出血并發(fā)AUGIB關(guān)系密切（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 腦出血并發(fā)急性上消化道出血的單因素分析［例數(shù)（%）］Tab 1 Univariate analysis of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB［n（%）］

2.3 多因素Logistic非條件性回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血壓≥180／100 mmHg、腦出血量≥30 ml、GCS評(píng)分低、顱內(nèi)壓增高、敗血癥、腦出血部位為自變量，以是否發(fā)生腦出血并發(fā)AUGIB為因變量進(jìn)行Logistic非條件性多因素分析，結(jié)果顯示，血壓≥180／100 mmHg、腦出血量≥30 ml、GCS評(píng)分低、顱內(nèi)壓增高、敗血癥、腦出血部位與腦出血并發(fā)AUGIB呈強(qiáng)相關(guān)性（P＜0.05），均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）。

表2 腦出血并發(fā)急性上消化道出血的多因素Logistic分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis of risk factors of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB

2.4 預(yù)后分析 71例腦出血并發(fā)AUGIB患者中，死亡26例，死亡率為36.62%；220例未發(fā)生AUGIB患者中，死亡17例，死亡率為7.73%；兩組患者死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦出血并發(fā)AUGIB患者中，基底節(jié)區(qū)出血死亡12例，死亡率（46.15%）顯著高于其他部位（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腦出血并發(fā)AUGIB的可能發(fā)病機(jī)制 腦出血是腦實(shí)質(zhì)的自發(fā)性出血。起病急，發(fā)展快，早期即可出現(xiàn)偏癱和意識(shí)障礙［3?4］。AUGIB是腦出血患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，近年來(lái)，隨著臨床診治水平的提高，AUGIB發(fā)生率有所降低［5?6］。Wijdicks等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中并發(fā)AUGIB的發(fā)生率為0.80%。Chen等［7］研究發(fā)現(xiàn)，20.5%的老年急性腦卒中患者并發(fā)AUGIB。本研究中有71例（24.40%）腦出血患者并發(fā)AUGIB。發(fā)生率的差異可能與研究的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、出血量、出血部位及患者存活時(shí)間等有關(guān)。

目前，腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與應(yīng)激性潰瘍（cushing’s ulcer）出血有關(guān)。

3.2 腦出血并發(fā)AUGIB危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)腦出血并發(fā)AUGIB危險(xiǎn)因素的分析表明血壓≥180／100 mmHg、腦出血量≥30 ml、GCS評(píng)分低、顱內(nèi)壓增高、敗血癥、腦出血部位特別是基底節(jié)區(qū)均是腦出血并發(fā)AUGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.1 血壓：高血壓是引起腦出血的主要原因［8?10］，腦出血早期常有血壓升高［11?12］。一項(xiàng)45 330例急性腦出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，大約75%的患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞140 mmHg，而大約20%的患者SBP＞180 mmHg［9，13］，因此有效地控制血壓，尤其是將SBP降至140 mmHg，可能預(yù)防腦出血的發(fā)生。本研究中，出血組SBP≥180 mmHg者有48例（67.61%），明顯高于無(wú)出血組（P＜0.05）。與患者血壓升高致使顱內(nèi)壓增高有極大的關(guān)系，另外，顱內(nèi)壓增高患者AUGIB的發(fā)生率高達(dá)69.01%，與Godoy等［14］研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于高血壓性腦出血患者，應(yīng)積極控制血壓并治療顱內(nèi)高壓，減輕腦水腫，以防顱內(nèi)壓過(guò)高而使患者的生命受到威脅。

3.2.2 出血量：本研究中，出血組腦出血量≥30 ml患者有55例（77.46%），無(wú)出血組腦出血量≥30 ml患者有72例（32.73%）。腦出血量是并發(fā)AUGIB獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。腦內(nèi)出血過(guò)多，血腫壓迫周圍的腦部組織，使顱內(nèi)壓迅速升高［7］，目前認(rèn)為，腦出血量越大，患者并發(fā)AUGIB的可能性越高。

3.2.3 GCS評(píng)分：腦出血患者GCS評(píng)分越低，昏迷越嚴(yán)重。研究中出血組GCS評(píng)分遠(yuǎn)低于無(wú)出血組，且存在顯著性差異（P＜0.05）。患者意識(shí)水平越低，腦組織的損傷程度越嚴(yán)重，同時(shí)患者無(wú)法進(jìn)食，易引起水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致感染等，致使機(jī)體狀況進(jìn)一步惡化，易誘發(fā)AUGIB。

3.2.4 腦出血部位：腦出血引起顱內(nèi)壓增高，影響腦干、丘腦及邊緣系統(tǒng)的正常功能，兒茶酚胺等血管活性因子大量分泌，導(dǎo)致胃黏膜微循環(huán)及血管平滑肌的收縮障礙，促進(jìn)胃蛋白酶、胃酸、胃泌素增加，誘發(fā)胃黏膜黏糜爛、出血，乃至穿孔［15］。尤其是破入腦室后，腦干和下丘腦受影響更大，AUGIB的發(fā)生率更高。本研究表明，基底節(jié)、腦干及小腦和丘腦出血患者并發(fā)AUGIB的概率顯著高于腦葉出血患者。其中，基底節(jié)區(qū)出血導(dǎo)致AUGIB發(fā)生率明顯高于其他部位（P＜0.05），腦出血量較大，提示基底節(jié)區(qū)出血是導(dǎo)致腦出血并發(fā)AUGIB的主要部位。

3.2.5 敗血癥：合并敗血癥的腦出血患者并發(fā)AUGIB的概率增加。本研究中，合并敗血癥的AUGIB患者占出血組總?cè)藬?shù)的25.35%，明顯高于無(wú)出血組4.09%（P＜0.05），提示敗血癥是并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素之一，可能與敗血癥患者易出現(xiàn)凝血功能障礙有關(guān)。

3.3 預(yù)防機(jī)制 腦出血并發(fā)AUGIB與基礎(chǔ)血壓、GCS評(píng)分、敗血癥、腦出血量、腦出血部位、顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。隨著顱內(nèi)出血量，血腫壓迫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，刺激胃酸、兒茶酚胺等釋放，誘發(fā)胃黏膜缺血等一系列反應(yīng)，可能導(dǎo)致AUGIB的發(fā)生，早期手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可能是防治腦出血并發(fā)AUGIB的關(guān)鍵，手術(shù)能使神經(jīng)中樞受到的壓迫降低，解除神經(jīng)功能紊亂，防止?jié)B漏加重。然而早期手術(shù)清除血腫是否能減少腦出血并發(fā)AUGIB的發(fā)生尚無(wú)定論，可能與研究中病例病情重，血腫破入腦室，患者意識(shí)狀態(tài)差有關(guān)，這種情況下AUGIB的發(fā)生率會(huì)大幅增加。目前，針對(duì)腦出血并發(fā)AUGIB的危險(xiǎn)因素，臨床上通常以控制血壓，治療原發(fā)病為基礎(chǔ)，加上抑酸藥的預(yù)防策略［16］，效果顯著，尤其是抑酸藥的預(yù)防性使用，對(duì)減少胃酸分泌，減輕胃黏膜損害極為有益。

綜上所述，血壓≥180／100mmHg、出血量≥30 ml、GCS評(píng)分低、顱內(nèi)壓增高、敗血癥、腦出血部位均是腦出血并發(fā)AUGIB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)積極治療原發(fā)病，保護(hù)胃腸功能，以期改善出血的預(yù)后，降低死亡率。

［1］柏愚，李延青，任旭，等.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（20）：1555?1557.Bai Y，Li YQ，Ren X，et al.Expert advice of prevention and control of stress ulcer（2015）［J］.Natl Med J China，2015，95（20）：1555?1557.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2014）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435?444.ChineseMedicalAssociationofNeurology，ChineseMedical Association of Neurology Branch of Cerebrovascular Disease Group.Di?agnosis and treatment guidelines of Chinese cerebral hemorrhage（2014）［J］.Chin J Neurol，2015，48（6）：435?444.

［3］Buendgens L，Koch A，Tacke F.Prevention of stress?related ulcer bleeding at the intensive care unit：Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis［J］.World J Crit Care Med，2016，5（1）：57?64.

［4］Li W，Gao J，Wei S，et al.Application values of clinical nursing path? way in patients with acute cerebral hemorrhage［J］.Exp Ther Med，2016，11（2）：490?494.

［5］Crooks CJ，Card TR，West J.Excess long?term mortality following non?variceal upper gastrointestinal bleeding：a population?based cohort study［J］.PLoS Med，2013，10（4）：e1001437.

［6］Wijdicks EF，F(xiàn)ulgham JR，Batts KP.Gastrointestinal bleeding in stroke［J］.Stroke，1994，25（11）：2146?2148.

［7］Chen CM，Hsu HC，Chuang YW，et al.Study on factors affecting the occurrence of upper gastrointestinal bleeding in elderly acute stroke pa?tients undergoing rehabilitation［J］.J Nutr Health Aging，2011，15（8）：632?63

［8］Wang X，Arima H，Heeley E，et al.Magnitude of blood pressure reduc?tion and clinical outcomes in acute intracerebral hemorrhage：intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial study［J］.Hypertension，2015，65（5）：1026?1032.

［9］Ma J，Li H，Liu Y，et al.Effects of Intensive Blood Pressure Lowering onIntracerebralHemorrhageOutcomes：AMeta?Analysisof Randomized Controlled Trials［J］.Turk Neurosurg，2015，25（4）：544?551.

［10］Kirkman MA，Allan SM，Parry?Jones AR.Experimental intracerebral hemorrhage：avoiding pitfalls in translational research［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2011，31（11）：2135?2151.

［11］Itabashi R，Toyoda K，Yasaka M，et al.The impact of hyperacute blood pressure lowering on the early clinical outcome following intrace?rebral hemorrhage［J］.J Hypertens，2008，26（1 0）：2016?2021.

［12］Zhang Y，Reilly KH，Tong W，et al.Blood pressure and clinical out?come among patients with acute stroke in Inner Mongolia，China［J］.J Hypertens，2008，26（7）：1446?1452.

［13］Qureshi AI，Ezzeddine MA，Nasar A，et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563，704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States［J］.Am J Emerg Med，2007，25（1）：32?38.

［14］Godoy DA，Pinero GR，Koller P，et al.Steps to consider in the ap?proach and management of critically ill patient with spontaneous in?tracerebral hemorrhage［J］.World J Crit Care Med，2015，4（3）：213?229.

［15］Pilkington KB，Wagstaff MJ，Greenwood JE.Prevention of gastrointestinal bleeding due to stress ulceration：a review of current literature［J］.An?aesth Intensive Care，2012，40（2）：253?259.

［16］Madsen KR，Lorentzen K，Clausen N，et al.Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit［J］.Dan Med J，2014，61（3）：C4811.

（責(zé)任編輯：李 ?。?/p>

Logistic regression analysis of risk factors of cerebral hemorrhage complicated with acute upper gastrointestinal bleeding

KOU Jiguang1，TAN Shiyun1，XU Man2，YU Peicheng3，YANG Huan3
1.Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060；2.Department of Gastroenter?ology；3.Department of Neurology，Xiaogan Central Hospital，China

Objective To explore the risk factors of cerebral hemorrhage compliated with acute upper gastrointestinal bleeding（AUGIB），and provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.Methods Two hundred and ninety?one cases of cerebral hemorrhage patients in Xiaogan Central Hospital from May.2013 to Jul.2015 were analyzed retrospectively.According to whether there had AUGIB within 14 days of onset，they were divided into hemorrhage group and non?hemorrhage group.The risk factors of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB were discussed by means of follow?up observation and Logistic regression.Results The incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB was 24.40%，and incidence of the volume of cerebral hemorrhage≥30 ml was the highest，which accounted for 77.46%.Both the univariate and multivariate analysis showed that blood pressure≥180／100 mmHg，the volume of cerebral hemorrhage≥30 ml，lower GCS score，increased intracranial pressure，sepsis and cerebral hemorrhage sites were inde?pendent risk factors and closely related with cerebral hemorrhage complicated with AUGIB（P＜0.05）.Conclusion The incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB is high，it is the result of interactions of multiple factors in special for basal ganglia hemorrhage.Therefore，in clinic，active treatment of primary disease and early protection of gastrointestinal function are essential in order to reduce the incidence of cerebral hemorrhage complicated with AUGIB.

Cerebral hemorrhage；Acute upper gastrointestinal bleeding；Risk factors；Logistic regression analysis

R573.2

A

1006－5709（2016）12－1451－04

2016?04?27

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.044

寇繼光，碩士，研究方向：消化疾病影像診斷與治療。E?mail：kjg700917＠163.com

譚詩(shī)云，博士，主任醫(yī)師，研究方向：消化疾病影像診斷與治療。E?mail：tanshiyun＠m(xù)edmail.com.cn