徐振鋒，谷秋寒，呂文建

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右美托咪定與咪唑安定在椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果比較

徐振鋒，谷秋寒，呂文建

［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石術(shù)；椎管內(nèi)麻醉；右美托咪定；咪唑安定；鎮(zhèn)靜效果

［作者單位］464000河南信陽，解放軍154醫(yī)院麻醉科（徐振鋒，谷秋寒，呂文建）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石術(shù)（PCNL）在腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用范圍越來越廣泛，且具有高效、安全、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，而術(shù)中的麻醉效果又會對手術(shù)療效和安全性產(chǎn)生較大的影響。本文就右美托咪定和咪唑安定兩種不同的麻醉藥物在經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其鎮(zhèn)靜效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2011年1月—2013年12月行PCNL治療的腎結(jié)石患者80例。男45例，女35例；年齡20～65歲，平均38.5歲；體重45～86 kg。所有患者均為擇期手術(shù)，麻醉分級ASAⅠ～Ⅱ級，其中Ⅰ級39例，Ⅱ級41例，且所有患者中均排除嚴(yán)重心肝腎功能損害者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組（M組）和對照組（C組）各40例。觀察組選用右美托咪定輔助下行椎管內(nèi)麻醉；對照組選用咪唑安定輔助下行椎管內(nèi)麻醉。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量以及ASA分級等方面均無明顯差異，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2方法兩組患者術(shù)前30 min均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品，入室后開放靜脈通道，并常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）以及呼吸頻率（RR）等?；颊呷∮覀?cè)臥位在T11～12間隙行硬膜外置管，L3～4間隙0.75%布比卡因1.2 ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，取平臥位15～30 min等蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面固定在T12后，硬膜外導(dǎo)管注入0.75%鹽酸羅哌卡因3 ml，觀察5～10 min后無不良反應(yīng)再注入8 ml，等待麻醉鎮(zhèn)痛平面固定在T6后，觀察組使用靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪定，速率為1 μg/kg（15 min泵完）。對照組單次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg。開始手術(shù)，取截石位行患側(cè)輸尿管置管，換俯臥位下行經(jīng)皮腎穿刺，此時(shí)觀察組立即給予負(fù)荷劑量鹽酸右美托咪定靜脈泵注0.3 μg/ kg·h，泵注時(shí)間為持續(xù)至術(shù)畢前30 min停藥；對照組用相同的方法泵注咪唑安定150 μg/kg·h，泵注時(shí)間為持續(xù)至術(shù)畢前30 min停藥。記錄麻醉前（T0）、平面固定后（T1）、給藥5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）、45 min（T5）、60 min（T6）的Ramsay評分、血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）。當(dāng)血壓（MAP）下降超過25%或心率低于50 次/min時(shí)給予麻黃堿5 mg或阿托品0.5 mg。當(dāng)SPO2低于92%時(shí)，給予面罩通氣和喚醒處理。

1.3鎮(zhèn)靜效果判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Ramsay評分方法對兩組患者給藥前、術(shù)中和手術(shù)結(jié)束后的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評分，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組生命體征情況比較在各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)兩組患者相比較MAP、HR均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只有在T3、T4觀察點(diǎn)患者出現(xiàn)SPO2（%）下降（P＜0.05），嚴(yán)重時(shí)給予面罩通氣和喚醒處理。見表1。

2.2兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較兩組患者在T0時(shí)Ramsay得分無顯著性差異（P＞0.05），而T3和T6時(shí)M組鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于C組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐等，觀察組和對照組發(fā)生率分別為10.0%（4/40）、12.5%（5/40），兩組比較不良反應(yīng)的比較無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

根據(jù)以上兩個(gè)表可以看出兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于用藥前，用藥后C組低于M組；M組和C組MAP低于用藥前；C組中在T3、T4有部分患者出現(xiàn)SPO2低于93%，而觀察組沒有出現(xiàn)SPO2下降。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（n=40，±s）

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（n=40，±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6MAP（mmHg）M組　94.22±10.27　 93.12±10.25　 86.5±911.94＊　78.25±10.21＊　78.12±9.28＊　79.25±11.23＊　78.56±11.2＊C組　94.22±11.27　 92.12±9.25　 87.5±11.94#　80.25±10.20#　76.12±9.20#　78.25±11.13#　79.56±11.10#HR（次/min）M組　85.36±10.28　 82.26±9.26　 75.65±10.22＊　60.24±9.27＊　61.23±10.23＊　65.23±10.25＊　66.21±11.2＊C組　85.36±10.28　 82.26±9.26　 75.65±10.22#　72.24±9.27#　73.23±10.23#　72.23±11.25#　70.21±10.23#SPO2（%）M組　98.83±2.27　 97.63±3.56　 95.26±3.25＊　94.12±3.23＊　95.12±3.21＊　95.12±3.24＊　94.23±3.2＊C組　98.83±2.27　 97.63±3.46　 93.23±3.25#　92.12±3.24#　88.12±3.21#　89.12±3.23#　95.26±3.25#

表2　兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表2　兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05。

組別　T0　T3　T6M組　2.02±0.29　3.14±0.23＊#　4.16±0.37＊#C組　2.03±0.16　2.28±0.29＊#　3.04±0.28＊#

兩組均生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意，均能提供良好的鎮(zhèn)靜，減少術(shù)中知曉，輕度抑制血壓，均能滿足手術(shù)要求，使手術(shù)順利完成。右美托咪定抑制心率，可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)［1］。對呼吸沒有影響，不抑制呼吸；有研究表明，右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似［2］，因此不抑制呼吸。近年來，大量基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定可以減少由于氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減慢心率、降低血壓，并以劑量依賴的方式產(chǎn)生遺忘作用［3］。其對心血管系統(tǒng)的作用是通過增加中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)輸出，降低血壓和心率；在外周，快速輸注DXM可以激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體，收縮血管導(dǎo)致一過性高血壓。因此，α2腎上腺素受體的凈作用是顯著降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率［4，5］。而咪唑安定抑制呼吸。

右美托咪定效果好的原因可能是，右美托咪定（DeX），是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，它與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例約為1600∶1，與α2腎上腺素能受體結(jié)合的親和力是可樂定的7～8倍，且其內(nèi)在活性強(qiáng)于可樂定［6］。右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用可能是因?yàn)槠湟种浦袠屑澳I上腺素能受體所致，減少血中兒茶酚胺的釋放。從而產(chǎn)生明顯的中樞鎮(zhèn)靜作用和交感抑制作用，減輕了患者在肌束顫動(dòng)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定有“協(xié)助鎮(zhèn)靜”作用，可減少阿片類藥物用量，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)［7］；亦有研究表明，右美托咪定因其鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的作用，又不產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［8］，越來越多地應(yīng)用于門診手術(shù)，如纖維支氣管鏡檢查、神經(jīng)外科介入手術(shù)、心臟介入治療。同時(shí)有研究證實(shí)右美托咪定在治療的范圍內(nèi)不會誘發(fā)呼吸抑制，具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，且右美托咪定在產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜的過程中還會伴隨記憶力的減退，這對消除患者對手術(shù)操作的不良記憶具有重要意義［9］。

總之，與咪唑安定相比，右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉的PCNL術(shù)中可對患者產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且安全有效，患者易喚醒，無呼吸抑制；更利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

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［2015-12-14收稿，2016-01-12修回］

［本文編輯：王茜］

［中圖分類號］R614.2+4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.015