李波　王展航　胡運(yùn)新　鐘水生　包澤巖　楊慧　潘夢(mèng)秋　匡祖穎　葉錦龍

以突發(fā)記憶力下降為首發(fā)癥狀的橋本腦病一例

李波王展航胡運(yùn)新鐘水生包澤巖楊慧潘夢(mèng)秋匡祖穎葉錦龍

510510 廣州，廣東省三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科

【摘要】橋本腦病又稱甲狀腺毒性腦病、自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，是與橋本甲狀腺炎相關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的自身免疫性疾病，易被誤診。該文報(bào)道1例28歲女性患者，其以突發(fā)記憶力下降為首發(fā)癥狀，伴有橋本甲狀腺炎及血液免疫學(xué)指標(biāo)異常，頭顱MRI顯示雙側(cè)海馬呈對(duì)稱性損害，動(dòng)脈自旋標(biāo)記MRI呈局部異常高灌注，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可見免疫活性細(xì)胞。予大劑量甲潑尼龍沖擊治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。2周后出院。出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍，隨訪2個(gè)月，患者有關(guān)生活細(xì)節(jié)的記憶力基本正常，但對(duì)數(shù)字的記憶及運(yùn)用能力較發(fā)病前降低，工作能力下降。

【關(guān)鍵詞】橋本腦?。籑RI；磁共振波譜；動(dòng)脈自旋標(biāo)記MRI；血管炎

Magnetic resonance spectroscopy；Arterial spin labeling-MRI； Vasculitis

橋本腦病是一種少見的、以甲狀腺自身抗體升高、持續(xù)性或波動(dòng)性神經(jīng)和精神功能異常為特征的疾病。臨床上將一大類由于免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的腦部疾病稱為自身免疫性腦炎，并將橋本腦病列為其中非腫瘤性特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎中的一種[1-4]。臨床上我們應(yīng)注意對(duì)這一類腦病的識(shí)別與診斷，對(duì)以邊緣系統(tǒng)癥狀起病的患者除考慮常見的自身免疫性腦炎外還需注意橋本腦病的可能。本文報(bào)道1例以突發(fā)記憶力下降為主要臨床特點(diǎn)、最后診斷為橋本腦病的患者，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，28歲，因突發(fā)記憶力下降3 d于2016年1月19日入我院?；颊?月16日早晨起床后無明顯誘因突發(fā)記憶力下降，表現(xiàn)為不記得去上班，被其主管在宿舍找到后與其交流并發(fā)現(xiàn)其不記得剛剛做過的事情、說過的話，不記得近期工作地點(diǎn)的變動(dòng)及周圍同事人員的變化，出門不知道回到自己的房間，而且對(duì)近2～3個(gè)月發(fā)生的事情記憶模糊，但對(duì)3個(gè)月前的事情記憶清晰。隨后患者與同事一起回單位上班，同事曾在其宿舍發(fā)現(xiàn)有嘔吐物，至單位后其再次嘔吐胃內(nèi)容物1次，并訴有頭痛、頭暈、耳鳴，同事遂將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為食物中毒。住院檢測(cè)患者膽堿酯酶未見異常，予維生素B6、能量等補(bǔ)液支持治療，3 d后其頭痛、頭暈減輕，但記憶力下降未見好轉(zhuǎn)，為明確診治于1月19日晚轉(zhuǎn)入我院。

二、體格檢查

入院時(shí)體溫36.5 ℃、脈搏76次/分、呼吸19次/分、血壓112/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。內(nèi)科體格檢查未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示近期記憶力明顯減低，遠(yuǎn)期記憶力正常，注意力、定向力減低，計(jì)算力、理解力正常，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分24分，提示存在認(rèn)知功能障礙，短時(shí)記憶力較差；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分20分，提示存在認(rèn)知功能損害，記憶力、定向力較差；阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知部分(ADAS-Cog)評(píng)分16.6分；嚴(yán)重?fù)p害量表(SIB)評(píng)分96分；神經(jīng)精神科問卷(NPI)提示無明顯精神問題。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)提示無焦慮；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)提示無抑郁。其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

三大常規(guī)均正常。肝功能示ALT 64.6 U/L(本院正常參考值0～41 U/L)、AST 50.1 U/L(0～37 U/L)；抗核抗體陽性1∶320均質(zhì)型(<1∶100)。甲狀腺功能T31.03 nmol/L(1.3～3.1 nmol/L)，F(xiàn)T32.47 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L)，T494.20 nmol/L(66～181 nmol/L)，F(xiàn)T416.42 pmol/L (12～22 pmol/L)，TSH 2.43 mIU/L(0.27～4.2 mIU/L)。甲狀腺抗體檢查示抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)>1 300 IU/mL(<60 IU/mL)，抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)72.6 IU/mL(<60 IU/mL)，抗甲狀腺微粒體抗體(TM-Ab)5.4 ng/mL(<3.0 ng/mL)，促甲狀腺素受體抗體(TR-Ab)<0.3 IU/L(<1.75 IU/L)。血自身免疫性腦炎抗體、抗可提取性核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體、皰疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體與巨細(xì)胞病毒抗體均陰性；RF、ESR、抗O均正常；甲胎蛋白、癌胚抗原、人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陰性；乳酸、銅藍(lán)蛋白均正常。

甲狀腺彩色多普勒超聲檢查(彩超)示甲狀腺形態(tài)、大小正常，包膜完整，內(nèi)部回聲分布欠均勻，雙側(cè)甲狀腺可探及較豐富血流信號(hào)；雙側(cè)頸動(dòng)脈周邊有增大淋巴結(jié)聲像。婦科彩超正常。普通腦電圖、蝶骨電極腦電圖檢查正常。顱腦MRI平掃+彌散加權(quán)成像(DWI)示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)小腦半球多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)呈高信號(hào)(圖1A、B)，DWI呈高信號(hào)(圖1E、F)，表觀彌散系數(shù)(ADC)呈低信號(hào)，右側(cè)基底節(jié)病變區(qū)ADC值為(0.546±0.032)×10-3mm2/S，左側(cè)基底節(jié)正常腦實(shí)質(zhì)ADC值為(0.712±0.029)×10-3mm2/S，右側(cè)較左側(cè)明顯降低，考慮需排除腦炎可能；磁共振波譜(MRS)示雙側(cè)海馬病變區(qū)N-乙酸門冬氨酸(NAA)峰不同程度下降，膽堿峰輕度升高；雙側(cè)均可見升高的乳酸峰，以右側(cè)明顯，同時(shí)右側(cè)可見脂質(zhì)峰，左側(cè)NAA與肌酸比值為0.92、右側(cè)為1.23，左側(cè)膽堿與肌酸比值為1.21、右側(cè)為1.24，提示存在神經(jīng)元損傷、缺氧壞死等改變；動(dòng)脈自旋標(biāo)記MRI(ASL-MRI)示雙側(cè)海馬區(qū)對(duì)稱性異常高灌注，雙側(cè)額頂葉區(qū)無明顯異常灌注(圖1I、J)。

腰椎穿刺壓力為120 mm H2O(1 mm H2O=0.009 8 kPa)；腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L，淋巴細(xì)胞79%，激活淋巴細(xì)胞2%，單核細(xì)胞9%，激活單核細(xì)胞10%，提示為異常腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)呈淋巴-單核細(xì)胞反應(yīng)型，以淋巴細(xì)胞為主；腦脊液蛋白0.32 g/L，葡萄糖、氯均正常；細(xì)菌、結(jié)核涂片正常；腦脊液皰疹病毒、風(fēng)疹病毒與巨細(xì)胞病毒抗體均陰性；腦脊液自身免疫性腦炎抗體均陰性。

四、治療及預(yù)后

入院2 d內(nèi)完善各項(xiàng)輔助檢查，暫未予患者特殊治療，入院第3日給予患者地塞米松10 mg/d靜脈滴注，共4 d，患者病情無加重，但記憶力無明顯好轉(zhuǎn)。入院第7日抗甲狀腺抗體結(jié)果報(bào)回后即予患者甲潑尼龍1 000 mg/d沖擊治療，3 d后改為500 mg/d 治療2 d，隨后再改為240 mg/d 治療2 d，治療1周后患者記憶力明顯好轉(zhuǎn)，綜合患者各項(xiàng)檢查結(jié)果及治療效果，明確診斷為橋本腦病、橋本甲狀腺炎。復(fù)查MMSE評(píng)分30分、MOCA評(píng)分23分、ADAS-Cog評(píng)分11.2分、SIB評(píng)分99分。復(fù)查頭顱MRI示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、雙側(cè)海馬、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)小腦半球多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，信號(hào)大致同前，病灶明顯縮小(圖1C、D)。復(fù)查頭顱DWI示原雙側(cè)海馬、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)小腦半球多發(fā)高信號(hào)影已改變?yōu)槠刃盘?hào)，彌散受限情況已消失(圖1G、H)。ASL-MRI示雙側(cè)海馬區(qū)無異常高灌注(圖1K、L)。將甲潑尼龍改為24 mg口服維持治療并囑患者出院。出院2周后復(fù)診MMSE評(píng)分29分、MOCA評(píng)分26分、ADAS-Cog評(píng)分5.6分、SIB評(píng)分92分。其姐妹陪同復(fù)診的同時(shí)也進(jìn)行了認(rèn)知量表評(píng)定作為參照，結(jié)果為MMSE評(píng)分29分、MOCA評(píng)分28分、ADAS-Cog評(píng)分4.8分、SIB評(píng)分96分。對(duì)照患者認(rèn)知量表評(píng)定結(jié)果顯示其認(rèn)知功能基本恢復(fù)正常。其后繼續(xù)口服甲潑尼龍24 mg/d，隨訪2個(gè)月，患者有關(guān)生活細(xì)節(jié)的記憶力基本正常，但對(duì)數(shù)字的記憶及運(yùn)用能力較發(fā)病前降低，工作能力下降。

圖1　該例橋本腦病患者顱腦影像學(xué)表現(xiàn)

A、B：治療前頭顱MRI-FLAIR示雙側(cè)海馬、顳葉內(nèi)側(cè)、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)小腦半球多發(fā)斑片狀高信號(hào)；C、D：治療7 d后頭顱MRI-FLAIR示雙側(cè)海馬、顳葉內(nèi)側(cè)右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)小腦半球多發(fā)病灶明顯縮??；E、F：治療前頭顱DWI示雙側(cè)海馬DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)；G、H：治療7 d后頭顱DWI示原雙側(cè)海馬DWI圖高信號(hào)、ADC低信號(hào)影現(xiàn)已轉(zhuǎn)為偏等信號(hào)影；I、J：治療前ASL-MRI示雙側(cè)海馬區(qū)對(duì)稱性異常高灌注；K、L：治療7 d后ASL-MRI示原雙側(cè)海馬區(qū)對(duì)稱性異常高灌注現(xiàn)象消失，轉(zhuǎn)為與鄰近腦組織相仿

討論

1966年Lord Brain 報(bào)道了1例49歲中年男性，既往有橋本甲狀腺炎病史，出現(xiàn)波動(dòng)性意識(shí)障礙、幻覺、認(rèn)知功能下降和卒中樣發(fā)作，檢查發(fā)現(xiàn)其甲狀腺功能(T3、T4)降低，抗甲狀腺抗體升高，經(jīng)激素和甲狀腺素治療后好轉(zhuǎn)，此后這種有自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺抗體陽性的對(duì)激素治療敏感的腦病，被稱為橋本腦病。其后國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)于此病的報(bào)道，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙和行為改變最為明顯，其他常見的表現(xiàn)有精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣、震顫、步態(tài)不穩(wěn)等。

橋本腦病的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，主要有以下觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)示該病是自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；另一種觀點(diǎn)為抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說[5-6]。另外，有學(xué)者認(rèn)為橋本腦病與脫髓鞘相關(guān)，血管床內(nèi)皮細(xì)胞完整性的破壞也是導(dǎo)致橋本腦病患者腦脊液蛋白水平、細(xì)胞數(shù)升高的原因[7]。橋本腦病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上依然采用Peschen等于1999年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括難以解釋的反復(fù)發(fā)作的肌陣攣、癲癇大發(fā)作、神經(jīng)心理精神異?；蚓衷钚陨窠?jīng)功能缺損，并且包括以下5項(xiàng)中的至少3項(xiàng)：①腦電圖異常；②甲狀腺自身抗體水平升高；③腦脊液蛋白水平升高或出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶；④激素治療有效；⑤不明原因的頭顱MRI異常。本例患者以突發(fā)記憶力下降為主要臨床特點(diǎn)，血TPO-Ab、TG-Ab、TM-Ab升高，頭顱MRI可見雙側(cè)海馬對(duì)稱性異常病灶并符合炎性改變特點(diǎn)，大劑量激素治療有效。結(jié)合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠確診橋本腦病?；颊叩募谞钕俟δ芗凹谞钕俨食瑱z查支持其合并橋本甲狀腺炎的診斷。

對(duì)于以海馬、顳葉內(nèi)側(cè)受損起病的青年女性橋本腦病患者，需與邊緣葉腦炎相鑒別。本例進(jìn)行了血及腦脊液自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)，均未見異常，行婦科彩超檢查亦未見異常，均不支持邊緣葉腦炎的診斷?；颊叩拿庖邔W(xué)檢查示抗核抗體陽性1∶320，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查示激活淋巴細(xì)胞2%、激活單核細(xì)胞10%，此兩者均屬免疫活性細(xì)胞，其比例的增高往往提示腦內(nèi)存在異常免疫反應(yīng)[2]。這些指標(biāo)的異常亦提示免疫相關(guān)性疾病的可能，故在診斷尚未明確之前及早進(jìn)行免疫干預(yù)治療對(duì)阻止疾病進(jìn)展、降低后遺癥發(fā)生率有重要的作用，本例即在應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者對(duì)5例橋本腦病患者進(jìn)行影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)3例有腦內(nèi)異常改變，均表現(xiàn)為深部白質(zhì)內(nèi)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，同時(shí)伴腦內(nèi)其他部位多發(fā)斑片狀病變，灰、白質(zhì)均受累，主要累及基底節(jié)核團(tuán)、海馬和扣帶回[7]。本例顱腦病變主要累及雙側(cè)海馬，但在右側(cè)基底節(jié)、右側(cè)小腦半球深部亦可見斑片狀異常信號(hào)，與上述報(bào)道的影像學(xué)特點(diǎn)相符，MRS結(jié)果也與國(guó)內(nèi)同類報(bào)道相似[4]。影像學(xué)為橋本腦病發(fā)病機(jī)制的研究提供了新的思路，患者顱腦MRS中乳酸峰、脂質(zhì)峰的出現(xiàn)提示患者體內(nèi)存在細(xì)胞缺血、缺氧壞死及無氧糖酵解，這種表現(xiàn)可能在橋本腦病診斷及發(fā)病機(jī)制的研究中具有一定的意義。另外，患者顱腦早期DWI呈高信號(hào)、ADC值降低，提示水分子彌散受限，推測(cè)早期ADC值降低與疾病初期免疫反應(yīng)所致缺血、缺氧而引發(fā)的細(xì)胞毒性水腫有關(guān)[3]。隨著治療后病情的恢復(fù)，患者顱腦DWI高信號(hào)逐漸減弱，ADC值恢復(fù)正常，提示細(xì)胞毒性水腫在橋本腦病發(fā)病過程中可能有重要的作用。

筆者檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)橋本腦病進(jìn)行ASL-MRI研究的報(bào)道。本例ASL-MRI示雙側(cè)海馬區(qū)對(duì)稱性異常高灌注，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。ASL-MRI高灌注的存在提示患者大腦局部血流量的增加，提示血管炎性機(jī)制參與發(fā)病過程。另外，患者的普通腦電圖、蝶骨電極腦電圖檢查均正常，這與既往學(xué)者報(bào)道的幾乎所有橋本腦病患者均伴有腦電圖異常改變的結(jié)論不同，考慮可能與本例患者病灶局限且位置較深有關(guān)。另外本例患者沒有彌漫性腦損害的特點(diǎn)也進(jìn)一步支持血管炎性機(jī)制可能是其橋本腦病的發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)。

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Hashimoto’s encephalopathy with a sudden memory loss as the initial symptom: a case report

LiBo,WangZhanhang,HuYunxin,ZhongShuisheng,BaoZeyan,YangHui,PanMengqiu,KuangZuying,YeJinlong.

TheSecondDepartmentofNeurology, 999BrainHospitalofGuangdong,Guangzhou510510,China

【Abstract】Hashimoto’s encephalopathy, also known as thyroid toxic encephalopathy and hormone responsive encephalopathy related to autoimmune thyroiditis, is a rare autoimmune disease associated with autoimmune thyroiditis and mainly characterized by dysfunction of nervous system.It is likely to make a misdiagnosis of Hashimoto’s encephalopathy. Here we reporte one 28-year-old female case of Hashimoto’s encephalopathy. She presented with sudden memory loss as initial symptoms, accompanied by Hashimoto’s thyroiditis and immune parameter abnormalities. Head MRI revealed bilateral hippocampal damage in symmetry. Arterial spin labeling perfusion MRI found topical high perfusion. Cytological analysis of the cerebrospinal fluid detected the signs of immune cells. She was treated with a large dose of pulse methylprednisolone therapy and the symptoms were significantly alleviated. She was discharged after 2-week treatment. During 2-month follow up, the patient was administered with oral intake of methylprednisolone tablet. She had normal memory capability for daily triviality, whereas she presented with declined memory for number, application capability and working ability.

【Key words】Hashimoto’s encephalopathy；Magnetic Resonance Imaging;

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.017

通訊作者，王展航，E-mail: kedafu2005@sina.com.cn

Corresponding author, Wang Zhanhang, E-mail:kedafu2005@sina.com.cn

(收稿日期：2016-03-11)(本文編輯：洪悅民)

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