黃成張永生宋德寬

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家庭醫(yī)生責(zé)任制模式干預(yù)對社區(qū)精神病患者康復(fù)效果的影響*

黃成①張永生②宋德寬②

【摘要】目的：探討家庭醫(yī)生對社區(qū)精神病患者管理的實(shí)踐及對策。方法：選取2013年5月-2014年7月龍崗中心醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心收治的病程＞1年的社區(qū)精神病患者178例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組82例和對照組96例。對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)和藥物維持治療，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用家庭醫(yī)生責(zé)任制模式進(jìn)行康復(fù)治療，采用陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、加州大學(xué)圣地亞哥分校基于任務(wù)的生活能力測驗(yàn)（UPSA）、Zairt照顧者負(fù)擔(dān)量表中文版（ZBI）對兩組患者的精神癥狀改善情況、生活技能及主要照顧者負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行評價(jià)，另采取調(diào)查問卷方式評價(jià)患者對疾病相關(guān)知識的知曉情況。結(jié)果：出院1年后，干預(yù)組PANSS、UPSA、ZBI評分、對照組ZBI評分及兩組對疾病相關(guān)知識的知曉情況均優(yōu)于出院時(shí)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生責(zé)任制模式聯(lián)合常規(guī)藥物維持治療可有效改善社區(qū)精神病患者臨床癥狀，提高生活技能和對疾病的認(rèn)知，同時(shí)減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)精神??； 家庭醫(yī)生責(zé)任制模式； 康復(fù)效果； 家庭關(guān)系

①廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院嶂背社區(qū)健康服務(wù)中心廣東 深圳 518116

②廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院南聯(lián)社區(qū)健康服務(wù)中心

Medical Innovation of China，2016， 13（15）：134-137

First-author's address：Zhangbei Community Health Service Center of Longgang Center Hospital in Shenzhen City，Shenzhen 518116，China

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，且目前臨床短期住院治療和護(hù)理對精神病的效果有限，加之我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對緊缺，故精神病患者的治療已從傳統(tǒng)的住院治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)治療、康復(fù)及護(hù)理［1］。歐洲的薈萃分析表明，院后有效的疾病康復(fù)干預(yù)可使慢性心力衰竭患者的再住院率降低30%，使再住院及死亡聯(lián)合終點(diǎn)事件降低18%［2］。而美國等西方國家數(shù)十年的臨床實(shí)踐也表明，以家庭醫(yī)生為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，通過多學(xué)科協(xié)作對疾病進(jìn)行管理，可顯著降低患者的住院次數(shù)，提高生存質(zhì)量，大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量［3-4］。社區(qū)是精神病患者康復(fù)治療的重要場所，但目前我國社區(qū)疾病的研究多集中于高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，而對于精神疾病的研究多針對住院患者，故規(guī)范社區(qū)精神病的康復(fù)治療模式顯得尤為迫切。家庭醫(yī)生責(zé)任制是指以全科醫(yī)生為主要載體的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽約，為家庭成員提供連續(xù)、有效及安全的基本衛(wèi)生服務(wù)，在合理利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用及促進(jìn)全民健康狀況的改善等方面均具有重要的臨床意義［5-6］。本研究以社區(qū)精神病患者為研究對象，院后開展家庭醫(yī)生責(zé)任制進(jìn)行為期1年的互動(dòng)干預(yù)，旨在觀察精神病患者的康復(fù)效果及對家庭照顧者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2014年7月龍崗中心醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)中心收治的社區(qū)精神病患者186例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）病歷管理資料完整；（3）出院時(shí)處于病情緩解期，出院后均由家人照顧；（4）簡明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）評分＜30分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（3）器質(zhì)性精神障礙及酒精依賴者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共178例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組82例和對照組96例，干預(yù)組男51例，女31例；年齡23～74歲，平均（32.16±1.59）歲；病程2～13年，平均（8.09±3.03）年；受教育程度：小學(xué)及以下40例（48.78%），初中22例（26.83%），高中和中專20例（24.39%）；疾病類型：精神分裂癥26例（31.71%），抑郁癥39例（47.56%），癲癇17例（20.73%）。對照組男56例，女40例；年齡22～74歲，平均（31.86±1.66）歲；病程3～15年，平均（8.24±2.98）年；受教育程度：小學(xué)及以下49例（51.04%），初中28例（29.17%），高中和中專19例（19.79%）；疾病類型：精神分裂癥31例（32.29%），抑郁癥45例（46.88%），癲癇20例（20.83%）。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度及疾病類型等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者或其直系親屬均簽署知情同意書。

1.2出院后康復(fù)治療方法 對照組出院后給予常規(guī)出院指導(dǎo)和常規(guī)藥物維持治療，定期復(fù)診，并遵醫(yī)囑應(yīng)用精神病藥物；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生責(zé)任制模式進(jìn)行康復(fù)治療，具體方案如下：（1）建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由社區(qū)精神病家庭醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生、全科護(hù)理人員組成，組內(nèi)成員分工協(xié)作，進(jìn)行監(jiān)督和咨詢服務(wù)，由社區(qū)精神病家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)患者治療、用藥指導(dǎo)及疾病相關(guān)知識宣教，預(yù)防保健醫(yī)生負(fù)責(zé)作息、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的咨詢和指導(dǎo)，全科護(hù)理人員則負(fù)責(zé)情感表達(dá)、活動(dòng)安排、糾正患者不良生活習(xí)慣及指導(dǎo)家屬更好地照顧患者等；（2）采取日常門診復(fù)檢、電話、社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)健康咨詢室等多種隨訪方式進(jìn)行康復(fù)治療，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月至少進(jìn)行1次家庭上門干預(yù)，至少3次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、作息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、情感表達(dá)以及疾病相關(guān)知識宣教等；（3）開啟醫(yī)生與患者或其家屬的互動(dòng)平臺，例如微信、微博、社區(qū)服務(wù)中心固定電話等，加強(qiáng)醫(yī)生與患者及其家屬的交流，增加醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間的信任，通過有效溝通，交流相關(guān)信息，使醫(yī)護(hù)人員可針對性處理問題，利于患者康復(fù)。本研究為期1年。

1.3質(zhì)量控制 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有成員均接受系統(tǒng)化的社區(qū)精神病治療、護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，規(guī)范社區(qū)精神病患者的治療、護(hù)理流程，落實(shí)每項(xiàng)干預(yù)措施，并成立專門監(jiān)督小組，每月不定期采用現(xiàn)場考核、巡查及受試者電話回訪等方式跟蹤干預(yù)措施落實(shí)情況，評定家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)健康宣教、生活護(hù)理、家庭訪視及建立互動(dòng)平臺等護(hù)理措施的落實(shí)情況，對于護(hù)理依從性較差或因干預(yù)措施未能落實(shí)等原因?qū)е虏环媳狙芯考彝メt(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)護(hù)理工作開展要求的受試者予以剔除。

1.4觀察指標(biāo) 分別于出院時(shí)和出院1年后采用陽性與陰性癥狀量表（Positive And Negative SyndromeScale，PANSS）、加州大學(xué)圣地亞哥分?；谌蝿?wù)的生活能力測驗(yàn)（UCSD Performance-based Skills Assessment，UPSA）、Zairt照顧者負(fù)擔(dān)量表中文版（Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI）評定兩組的精神癥狀、生活技能及主要照顧者負(fù)擔(dān)水平。具體評價(jià)方法如下：（1）PANSS：由30個(gè)癥狀條目組成，分別為7個(gè)陽性癥狀、7個(gè)陰性癥狀、16個(gè)一般精神癥狀，采用1～7級評分，計(jì)算總分，并轉(zhuǎn)換為100分制，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重［8］；（2）UPSA：包括財(cái)務(wù)能力和溝通能力兩個(gè)維度，分別由10個(gè)條目和9個(gè)條目構(gòu)成，每答對1個(gè)條目，得1分，計(jì)算總分，并轉(zhuǎn)換為100分制，分值越高，患者生活技能越強(qiáng)［9］；（3）ZBI：包括照顧者的健康情況、精神狀況、經(jīng)濟(jì)、社會生活4個(gè)維度，共22個(gè)條目，采用1～4級評分，計(jì)算總分，并轉(zhuǎn)換為100分制，分值越高，照顧者負(fù)擔(dān)越重［10］；（4）采用由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的精神病恢復(fù)期患者疾病相關(guān)知識知曉度調(diào)查問卷評價(jià)患者的疾病相關(guān)知識知曉情況，包括病因知曉、危險(xiǎn)因素知曉、治療知曉及康復(fù)知曉四個(gè)方面，每個(gè)維度評分0～10分，計(jì)算總分，并轉(zhuǎn)換為100分制，評分越高，知曉程度越高。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者精神病癥狀和生活技能比較 出院1年后，干預(yù)組PANSS、UPSA、ZBI評分和對照組ZBI評分均優(yōu)于出院時(shí)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者疾病相關(guān)知識知曉情況比較 出院1年后，兩組對疾病相關(guān)知識的知曉情況均優(yōu)于出院時(shí)，且干預(yù)組評分高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者精神病癥狀和生活技能比較（±s）　分

表1　兩組患者精神病癥狀和生活技能比較（±s）　分

*與出院時(shí)比較，P＜0.05；△與對照組同期比較，P＜0.05

出院時(shí)　1年后　　出院時(shí)　1年后　　出院時(shí)　1年后干預(yù)組（n=82）　59.65±12.44　 50.86±14.42*△　37.62±5.23　 35.45±6.54*△　47.86±19.75　 29.18±15.19*△對照組（n=96）　59.71±12.56　 58.14±12.84　 37.88±6.40　29.87±3.49　 48.23±20.13　 42.65±17.54*組別　PANSS UPSA ZBI

表2　兩組患者疾病相關(guān)知識知曉情況比較（±s）　分

表2　兩組患者疾病相關(guān)知識知曉情況比較（±s）　分

*與出院時(shí)比較，P＜0.05；△與對照組同期比較，P＜0.05

出院時(shí)　1年后　　出院時(shí)　1年后　　出院時(shí)　1年后　　出院時(shí)　1年后干預(yù)組（n=82）　4.52±1.09　 6.63±1.14*△　5.07±1.21　 6.92±0.86*△　5.20±1.00　 6.28±1.24*△　4.09±1.35　 7.02±0.86*△對照組（n=96）　4.55±1.08　 5.38±1.20*　5.01±1.24　 5.86±1.03*　5.23±0.96　 5.93±1.18*　4.12±1.28　 4.98±1.32*組別　　病因知曉　危險(xiǎn)因素知曉　治療知曉　康復(fù)知曉

3　討論

近年來，我國精神病患病人數(shù)有增加趨勢，精神病患者肇事肇禍發(fā)生率亦相應(yīng)升高，已成為重大公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會問題，故社區(qū)精神病的社區(qū)治療、康復(fù)、預(yù)防已成為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要責(zé)任［11-14］。因此，探索一種適合社區(qū)精神病患者的康復(fù)治療模式已成為促進(jìn)精神病患者康復(fù)、降低肇事肇禍率及恢復(fù)社會功能的關(guān)鍵，并成為醫(yī)療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。家庭醫(yī)生責(zé)任制是一種以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、連續(xù)健康管理為目標(biāo)，通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽署契約后，為其提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康指導(dǎo)的新型醫(yī)學(xué)運(yùn)作模式［15-16］。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已將探索發(fā)展符合我國國情的家庭醫(yī)生制度列為其重點(diǎn)內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，出院1年后，干預(yù)組PANSS、UPSA、ZBI評分、對照組ZBI評分及兩組對疾病相關(guān)知識的知曉情況均優(yōu)于出院時(shí)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過對干預(yù)組開展家庭醫(yī)生責(zé)任制進(jìn)行為期1年的互動(dòng)干預(yù)，由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)負(fù)責(zé)患者的治療，確保精神病患者院后治療的專業(yè)性和連續(xù)性，利于病情和抗精神病藥物應(yīng)用情況的觀察，根據(jù)病情的改善情況適當(dāng)調(diào)整治療方案，指導(dǎo)患者正確用藥，從而提高治療效果；此外，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)精神病患者積極參與各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，糾正不良生活習(xí)慣，同時(shí)通過與患者建立平等友好的相處模式，充分調(diào)動(dòng)患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性、熱情性，增強(qiáng)患者用腦、用手能力，進(jìn)而提高患者生活技能，促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。而對照組院后缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的康復(fù)治療，治療和康復(fù)訓(xùn)練依從性較低，部分患者不遵醫(yī)囑用藥，對康復(fù)訓(xùn)練缺乏積極性，導(dǎo)致病情反復(fù)甚至惡化，精神癥狀和社會技能的改善均不佳。對家庭其他成員而言，精神病是一項(xiàng)重大的應(yīng)激性生活事件，可產(chǎn)生不同程度的生理、心理及社會負(fù)擔(dān)，尤其是主要照顧者，嚴(yán)重影響其整體心理健康狀況［17-18］。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組比較，患者主要照顧者ZBI評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見干預(yù)組主要照顧者負(fù)擔(dān)水平較對照組輕，可能與干預(yù)組精神癥狀和生活技能改善較優(yōu)有關(guān)。社區(qū)精神疾病患者的康復(fù)除與院后治療、預(yù)防保健、康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)外，還與患者自我管理能力密切相關(guān)，而疾病知曉程度是培養(yǎng)患者良好自我管理能力的先決條件，有利于患者形成正確的行為模式、及時(shí)識別早期復(fù)發(fā)征兆，并采取有效的干預(yù)措施［19］；同時(shí)精神病患者一旦掌握自身疾病的康復(fù)知識，積極運(yùn)用康復(fù)技巧延緩或減輕持續(xù)存在的精神癥狀，最終達(dá)到管理自身疾病的目的，促進(jìn)康復(fù)［20］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病因知曉、危險(xiǎn)因素知曉、治療知曉及康復(fù)知曉程度均優(yōu)于對照組，表明對干預(yù)組開展家庭醫(yī)生責(zé)任制進(jìn)行管理，開啟互動(dòng)平臺，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)可及時(shí)對患者及其家屬的咨詢進(jìn)行解答，并提供針對性的指導(dǎo)，可有效提高患者對疾病的認(rèn)知，利于培養(yǎng)良好的疾病自我管理能力，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，家庭醫(yī)生責(zé)任制模式可為社區(qū)精神病患者提供融治療、預(yù)防保健、康復(fù)訓(xùn)練、健康宣教為一體的全程服務(wù)，可顯著改善社區(qū)精神病患者臨床癥狀，提高生活技能和對疾病的認(rèn)知，同時(shí)減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，有利于促進(jìn)家庭關(guān)系的改善。此外，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員配置仍待進(jìn)一步研究，以更好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能。

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Effect of Family Doctor Responsibility System Model on Rehabilitation of Community Mental Patients

HUANG Cheng，ZHANG Yong-sheng，SONG De-kuan

【Key words】Community mental illness； Family doctor responsibility system model； Rehabilitation effect； Family relations

【Abstract】Objective：To discuss the family doctor practice and countermeasures in the management of community patients with mental disease.Method：From May 2013 to July 2014，178 cases of community mental disease in the community health service center of Longgang Central Hospital were selected as the research objects，they were divided into the intervention group of 82 cases and the control group of 96 cases according to the random number table.The control group was given routine discharge guidance and drug maintenance treatment，the intervention group combined with family doctors responsibility system for rehabilitation on basis of the control group，the mental symptoms improvement，life skills，primary caregiver burden in two groups were evaluated by positive and negative syndrome scale （PANSS），task based life skills test of University of California at San Diego （UPSA）and Zairt caregiver burden scale Chinese version （ZBI），another questionnaire was used to evaluate the awareness of the disease related knowledge.Result：One years after discharge，the intervention group PANSS，UPSA，ZBI score，ZBI score of the control group and two groups of disease related knowledge were better than discharge，the intervention group was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Family doctor responsibility system model combined with conventional drugs maintenancetherapy can significantly improve the clinical symptoms of patients with community mental，life skills and awareness degree of disease knowledge，and reduce the burden on caregivers.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.041

*基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（A2014671）；深圳市龍崗區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（LG20140515154045）

通信作者：黃成

收稿日期：（2016-01-05） （本文編輯：李穎）